BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN
NamaMahasiswa : Rifki Wida Sarandi
Nim : 2016.C.08a.0763
Tempat : PKM Panarung
Tanggal Pengkajian & Jam : 14 -11-2020 Jam 9:30 WIB

4.1 Pengumpulan data

4.1.1 IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T
Tempat/Tgl lahir : Palangka Raya, 01-02-1988 (31 Tahun)
Agama : ktisten
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan terkahir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : O
Alamat : Jl. Nyai raden
Diagnosa Medis : G3 P2 A0
Penghasilan perbulan : Rp.2.000.000.00
Tanggal Pengkajian : 14 November 2020
Nomor Medrek : -
4.1.2 IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. D
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol.Darah : B
Alamat : Jl. Nyai raden

19
19
4.1.3 Status Kesehatan
a. Keluhan utama : Klien mengatakan “Mual muntah, keputihan keluar cairan
jernih tidak berbau, tidak gatal”
b. Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)
Klien mengatakan pada tanggal 14 november 2020 pada pukul 09:30 WIB
dibawa ke PKM Panarung Palangka Raya, dengan keluhan klien merasakan nyeri
pada pinggang dan keputihan keluar air sedikit - sedikit dari jalan lahir sejak jam
07.00, Di Rumah lalu di bawa ke PKM Panarung Palangka Raya
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti .
e. Genogram 3 generasi :

Keterangan :
/ : Laki-laki / Perempuan

: Ny. T ( klien)

: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah

20
 4.2 RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
4.2.1 Riwayat obstetric danginekologi
A. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lamanya haid : 3-6 hari
- Banyaknya : 3-4x ganti pembalut
- Sifat darah (warna , bau/gumpalan, dysmenorhoe) : Warna merah,bau
normal
- HPHT : 01 – 09 -2020
- Taksiran persalinan : 08 – 01 – 2020
b. Riwayat Perkawinan : (suami dan istri)
- Lamanya pernikahan : 10 Tahun
- Pernikahan yang ke : 1 (satu)
c. Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: -
- Waktu dan lamanya penggunaan : 2 tahun
- Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada keluhan
- Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Kb
suntik 3 bulan
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 (dua)

B. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G3 P2 A0
Masalah
Tgl Umur Jenis Jenis Keadaan
No Tempat BB Hami
partus hamil partus kelamin Lahir Nifas Bayi Anak
l
1. 38 spontan Pkm p 3 Tidak Normal Norm Norm Sehat
Pahandut 00 ada al al
g
2. 38
minggu spontan RS L 28 Tidak
00 ada Normal Norm Norm Sehat
g al al
5. Sekaran 28 - 29 - - - - - - - - -
g minggu

21
 Keterangan
Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe :12 tahun
 Keluhan waktu hamil : mual –muntah,
 Imunisasi : lengkap
 Penambahan BB selama hamil : 6 kg
 Pemeriksaan kehamilan : teratur
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : ……PMB

4.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemerikasaan Fisik ( Data Objektif)
Ibu
a. Keadaan umum - Baik
Kesadaran - Composmentis
Tanda-tanda vital - TD:110/80 Mmhg R:22x/menit
- N : 80x/menit S:37,5
BB Sebelum hamil - 46 kg
BB sekarang - 51 kg
Tinggi badan - 156 cm
Lila- 28 cm
b. Kepala - hitam,bersih
c. Muka..........................................................................................................-
Oedema............................................................................................................. :
Tidak ada
..........................................................................................................................-
Cloasmagravidarum : Tidak ada
d. Mulut..........................................................................................................-
Mukosa mulut & bibir : Lembab
...............................................................-
Keadaan gigi:Utuh
- Fungsi pengecapan : Normal
- Keadaan mulut :Bersih
- Fungsi menelan : Baik
e. Mata............................................................................................................-
Konjunctiva:.....................................................................................................
Tidak anemis
..........................................................................................................................-
Sklera : tidak ikterus
22
..........................................................................................................................-
Fungsi Pengelihatan: Baik
f. Hidung.........................................................................................................-
Pendarahan/Peradangan : Tidak ada
..........................................................................................................................-
Keadaan/kebersihan: Baik
g. Telinga........................................................................................................-
Keadaan :Bersih
..........................................................................................................................-
Fungsi pendengaran :Baik
h. leher............................................................................................................-
Pembesaran kel. Tyroid :Tidak ada
..........................................................................................................................-
Distensi Vena Jugularis:Tidak ada
..........................................................................................................................-
Pemebesaran Limfe : Tidak ada
i. dada............................................................................................................
Bentuk payudara
Keadaan Putting susu
Hiperpigmentasi Tidak dilakukan pemeriksaan karena
Areola mamae............................................................................................
klien tidak mengijinkan
Kebersihan
Cairan keluar
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
j. Palpasi Abdomen
Leopoid I Tinggi FU : 3jari di atas pusat ( MD:22 cm)
Leopoid II punggung kanan
Leopoid III presentasi kepala
Leopoid IV belum masuk PAP......................................................................
DJJ :155x/menit
TBBJ :1.705 gram
k. Genetalia Eksterna

