Lampiran 1.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn A
Tempat/Tgl Lahir : 20 Januari 1994
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Status Perkawinan : belum kawin
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : wirasuasta
Lama Bekerja : 12 jam
Alamat : Tiakar payobasung
Tanggal Masuk : 23 Desember 2020
Sumber Informasi : Keluarga

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi ( orang-tua/Wali, lain-lain )

Nama : lendrita
Pendidikan : S1
Pekerjaan : guru
Alamat : tiakar payobasung

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alas an Kunjungan/Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD Dr. Adnan WD Payakumbuh
pada tanggal 18 desember 2020 dengan keluhan hidungberdarah,telingaberdarah,
pasiensempat pingsan saat kecelakaan, bengkak di belakang kepala bagian kanan, lecet di
batang hidung

2. Keluhan Yang Dirasakan saat ini : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23
desember 2020, pasien mengatakan sudah hari ke 5 dirawat di ruang teratai, pasien
mengatakan nyeri pada bagian kepala belakang. nyeri seperti ditusuk-tusuk. Skala nyeri 4,
pasien mengatakan tidak ada mandi selama dirawat di RS, rambut pasien tampak kotor
ditandai dengan adanya ketombe, mulut dan gigi pasien kotordi tandai dengan mulut
berbaudan telinga pasientampak kotor ditandai dengan adanya serumen, pasien mengatakan
badan terasa lemas, pasien mengatakan BB sebelum sakit 57 kg dan Lingkar lengan atas 2,35
cm, pasienmengatakan nafsu makan menurun dan menghabiskan porsi makan sebanyak ½saja,
pasien mengatakan tidur tidak nyenyak,mata pasien tampak cekung,Tidur siang selama 3-5
jam, sedangkan malam hari hanya 2-4 jam karena nyeri pada kepala bagian belakang tersebut
sering dirasakan pada malam hari

3. Factor Pencetus : Tidak ada

4. Lama Keluhan : Tidak ada
5. Timbulnya Keluhan :[ ] Bertahap
 [ V ] Mendadak
6. Faktor Yang Memperberat : luka

7. Diagnosa Medik
a. Cidera Kepala Ringan Tanggal : 23 desember

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami : Cidera Kepla Ringan
a. Kanak-kanak : (-)
b. Kecelakaan : (-)
c. Pernah Diarawat : Ya
Penyakit : Asam lambung
Waktu : 5 bulan lalu
Operasi : (-)
2. Alergi : Pasien mengatakan tidak ada elergi obat maupun elergi makanan
Tipe Reaksi Tindakan
3. Kebiasaan : Merokok/Kopi/Obat/Alkohol/lain-lain (Merokok)
4. Obat-obatan : pasien tidak mengetahui jenis obat yang di konsumsinya

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Penyakit Keluarga : luarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien, baik itu penyakit kronik seperti jantung, ginjal, DM,
stroke dan lain-lain.
2. Genogram :

V. DATA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO AKTIVITAS DIRUMAH DI RUMAH SAKIT

1 POLA NUTRISI  Frekuensi makan : habis  Frekuensi makan : 1/3
 DAN CAIRAN  Intake cairan : 8 gelas sehari
 Diet : tidak ada
 Makanan dan minuman yang disukai
: lauk pauk dan sayuran
 Makanan dan minuman yang tidak
disukai : tidak ada
 Makanan pantangan
 Napsu makan : tidak ada
 Perubahan BB 3 Bln terakhir
 Keluhan yang dirasakan/kelainan
2 POLA ELIMINASI a. BAB c. BAB
 Frekuensi : 1x sehari
 Penggunaan pencahar : tidak
 Waktu : pagi
 Warna : kuning
 Konsistensi : lembab
b. BAK
 Frekuensi : 6- 7x sehari d. BAK
 Warna : kuning
 Bau : pesing
 Intake cairan : 5 gelas sehari
 Diet : ML
 Makanan dan minuman yang disukai :
lauk
 Makanan dan minuman yang tidak
disukai :nasi
 Makanan pantangan
 Napsu makan : tidak ada
 Perubahan BB 3 Bln terakhir
 Keluhan yang dirasakan/kelainan
 Frekuensi : 1 x sehari
 Penggunaan pencahar : tidak
 Waktu : siang
 Warna : coklat
 Konsistensi : lembab
 Penggunaan laxan : tidak ada
 Frekuensi : 4-5 kali sehari
 Warna coklat
 Bau L: pesing

