LAPORAN PENDAHULUAN

MANAJEMEN NYERI & PERAWATAN LUKA

DISUSUN OLEH

Putri Indriani

1814201247

Dosen pembimbing :
 Ns. IDA SURYATI, M.Kep

PRODI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

TAHUN AJARAN 2020-2021

A. Pengertian
 Nyeri menurut The International Association for the Study of Pain (IASP 2010) adalah suatu
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan, yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan secara aktual atau potensial.Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi,
dan perilaku. Stimuluspenghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut syaraf perifer.
Serabut nyerimemasuki medula spinalis dengan menjalani salah satu dari beberapa rute
syaraf.Terdapat pesan nyeri berinteraksi dengan sel-sel syaraf inhibitor, mencegah stimulasinyeri,
sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisikan tanpa hambatan ke korteksserebral. Sekali
stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak akanmenginterpretasikan kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman danpengetahuan yang lalu serta kebudayaan dalam
mempersepsikan nyeri (Potter & Perry,2006).
Pengertian Manajemen nyeri adalah cara meringankan nyeri atau menguranginyeri sampai
tingkat kenyamanan yang dapat diterima. Tujuan dilakukannyamanajemen nyeri adalah untuk
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan dan memberikanrasa nyaman. Sebelum melakukan
intervensi manajemen nyeri, perlu dilakukanpengkajian nyeri. Pengkajian. (AMA, 2013).

B. Anatomi dan Fisiologi

Nyeri dapat berasal dari dalam ataupun luar sistem saraf. Nyeri yang berasal dariluar sistem saraf
dinamakan nyeri nosiseptif. Sedangkan nyeri yang berasal dari dalamdinamakan nyeri neurogenik
atau neuropatik. Nyeri dapat dirasakan ketika stimulus yangberbahaya mencapai serabut-serabut
saraf nyeri. Mekanisme proses terjadinya nyeriterdiri dari empat proses yaitu transduksi,
transmisi, modulasi dan persepsi. Transduksinyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu
sehingga menimbulkan aktifitas listrikdi reseptor nyeri. Transmisi nyeri melibatkan proses
penyaluran impuls nyeri dari tempattransduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di
medulla spinalis dan jaringanneuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak.
Modulasi nyerimelibatkan aktifitas saraf melalui jalur-jaur saraf desenden dari otak yang
dapatmemengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-
faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri aferen
primer. Persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun jugadihasilkan
oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf. (Price and Wilson, 2006)Nosiseptor merupakan reseptor
nyeri, yang ada di akhiran saraf bebas pada setiapjaringan tubuh kecuali otak. Stimulus suhu,
mekanik, ataupun kimia dapat mengaktivasinosiseptor. Jaringan yang rusak akan mengeluarkan
zat-zat kimia seperti prostaglandin,kinin, dan potassium yang menstimulasi nosiseptor
(Derrickson, 2012).
C. Etiologi
Menurut Lynda Juall (2007) etiologi nyeri dapat di sebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :
1) Intensitas teoriTimbulnya nyeri disebabkan oleh stimulus yang bertubi-tubi darireseptor
2) Pattern TeoriPersepsi nyeri akibat intensitas stimulasi (waktu dan jumlah
rangsangan yang terlibat)Proses Terjadinya nyeri yaitu, respon nyeri timbul apabila suatu
stimulus nyeri mengaktifkan reseptor nyeri. Informasi dari reseptor nyeri mencapai sistem
saraf sentral melalui serabut desenden. Bila informasi telah sampai di hipotalamus, maka
seseorang akan merasakan adanya suatu sensori serta mempelajari tentang lokasi dan
kekuatan stimulus. Bila informasi telah sampai di korteks serebri maka seseorang menjadi
lebih terlibat dengan sensori nyeri mencoba menginterprestasikan arti nyeri dan mencarijalan
untuk menghindari sensori nyeri lebih lanjut