23
 Keluhan : Tidak ada - Oedema :

- Varises :

s - Pembesaran KelBartolin : Tidak

dilakukan
pemeriksaan
Warna :
Jumlah :
Bau:
Blas :
l. Anus - Haemorrhoid :

m. Ekstermitas Atas & Bawah

..........................................................................................................................-
Reflekspatela : Tidak ada
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................-
Varises :
..........................................................................................................................
Tidak ada
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................-
Oedema :
..........................................................................................................................
Tidak ada
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................-
Simetris:
..........................................................................................................................
Simetris
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................-
Kram :
..........................................................................................................................
Tidak ada kram

n. pemeriksaan panggul
24
 ..........................................................................................................................
Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum
- Distantia cristarum tidak
dilakukan
pemeriksaan
- Conjugata externa
- Lingkar panggul
. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. PolaNutrisi
- Frekuensi makan : 3 x /hari
- Jenis makanan :
Buah,sayur,lauk,dan nasi
- Makanan yang disukai :
buah – buahan
- Makanan yang tidak disukai : tidak ada ......................................................
-Makanan pantang / alergi : Tidak ada
- Nafsu makan :
Baik
- Porsi makan :......................................................................1
porsi
- Minum (jumlah dan jenis) :
1500 cc air putih
b. PolaEliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi :......................................................................2
x /hari
- Warna : Coklat
- Bau : -
- Konsistensi :
Lembek
- Masalah / Keluhan :
Tidak ada masalah
2. Buang Air Kecil (BAK)

25
 - Frekuensi :......................................................................3
x /hari
- Warna :
Kuning Jernih
- Bau :
Khas amoniak
- Masalah / Keluhan :
Tidak ada masalah
c. Polatidurdanistirahat
- Waktu tidur :......................................................................7-
8 jam
- Lama tidur/hari :......................................................................1-
2 jam
- Kebiasaan pengantar tidur :
Mendengar musik dan membaca buku
- Kebiasaan tidur :
Tidak ada
- Kesulitan dalam tidur :
Tidak ada
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan :
Hanya menyapu rumah dan memasak
- Olah raga :Berjalan-jalan di sekitar rumah
- Mobilisasi dini :......................................................................-
- Kegiatan di waktu luang : beristirahat di rumah
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi):.............................................................
e. Personel Hygiene
- Kulit :
Bersih
- Rambut :
Bersih
- Mulutdan Gigi : Bersih
-Pakaian :
Rapi dan bersih

26
 - Kuku :
Bersih

f. Ketergatunganfisik
- Merokok :Tidak ada
- Minumankeras :
Tidak ada
- Obat-obatan :
Tidak ada
- Lain-lain :
Tidak ada