3 POLA TIDUR  Waktu tidur ( jam ) : siang malam
DAN ISTIRAHAT  Lama/hari : 8 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :
mendengarka musik
 Kesulitan dalam hal tidur
[ ] Menjelang tidur
[ V ] Sering/mudah terbangun
[ ] Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
 Waktu tidur ( jam ): tidak menentu
 Lama/hari : 5 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam hal tidur
[V] Menjelang tidur
[ ] Sering/mudah terbangun
[ V ] Merasa tidak puas setelah
bangun tidur

 Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kegiatan Dalam Pekerjaan : pasien bekerja tampa mengenal lelah, ketika sudah
kecapean tetap saja bekerja tampa memikirkan kondisi tubuh
b. Olah Raga :
Jenis : (-)
Frekuensi : (-)
c. Kegiatan Diwaktu Luang :Berkumpul dengan keluarga menonton tv
d. Kesulitan/Keluhan Dalam Hal
[ V ] Pergerakan Tubuh
[ V ] Mandi
[ V ] Mengenakan Pakaian
[ ] Bersolek
[ ] Berhajat
[V ] Sesak Napas Setelah Mengadakan Aktifitas
[ ] Mudah Lelah
 Pola Bekerja
a. Jenis Pekerjaan : Berdagang Lamanya
 Jumlah Jam Kerja : 12 jam
b. Jadwal Kerja : 08.00 sampai 18.00

VI. DATA LINGKUNGAN

Kebersihan : Bersih
Bahaya : Resiko penyakit lain
Polusi : pasien tinggal didaerah yang berdekatan dengan pasar sehingga
menghirup udara yg kurang bersih yang berasal dari pasar

VII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir Dan Persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
[ -] Kaca mata
[ -] Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
[ V] Sering pusing
[ V] Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ -] Menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
[ -] Membaca/menulis
2. Persepsi Diri
o Hal yang dipikirkan saat ini :
keluarga klien berharap klien segera sadar
dan kembali seperti sedia kalanya
berkumpul dengan keluarga

 Harapan setelah menjalani perawatan : keluarga klien berharap pasien kembali sembuh
seperti biasanya Data psikologisa.Perilaku non verbalTingkat kesadaran :
sedangKeadaan umum : compos mentisEkspresi wajah :
meringisb.Perilaku verbal Cara menjawab : pasien menjawab kurang jelas saat
ditanyaCara memberi informasi : pasienmemberikan informasi kurang


Perubahan yang dirasa setelah sakit : (-)

Kesan terhadap perawat :Pelayanan yang baik
3. Suasana Hati :Baik
Rentang Perhatian : (-)
4. Hubungan/Komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama : Indonesia dan minang
Bahasa daerah : Minang
[ V ] Jelas
[ V] Relevan
[ V] Mampu mengeprsikan
 [ ] Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ V] Sendiri
[ V] Bersama orang lain, Sebutkan : Ibu dan adik
c. Kehidupan keluarga
 Adat istiadat yang dianut : minangkabau
 Pembuatan Keputusan dalam keluarga :kepala keluarga (suami)
 Pola komunikasi : terbuka
 Keuangan : kebutuhan sehari hari terpenuhi
d. Kesulitan dalam keluarga
[ ] Hubungan orang tua
[ ] Hubungan sanak keluarga
[ ] Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] Fertilitas [ ] Menstruasi
[ ] Libido [ ] Kehamilan
[ ] Ereksi [ ] Alat kontrasepsi

