Jl. Jend. Sudirman No. 3 Telp. (0266) 222663 Fax. (0266) 213433 SUKABUMI
INSTALASI FARMASI RSI ASSYIFA
e-mail : rsi_assyifa@yahoo.co.id - www. : rsi-assyifa.com
FORM PERMOHONAN ( PEMINJAMAN / PENGEMBALIAN ) OBAT / ALKES
Kepada : ……………………………………..………………
Tanggal : ……………………………………...……………..
(……………………………………..) (……………………………………..)