5. Aspek Psikososial dan Spiritual

a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan member makanan
tambahan pada bayi : Ya saya mengetahuinya
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : Ya
- Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Suami dan orangtua
- Apakah ibu telah mengetahui nutrisi ibu menteteki : Ya
- Apakahkehamilaninidiharapkan : Ya di harapkan
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya : Ya
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali
pusat : Ya
b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini : Memikirkan janin lahir sehat
- Harapan setelah menjalani perawatan : Agar segera cepat pulih kembali
kesehatannya
c. Perubahan yang dirasa setelah hamil : Terasa perut semakin membesar
d. Konsepdiri
- Body image : Klien dapat menerima proses persalinan nya
- Peran : Klien sebagai seorang istri dan ibu untuk anak-anaknya
- Ideal diri: Klien ingin cepat pulih dan beraktifitas kembali
- Identitasdiri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah tangga

27
 - Hargadiri : Klien menghargai diri nya dan orang sekitarnya
e. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain
- Bahasautama: Indonesia Bahasadaerah jawa
- Yang tinggalserumah: Suami
- Adatistiadat yang dianut : jawa
- Yang memegangperananpentingdalamkeluarga : Tn. S
- Motivasi daru suami : Tetap semangat
- Apakah suami perokok: Tidak
- Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada kesulitan
f. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual: Tidak ada gangguan
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : Ya klien mengerti
g. Sistem nilai - kepercayaan
- Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan yang maha esa
- ApakahTuhan, agama, Kepercayaanpentinguntukanda : Ya sangat penting
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi)
sebutkan : Berdoa
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan : Berdoa di atas tempat tidur
6. PemerikasaanPenunjang
a. Darah
- HB :11 gr % Golongan darah/Rh : B
- Guladarah :- Leukosit : -
b. Urine
- Protein : Negatif Sedimen: -
- Reduksi : Negatif
c. Pemeriksaantambahan
- WBC : 12.00
- HBG : 11.4

II. PENGOBATAN
1) Rl 20 tpm + 1 ampul nairet
2) Dexametason 2x 5 mg IV
3) Cefotaxime 3x 1 mg IV
28
 PalangkaRaya, 14 November 2020
Mahasiswa

Rifki Wida Sarandi

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN
MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : pasien mengatakan ” Ada Ketuban pecah dini Resiko Infeksi
keluar air sedikit-sedikit atau cairan
bening dari jalan lahir,” Tidak adanya perlindungan
DO :- pasien terpasang pembalut dari luar dengan Rahim
Pembalut diganti 4x sehari dan dari
jalan lahir keluar cairan bening sedikit Mudah mikroorganisme masuk
– sedikit.
29
 secara asendens

Resiko Infeksi

Nyeri
2. DS: Klien mengatakan “ Nyeri Kehamilan (28 minggu)
pinggang”
DO : -Klien tampak meringis Perubahan postur tubuh
- Skala nyeri (6)
- TTV Penekanan perut semakin
TD : 112/80 membesar
S : 36,9◦C
RR : 20 x/menit penekanan pada punggung
N : 80 x/menit
Nyeri

3. DS : Klien mengatakan ”merasa

cemas dengan ketuban pecah sebelum Ansietas
waktunya”. Ketuban pecah dini

DO :
- Pasien tampak pucat Air ketuban keluar
- Klien tampak gelisah
- Pasien sering bertanya
tentang masalah ketuban kecemasan ibu terhadap
yang pecah
- TTV keselamatan janin dan ibunya
TD : 112/80
S : 36,9◦C
RR : 20 x/m Ansietas
N : 80 x/m

PRIORITAS MASALAH

1. Resiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan tidak adanya perlindungan dari luar Rahim
ditandai dengan air ketuban keluar semakin banyak
2. Nyeri pinggang berhubungan dengan perubahan postur tubuh ditandai dengan Klien
tampak meringis dan keluar cairan bening dari jalan lahir.
3. Ansietas berhubungan dengan ketuban yang pecah di tandai dengan keluar air sedikit –
sedikit dari jalan lahir

30
31
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. T

Ruang Rawat : PKM Pahandut

DiagnosaKeperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

1. Resiko Infeksi Tujuan : Setelah dilakukan 1) obsevasi adanya infeksi 1) Mengetahui lokasi
tindakan keperawatan selama 3 2) Observasi lokasi adanya adanya infeksi klien
berhubungan dengan tidak
x 7 jam di harapkan rasa cemas karakteristik tanda – tanda 2) Untuk mencegah infeksi
adanya perlindungan dari ibu teratasi infeksi
3) Perawatan perinium yang
Kriteria hasil: 3) Ajurkan perawatan
luar Rahim ditandai dengan benar dapat mengurangi dan
- Tidak ada tanda infeksi perineum
air ketuban keluar semakin pada perineum mencegah terjadinya infeksi
- Pasien mampu
banyak
melakukan perawatan
perineum dengan benar

32
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tandatangandan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
NamaPerawat

Rabu, 14 November 1. Mengobservasi adanya infeksi S : Klien mengatakan sudah bias

2020 2. Mengobservasi lokasi adanya melakukan perawatan perinium dengan
Pukul : 09:40 WIB karakteristik tanda – tanda infeksi benar
3. Menganjurkan perawatan O:
perineum - Tidak ada tanda – tanda infeksi
- Tidak ditemukan lokasi adanya
infeksi
- Pasien kooferatif

A : Masalah teratasi Rifki wida

P : Hentikan intervensi
Sarandi

33
 RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien :Ny. H

Ruang Rawat : di ruang Cempaka

DiagnosaKeperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

2. Nyeri pinggang Tujuan : Setelah dilakukan 1) Periksa TTV klien 1) Mengetahui keadaan umum
tindakan keperawatan selama 3 2) Identifikasi tingkat nyeri klien
berhubungan dengan
x 7 jam di harapkan persalinan 3) Kolaborasi dengan tim medis 2) Agar klien rileks
perubahan postur tubuh berjalan lancar
lainnya dalam pemberian obat 3) Agar mengurangi rasa nyeri
Kriteria hasil:
ditandai dengan Klien Analgetik ( anti nyeri )
- Nyeri berkurang
tampak meringis dan keluar - Klien tampak rileks
- Klien dapat mengatasi
cairan bening dari jalan
nyeri nya
lahir. - Klien menyatakan
nyaman setelah nyeri
hilang
- Skala nyeri dapat
berkurang ( 1-2 )

34
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tandatangandan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
NamaPerawat

Rabu, 14 November 1) Melakukan pemeriksaan TTV S : Klien masih merasakan nyeri

2020 2) Mengidentifikasi tingkat nyeri
Pukul : 10:00 WIB 3) Menganjurkan klien miring kiri O:
4) Melakukan Kolaborasi dengan tim
- TTV
medis lainnya dalam pemberian obat
Analgetik ( Anti Nyeri ) TD : 112/80
S : 36,9◦C
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
- Skala nyeri 4 (sedang)
Rifki Wida
- Klien bisa miring kiri secara
mandiri Sarandi
- Klien mengatakan rasa nyeri sudah
berkurang ( skala nyeri 2 )

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

RENCANA KEPERAWATAN

35
NamaPasien :Ny. H

RuangRawat : di ruang Cempaka

DiagnosaKeperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

3. Ansietas berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan 1) Ukur tingkat kecemasan 1) Mengetahui tingkatan cemas
tindakan keperawatan selama 3 2) Berikan posisi senyaman klien
dengan ketuban yang pecah
x 7 jam di harapkan rasa cemas mungkin 2) Agar klien rileks
di tandai dengan keluar air ibu teratasi 3) Ajarkan teknik relaksasi
3) Mengurangi cemas agar ibu
Kriteria hasil:
sedikit – sedikit dari jalan rileks
- Klien tampak rileks
lahir - Klien tidak lagi gelisah
- Klien dapat mengatasi
cemas nya

36
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tandatangandan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
NamaPerawat

Rabu, 14 November 1. Mengukur tingkat kecemasan S : Klien mengatakan rasa cemas nya
2020 2. Memberikan posisi senyaman berkurang
Pukul : 10:20 WIB mungkin O:
- Klien tampak pucat
3. Mengajarkan teknik relaksasi
- Klien tampak sedikit rileks
- Klien tidak lagi gelisah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Rifki Wida Sarandi

37