Pemahaman terhadap fungsi seksual :pasien memahaminya

6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] Sendiri
[ V] Dbantu orang lain, Sebutkan : istri dan anak
b. Yang disukai tentang diri sendiri : pekerja keras
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : kebiasaan yg kurang berhati hati
d. Yang dilakukan jika stress
[ V ] Pemecahan masalah
[ ] Makan
[ ] Tidur
[ ] Makan obat
[ ] Cari pertolongan
[ ] Lain-lain ( Misal ; Marah, diam, dll ), Sebutkan : Marah
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman : memberi pelayanan yang sesuai prosedur
7. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : allah SWT
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :
[ V] Ya [ ] Tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan ( Macam dan frekuensi ), Sebutkan :
Penggajian
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit, Sebutkan :
Sholat 5 waktu

VIII. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Fisik Umum
a. Tingkat Kesadaran : 4
b. Keadaan umum : compos mentis
c. Tanda-tanda vital : 130/80 mmHg
d. BB/TB dan LILA : 57kg 170 cm

Pemeriksaan Head to toe

 Kepala
Bentuk :inpeksi : rambut pasientampak berwarna hitam, rambut pasientampak
kotorditandai dengan adanya ketombePalpasi : terdapat benjolan di belakang kepala sebelah
kanan
Keluhan yang berhubungan : goresan
Pusing / sakit kepala : iya

 Mata
Ukuran pupil : baik
Reaksi terhadap cahaya : mengecil
Visus : bewarna
Isolor : isokor
Palpebra : lapang pandang
Conjunctiva : anemis
Sclera :
Fungsi Penglihatan : baik
Pemeriksaan mata terkahir : 2 bulan lalu
Operasi : baik
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Kelainan yang ditemui : tidak ada

 Hidung
Reaksi alergi : mengembang
Sinus : baiik
Septum : ada
Perdarahan : tidak ada
Keluhan : terdapat luka pada batang hidung

 Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi : ggi tampak kotor
Kesulitan/gangguan bersuara : tidak
Kesulitan menelan : tidak
Keluhan : tidak ada
 Leher
Kelenjar getah bening , Tyroid : tidak ada berfungsi dgn baik
Kelainan : tidak ada

 Dada / Penapasan
Inspeksi
- Bentuk dada : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada normal, frekuensi
nafas22x/i, irama pernafasan teratur, tidak ada penonjolan tulang dan lesi, tidak
ada terdapat sianosis, tidak ada penarikan dinding dada ( retraksi ), tidak ada bekas
luka lecet, tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan seperti otot perut.
P : ada nyeri tekan
- P : terdengar bunyi sonor di kedua lapang paru
- A : terdengar bunyi nafas vesikuler , tidak ada suara tambahan
 Kardiovaskuler
Inspeksi
I : dada simetris kiri dan kanan, iktus kordis tidak tampak, tidak ada bekas luka, tidak
terdapat sianosis
P : tidak ada pembengkakan/ benjolan
40P : bunyi jantung redup pada batas jantungBatas jantung kanan atas : ICS II Linea Para
Sternalis DextraBatas jantung kanan bawah : ICS IV Line Sternalis DextraBatas jantung kiri
atas : ICS II Linea Para Sternalis DextraBatas jantung kiri bawah : ICS IV Medio
Clavicularis Sinistra
A : bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi tambahan
Palpasi

 Abdomen
Inspeksi
- Kelainan yang ditemui : tidak ada
- Kondisi luka operasi : tidak ada
- Drain pasca bedah : tidak
- I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, tidak ada terdapat
lesi
- A: bising usus 12x/idi kuadran ke 3 kanan bawah abdomen
- P : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan abdomen
- P : terdengar bunyi timpani pada lapang abdomen

 Genitourinaria
Penggunaan catheter : Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi
pada punggung, dan juga tidak ada dekubitus pada punggung
Kelainan yang ditemui : tidak ada

 Ekstremitas
Edema :tidak ada
Bagian atas : Tangan sebelah kiri dan kanan masih bisa bergerak normal, terpasang
infus sebelah kiri Nacl 0,920 tetes. keadaan selang infus bersihBagian bawah : tidak terdapat
luka lecet, tidak ada massa
41Kekuatan otot 5
Nyeri /Keterbatasan gerak : tidak
Rentang gerak sendi : baik
Kekakuan : tidak ada
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Kelainan yang ditemukan : tidak ada

 Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : baik
Integritas : baik
Temperatur : baik
Kelembaban : bagus
Kelainan yang ditemukan : tidak ada
  Neurologis
GCS : E4 V5 M6 = 15
Disorientasi:
Tingkah laku :
Pemeriksaan N. Kranial :
Pemeriksaan N. Sensorik :
Pemeriksaan N. Motorik :

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Data Laboratorium :

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain :

PARAMETER NILAI RUJUKAN
HGB 14.6 P 13.0-16.0 W 12.0-14,0
RBC 49.6 P 4.5-5.5 W 4.0-5.0
RHC 42.9 P 40.0 -48.0 W 37.0-43.0
WBC 11.21 5,0-10.0
EO% 7.3 1-3
BASO% 0.4 0-1
NEUT% 32.3 50-70
MONO% 8.5 20-40
LYMPH% 51.1 2-8

X. PENGOBATAN
 DATA FOKUS

Nama Klien : Tn A
Tempat praktek : Teratai

Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang
2. Pasienmengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4
3. Pasienmengatakan tidur tidaknyenyak
4. Pasien mengatakan tidak ada mandi selama dirawat di RS
5. pasien mengatakan BB sebelum sakit 57 kg
6. Pasien mengatakan badan terasa lemas
7. Pasien mengatakan nafsu makan menurun
8. Pasien mengatakan menghabiskan porsi makan sebanyak½ saja

Data Obyektif :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak menghabiskan ½ porsi makan
3. Pasien tampak lemas
4. Mata pasien tampak cekung
5. Rambut pasieen tampak kotor di tandai dengan ketombe
6. Gigi dan mulut pasien tampak kotor di tandai mulut berbau
7. Telinga pasien tampak kotor di tandai dengan adanya serumen
8. Skala nyeri 4
TTV : 130/80mmHg
S : 36c
P : 22x/i
N : 80x/i
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Nyeri akut Agen pencedera fisik
1 Hari/tgl :
Jam :

 Data Subyektif :

- Pasien mengatakan nyeri pada kepala

bagian belakang
- Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk

 Data Obyektif :
- Pasien tampak meringis
- -Skala nyeri 4
- TD : 120/70 mmHg

2 Defisit perawan diri Kelemahan

Data Subjektif :
3. - Pasien mengatakan
belum ada mandi selama
dirawat di RS

Data Objektif :
- Rambut pasientampak
kotorditandai dengan
adanya ketombe
- -Gigi dan mulut pasien
tampak kotorditandai
dengan mulut berbau-
Telinga pasien tampak
kotorditandai dengan
adanya serumen

3 Resiko deficit nutrisi Peningkatan kebutuhan

Data Subjektif : mobilisasi
- Pasien mengatakan
lemas
- Pasien mengatakan
nafsu makan menurun

Data Objektif :
 - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak
menghabiskan makanan
½ saja

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis

2. Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan di buktikan dengan tidak mampu mandi/
mengenakan pakaian/ke toilet / berhias secara mandiri
3. Resiko defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme
 Lampiran 2.

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn A Nama Mahasiswa : Sri Winarta

Ruang : Teratai NIM : 1814201220
No. MR :34356787

DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
Nyeri akut b.d Setelah Observasi :
pencedera fisiki d.d dilakukan •Identifikasi skala nyeri
tampak meringis intervensi •Identifikasi respon nyeri non verbal
keperawatan •Identifikasi faktor yang memperberat dan
selama 1x24 memperingan nyeri
jam, maka Teraupetik :
nyeri akut •Berikan teknik nonfarmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri
dengan •Fasilitasi istirahat dan tidur
Kriteria Edukasi :
hasil:1.Keluhan •Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri menurun nyeri
2.Meringis Kolaborasi :
menurun •Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
3.Gelisah
menurun
4.Kesulitan
tidur menurun