D. Klasifikasi
1. Berdasarkan sumbernya
a) Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan subkutan. Biasanya
bersifat burning (seperti terbakar). Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting
b) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah,
tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneus. Contoh: Sprain sendi
c) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium
dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, ischemia, regangan jaringan.
 2. Berdasarkan Penyebabnya
a) Fisik Bisa terjadi karena stimulus. Contoh: fraktur femur
b) Psycogenik Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi, bersumber dari
emosi/ psikis dan biasanya tidak disadari. Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba
merasa nyeri pada dadanya.
3. Berdasarkan lama/ durasi
a) Nyeri akut
yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atauintervensi bedah dan memiliki
awitan yang cepat, dengan intensitasbervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini
adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akandatang.
Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensimedis, setelah keadaan pulih
pada area yang rusak
b) Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetapsepanjang suatu periode
tertentu, berlangsung lama, intensitasbervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6
bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatankanker
tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini dapatberlangsung terus sampai
kematian. Klien yang mengalami kronisnakan mengalami periode remisi (gejala hilang
sebagian/ keseluruhan)dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya
tidakmemberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan padapenyebabnya. Nyeri ini
merupakan penyebab utama ketidakmampuanfisik dan psikologis. Sifat nyeri kronis yang
tidak dapat diekspresikanmembuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada
depresipsikologis. Individu yang mengalam kronik akan timbul perasaanyang tidak aman,
karena ia tidak tahu apa yang akan dirasakan darihari ke hari (Mubarak,dkk 2007).

E. Manifestasi/tanda dan gejala

1) Mayor.
Pengungkapan tentang descriptor nyeri (individu akan melaporkanbahwa nyeri masih terasa)
2) Minor.
Mengatakan rahang atau mengepalkan tangan, Ansietas, Pekarangsangan, Menggosok bagian
yang nyeri, Mengorok, Gangguankonsentrasi, Perubahan pola tidur, Menarik bila disentuh,
Mual danmuntah, Dilatasi pupil, Perut kembung.
F. Pemeriksaan penunjang.
Menurut Wahit Chayatin, N.Mubarak (2007), pemeriksaan penunjang nyeri yaitu sbb:
  Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
 Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
 Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah diotak.

G. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
Menurut Board of Nursing (2008) Pengelolaan nyeri keperawatan pasienpasca bedah
dilakukan melalui pendekatan proses keperawatan meliputipengakuan dan penerimaan nyeri
pasien, antara lain mengidentifikasi sumber nyeri pasienmengkaji interval nyeri secara
teratur, melaporkan tingkat nyeri pasien, mengembangkan rencana keperawatan yang
melibatkanantardisiplin untuk mengelola nyerimelaksanakan strategi pengelolaan nyeri
meliputi antisipasi efeksamping pengobatan, dan pendidikan kesehatan kepada pasien
dankeluargamengevaluasi efektivitas strategi dan perencanaan; mendokumentasikan respon
pasien dan hasil; dan advokasi padapasien dan keluarga terhadap pengelolaan
nyeriPengelolaan nyeri yang baik, tergantung dari pengkajian nyeri yangakurat. Menurut
Mackintosh, (2007), pengkajian yang akurat pada nyeri pascabedah adalah hal yang penting
untuk memastikan nyeri dikelola secara efektif.
b. Penatalaksanaan medis
 Pemberian analgesic
 Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat
dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
 Plasebo, merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesic seperti gula,
larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini
karena faktor persepsi kepercayaan pasien

H. Komplikasi
Nyeri pasca operasi yang tidak diatasi akan mengakibatkan pemulihan pasca operasi yang
tertunda, peningkatan morbiditas paska operasi, pengembalian fungsi normal tertunda,
terbatasnya mobilitas dengan resiko thromboemboli dan respons katekolamin yang tinggi mampu
meningkatkan konsumsi oksigen. Nyeri yang tidak terkontrol juga bisa menjadi penyebab utama
disfungsi pulmonal pasca operasi dengan turunnya pembersihan sekret (sputum), atelektasis,
ketidakseimbangan perfusi, shunting venous, penurunan kapasitas residual, yang semuanya
berkontribusi pada hipoksia.
I. Penilaian derajat skala nyeri

Peng
ukuran skala nyeri pada orang dewasa

1. Skor nyeri (comfort pain scale)

a. Skor nyeri Skala 1-3 :observasi dilakukan bersama dengan pemeriksaan fisik(edukasi
untuk relaksasi dan distraksi).
b. Skor nyeri 4-6: observasi setiap 4 jam (dilakukan kolaborasi medis untukpemberian
terapi jenis NSAID/opioid ringan.
c. Skor nyeri 7-10 : observasi setiap 30 menit – 1jam, (dilakukan kolaborasimedic untuk
pemberian

J. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri.

Menurut Potter dan Perry (2006) faktor-faktor yang mempengaruhi adalah sebagaiberikut :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Kebudayaan
4. Makna nyeri
5. Ansietas/cemas.
6. Keletihan
7. Pengalaman lsebelumnya
8. Gaya koping
9. Dukungan sosial dan keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

American Medical Association. 2013. Pediatric Pain Manajement. Chicago: AMA Pawar, D,.&
Garten, L. Pain Management in Children. Chapter 34. International Association for Study
Carpenito, Lynda Juall (2007), Buku Saku Diagnose Keperawatan Edisi 10 Ali Bahasa Yasmin
Asih S.Kep.Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta:EGC

IASP (International Association for the Study of Pain) 2010 Global Year Againts Acute Pain
Mubarak (2007). Promosi Kesehatan sebuah penanganan proses belajar mengajar dalam
pendidikan, Yogyakarta:Graha Ilmu

Perry Anne Griffin, Potter Pattricia A. 2006. Fundamental Keperawatan, Konsep Klinik dan
Praktek, Ed 4, Vol. 2, Ahli Bahasa: Renata Kumalasari, Dian Evriani, Enie Novieastari, Alfrina
Hany dan Sari Kurnianingsi. Jakarta: Penerbit buku Kedokteran, EGC
Price A, Sylvia dan Wilson M Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses

Penyakit, (Edisi 6). Jakarta: penerbit buku kedokteran. EGC

Tortora, GJ,Derrickson, B 2012. Principles of anatomy dan Pysiology 13th edition.United of
American: Jhon Wiley & Sons,Inc

https://www.google.com/amp/s/docslide.net/amp/documents/lp-manajemen-nyeri-
5584650de9511.htmlof Pain ( di akses pada tanggal 09-03-2019 pukul 20.00 WIB)
A. Pengertian
Perawatan luka merupakan tindakan merawat luka dan melakukan pembalut
dengantujuan mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses
penembuhan(delma fidasari,2013). Luka adalah keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh
yang dapat menyebabkanfungsi tubuh terganggu sehinggga mengganggu aktivitas sehari-hari.
Bagian tubuh yangumumnya berhubungan dengan tubuh adalah kulit.

B.  Anotomi sistem integumen

Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi danmelindungi
permukaan tubuh, pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dankelenjar mukosa
(saifuddin, 2006)

1. Rambut adalah organ tubuh manusia yang berbentuk seperti helaian benang yang tumbuh
dikulit dan mengandung banyak kleratin. Fungsi rambut adalah untuk melindungi kulit kepala
dari rasa panas.
2. Kelenjar minyak (bahasa inggris: sebaceous glands) adalah kelenjar mikroskopik yang berada
tepat bawah kulit yang mengeluarkan minyak. Fungsi penting kelenjar minyak berlawanan
dengan apa yang dikhaalkan evalusionis, kelenjar minyak bukan tak berfungsi dan lebih
bahkan jaringan yang sangat penting bagi tubuh.
3. Akar rambut fungsina pada kulit, batang rambut pada kulit dan serabut saraf
sensor pada kulit.
4. Pembuluh darah bagian dari system sirkulasi yang mengangkut darah ke seluruh tubuh ada 3
jenis pembuluh darah yaitu arteri yang berfungsi membawa darah dari jantung, kapiler yang
berfungsi sebagai tempat pertukaran sebenarnya air dan bahan kimia antara darah dan
 jaringan dan vena yang membawa darah dari kapiler kembali ke jantung. Pembuluh darah
terbesar adalah aorta.
5. Epidermis (lapisdan kulit ari) lapisan jaringan paling luar tumbuhan yang
terbentuk dari protoderm dan umumnya terdiri selapis, sebagian tumbuhan
mempunyai epidermis ang lapisan ganda. Fungsi jaringan epidermis adalah
sebagai pelindung atau menutup seluruh organ tumbuhan.
6. Hypodermis (lapisan lemak kulit bawah) suatu lapisan dari beberapa lapisan yang terdapat
pada kulit. Hypodermis ini merupakan lapisan kulit lemak atau jaringan ikat yang merupakan
rumah dari kelenjar keringat dan lemak dan juga sel-sel kolagen. Fungsi sebagai penahan
terhadap benturan ke organ tubuh bagian dalam, memberi bentuk pada tubuh,
mempertahankan suhu tubuh dan sebagai tempat penyimpanan cadangan mainan.
7. Sensori neuron sel saraf atau neuron berfgungsi mengirimkan pesan (impuls) yang berupa
rangsang atau tanggapan .sel saraf sensorik berfungsi sel saraf sensorik adalah penghantar
impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat yaitu otak.
8. Kelenjar keringat dapat ditemukan di dermis dekat permukaan luar kulit
kebanyakan terdapat ditelapak tangan dan kaki dan tidak terdapat di bibir.
9. Otot polos (penegak rambut) untuk menahan rambut dan menegakkan rambut.

C. Fisiologi Sistem Integumen

Kulit merupakan organ yang penting luas permukaannya yang membungkus seluruh
bagianluar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia.
Cahayamatahari mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap mikroorganisme
sertamenjaga keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator bagiseorang
untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit.Misalnya
menjadi pucat, kekuning-kuningan, fungsi kulit memiliki banyak fungsi yangberguna dalam
menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakanmenjadi fungsi proteksi,
absorpsi, ekskresi, persepsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi)dan pembengtukan vitamin D.

D. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

Penyembuhan luka dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
1. Vaskularisasi, sistem peredaran darah ang baik akan mempercepat proses penyembuhanluka.
2. Kondisi sakit, Beberapa penyakit misalnya anemia dan diabetes melitus dapat
memperlambat proses penyembuhan luka.
3. Usia, pada orang yang sudah lanjut usia, kecepatan perbaikan sel akan menurun
sehingga memperlambat proses penyembuhan luka.
4. Nutrisi, beberapa vitamin dapat membantu perbaikan sel. Misalnya vitamin A, vitamin
B, vitamin C dan vitamin K.
5. Pengomsumsian obat-obatan dan rokok. Obat-obatan dan rokok dapat memperlambatproses
penyembuhan luka.
6. Stress, orang yang mengalami stress akan mengalami proses penyembuhan luka yanglebih
lama.

E. Tujuan perawatan Luka

1.Agar terhindar dari infeksi
2. Agar luka tetap bersih
3. Mempercepat penyembuhan
4. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
5. Mencegah terjadinya pencernaan oleh cairan dan kuman yberasal dari luka ke sekitar
6. Mencegah terjadinya infeksi silang
7. Mengistirahatkan bagian yang luka atau sakit
8. Sebagai penahan pada bagian yang luka atau sakit
9. Memberikan rasa aman dan nyaman

F. Indikasi Perawatan Luka

a. Luka bersih
1. Luka bersih tidak terkontaminasi dan luka steril
2. Balutan kotor darah basah akibat external
3. Ingin mengkaji keadaan luka
4. Mempercepat debrademen jaringan nekrotik
b. Luka kotor
1. Pasien yang luka dikubitus
2. Pasien yang luka gangrene
3. Pasien dengan luka-luka venous.(verymanisti,2011)

G. Kontraindikasi
 Luka bersih\
a. Pada luka dengan ditandai adanya push,necrose dan serum
 b. Balutan tidak kotor dan tidak ada rembesan atau eksudat

2. Luka kotor

a. Pasien yang luka decubitus pada pasien yang mobilisasi

H. Persiapan alat, pasien dan lingkungan

1. Persiapan alat
2. Pinset anatomis 1
3. Pinset chirugis 2
4. Guntingh luka (lurus dan bengkok)
5. Kapas lidi
6. Kapas steril
7. Kasa penekan (depress)
8. Sarung tangan
9. Mangkok/kom kecil
10. Gunting pembalut
11. Plaster
12. Bengkok
13. Pembalut
14. Alcohol 70%
15. Betadine 2%
16. H2O2 2%
17. Obat aseptic / disinfektan, Nacl 0,9%

I.  Prosedur pelaksanaan
1. Jelaskan prosedur perawatan pada pasien
2. Tempatkan alat yang sesuai
3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan digunakan saat memegang bahan berair daricairan
tubuh
4. Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka decubitus yang ada
5. Bersihkan bekas plaster dengan wash aseton (bila tidak kontra indikasi) dari arah
dalam keluar
6. Desinfektan sekitar luka dengan alcohol 70%
7. Buanglah kapas kotor pada tempanya dan pinset kotor tempatkan pada bengkok
dengan larutan desin fektanluka dengan H2O2