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Observasi :

b.d kelemahan d.d intervensi keperawatan •Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
tidakmampu selama 1x24 jam maka diri sesuai usia
mandi/mengenakan defisit perawatan diri •Monitor tingkat kemandirian Teraupetik
pakaian ke toilet/ membaik dengan :•Sediakan lingkungan yang teraupetik
berhias secara mandiri kriteria hasil : •Damping dalam melakukan perawatan diri
1.Kemampuan mandi sampai mandiri
meningkat Edukasi :
2.Kemampuan •Anjurkan melakukan perawatan diri secara
mengenakan pakaian konsisten sesuai kemampuan
meningkat
3.Kemampuan makan
meningkat
4.Kemampuan toilet
(BAB/BAK)
meningkat
 Resiko defisit nutrisi
b.d peningkatan Setelah dilakukan Observasi :
kebutuhan intervensiKeperawatan •monitor asupan dan keluarnya makanan dan
metabolisme selama 1x24 jam maka cairan serta kebutuhan kalori
resiko defisit nutrisi Teraupetik:
membaik dengan •Timbang berat badan secara rutin
kriteria hasil: •Diskusikan perilaku makan dan jumlah
1.porsi makanan yang aktivitas fisik
dihabiskan meningkat Edukasi :
2.perasaan cepat •Ajarkan pengaturan diet yang tepat
kenyang menurun •Ajarkan keterampilan koping untuk
3.berat badan membaik penyelesaian masalah perilaku makan
4.nafsu makan
membaik
Lampiran 3.

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
(catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien : Tn A
Diagnosis medis : Cidera kepala
Ruang Rawat : Teratai

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF

1 2 3 4 5
24 des 2020 Nyeri akut b.d Obseravsi: 10.00 S:
pencedera fisiki •Mengidentifikasi skala •Pasien mengatakan nyeri
d.d tampak nyeri pada kepala bagian
meringis •Mengidentifikasi respon belakang sebelah
nyeri non verbal kanansedikit berkurang
•Mengidentifikasi faktor •Pasien mengatakan nyeri
yang memperberat dan seperti ditusuk-tusuk
memperingan nyeri O:
Teraupetik: 11.00 •Pasien tampak
•Memberikan teknik meringiskarena
nonfarmakologis untuk nyeri.Skala nyeri 4
mengurangi rasa A : Masalah belum
nyeriyaitu dengan cara teratasi
teknik tarik nafas dalam P : Intervensi dilanjutkan
•Memfasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi: 13.00
•Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
•Menjelaskan strategi
 meredakan nyeri
Kolaborasi:
•Mengkolaborasi
pemberian analgetik jika
perlu

25 des 2020 Defisit perawatan Observasi: 14.00 S:

diri b.d kelemahan •Mengidentifikasi •Pasien mengatakansudah
d.d tidakmampu kebiasaan aktivitas mandi tetapi masih di
mandi/mengenakan perawatan diri sesuai bantu
pakaian ke toilet/ usia O :•Rambut pasientampak
berhias secara •Memonitor tingkat bersih
mandiri kemandirian 15.00 A:
Teraupetik: masalah teratasi sebagian
•Menyediakan P : intervensi dilanjutkan
lingkungan yang
teraupetik
Mendampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
Edukasi: 17.00
•Menganjurkan
melakukan perawatan
diri secara konsisten
sesuai kemampuan

26 des 2020 Resiko defisit Observasi: 09.00

•memonitor asupan dan
nutrisi b.d S:
keluarnya makanan dan
peningkatan cairan serta kebutuhan •Klien mengatakan lemas
kebutuhan kalori •Klien mengatakan nafsu
metabolisme Teraupetik: 09.30 makan menurun
•menimbang berat badan O:
secara rutin •pasien tampak lemas
•mendiskusikan perilaku •Pasien tampak
makan dan jumlah Menghabiskan makan
aktivitas fisik ½porsi saja
Edukasi: 10.30 A: masalah belum teratasi
•mengajarkan pengaturan P: intervensi dilanjutkan
diet yang tepat
•mengajarkan
keterampilan koping
untuk penyelesaian
masalah perilaku makan
Kolaborasi: 12.00
•mengkolaborasi dengan
ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan