LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN IMOBILISASI PADA Tn.

K DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STEMI ANTERIOR DI RUANG ICVCU
RSUD dr.DORIS SYILVANUS PALANGKA RAYA

Oleh:
RIFKI WIDA SARANDI
Nim: 2020-01-14901043

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIFKI WIDA SARANDI
Nim : 2020.01.14901.043
Program : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan pada Tn. K dengan Diagnosa CRF di Ruang
ICVCU RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

memenuhi tugas Praktek Keperawatan Dasar Profesi Pada Program Profesi
Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Henry Wiyono, Ns.,M.Kep Sri widiati S.Kep, Ners.

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan ini disusun oleh :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIFKI WIDA SARANDI
Nim : 2020.01.14901.043
Program : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan pada Tn.K dengan Diagnosa CRF di Ruang
ICVCU RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

memenuhi tugas Praktek Keperawatan Dasar Profesi Pada Program Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Lahan, Pembimbing Klinik,

Henry Wiyono, Ns.,M.Kep Sri widiati S.Kep, Ners.

Mengetahui
KUP PS Profesi Ners,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

ii
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat rahmat
dan penyertaanNya, sehingga penulisan laporan asuhan keperawatan ini dapat selesai
dengan tepat waktu. Laporan Asuhan Keperawatan pada Tn. K dengan Diagnosa CHF di
Ruang ICVCU RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”.
Selama penulisan laporan Asuhan Keperawatan Ini, penulis banyak memperoleh
masukan berupa pengalaman, petunjuk-petunjuk, pengetahuan maupun ilmu yang sangat
berharga dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak langsung, sehingga
laporan asuhan keperawatan ini dapat diselesaikan walaupun masih jauh dari sempurna
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kekeliruan dalam penulisan
laporan ini. Oleh karena itu, penulis berharap adanya masukan dari berbagai pihak untuk
perbaikan dimasa yang akan mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat dan dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya 14, Desember 2020

Penulis
.

iii
 DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
KATA PENGANTAR...........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep dasar penyakit......................................................................................
1.1.1 Definisi Mobilisasi.........................................................................................
1.1.2 Jenis Mobilisasi..............................................................................................
1.1.3 Etiologi Mobilisasi.........................................................................................
1.1.4 Tanda dan gejala gangguan mobilitas fisik....................................................
1.1.5 Dampak gangguan mobilitas fisi....................................................................
1.1.6 Manisfestasi Klinis.........................................................................................
1.1.7 Komplikasi.....................................................................................................
1.1.8 Penatalaksanaan Mobilitas Fisik Dengan Latihan Range Of Motion (ROM)..........
1.1.9 Patofisiologi...................................................................................................
1.1.10 Penatalaksanaan Mobilisasi...........................................................................
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan.................................................................
1.2.1 Pengkajian Keperawatan................................................................................
1.2.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................................
1.2.3 Intervensi Keperawatan..................................................................................
1.2.4 Implementasi Keperawatan............................................................................
1.2.5 Evaluasi Keperawatan....................................................................................
BAB II ASUHAN KEPERATAN...........................................................................
2.1 Pengkajian Keperawatan......................................................................................
2.2 Diagnosa Keperawatan.........................................................................................
2.3 Intervensi Keperawatan........................................................................................
2.4 Implementasi Keperawatan..................................................................................
2.5 Evaluasi Keperawatan..........................................................................................
DAFTAR FUSTAKA
 BAB I
TINJAUAN TEORI

1.1 Konsep dasar mobilisasi

1.1.1 Pengetrian Mobilitas

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak

secara mudah, bebas dan teratur untuk mencapai suatu tujuan, yaitu untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya baik secara mandiri maupun dengan bantuan
orang lain dan hanya dengan bantuan alat (Widuri, 2010).

Imobilitasatau gangguan mobilitas adalah keterbatasan fisik tubuh atau

satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif .A.H. dan
Kusuma. H, 2015).

Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North

American Nursing Diagnosis Association(NANDA) sebagai suatu kedaaan
dimana individu yangmengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan
fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan
fisik antara lain : lansia, individu denganpenyakit yang mengalami penurunan
kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic
akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke,
klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gipsatau
traksi),dan pembatasan gerakan volunter,atau gangguan fungsi motorik dan
rangka.

1.1.2 Jenis Mobilitas

1) Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara

penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan
peran sehari-hari.Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter
dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2) Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan

batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik padaarea tubuhnya. Mobilitas sebagian ini
dibagi menjadi dua jenis, yaitu :

- Mobilitas sebagian temporer merupakan kemampun individu untuk bergerak

dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
trauma reversibelpadasistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi
sendi dan tulang.

- Mobilitas sebagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya
sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadi hemiplegia karena stroke,
parapelgia karena cedera tulang belakang, poliomielitis karena terganggunya
system saraf motorik dan sensorik.

IV
 Penyebab:

1. Gangguan muskuloskeletal
2. Gangguan kardiovaskuler
WOC MOBILISASI 3. Gangguan sistem respirasi

IMOBILISASI

B1 (Breating) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Kadar Hb turun Menurunnya kemempuan saraf otonom Proses degenerasi saraf Asupan cairan yang terbatas Penurunan masa otot
Motilitas usus menurun

Penurunan stabilitas
Kecemasan Penyerapan usus terganggu Dehidrasi
Ekspansi paru menurun Meningkatnya krja jantung

Mekanisme koping menurun Urine pekat

Hpotensi ortostatik Frekuensi defekasi Kerusakan muskuluskeletasl
Lemah otot

Penurunan curah jantung Ketidak efektifan mekanisme koping Kesulitan buang air Kekuatan otot
Penurunan aliran O2 Retensi urin

Konstipasi Gangguan mobilitas fisik

Gangguan penurunan curah jantung Gangguan eliminasi urin
Ketidak efektifan pola nafas

Defisit perawatan diri

 1.1.3 Etiologi

Faktor penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik yaitu :

1)Penurunan kendali otot

2)Penurunan kekuatan otot
3)Kekakuan sendi
4)Kontraktur
5)Gangguan muskuloskletal
6)Gangguan neuromuskular
7)Keengganan melakukan pergerakan (Tim Pokja DPP PPNI, 2017)

1.1.4 Tanda dan Gejala Gangguan Mobilitas Fisik

Adapun tanda gejala pada gangguan mobilitas fisik yaitu :

1.1.4.1 Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif
- Mengeluh sulit menggerakkan ektremitas
2. Objektif
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun

1.1.4.2 Gejala dan Tanda Minor

1) Subjektif
- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
- Merasa cemas saat bergerak

2) Objektif
- Sendi kaku
- Gerakan tidak terkoordinasic
- Gerak terbatas
- Fisik lemah (Tim Pokja DPP PPNI, 2017).

1.1.5 Dampak Gangguan Mobilitas Fisik

Imobilitas dalam tubuh dapat memengaruhi sistem tubuh, seperti perubahan
padametabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam
kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan sistem pernafasan,
perubahan kardiovaskular, perubahan sistem muskuloskeletal, perubahan kulit,
perubahan eliminasi (buang air besar dan kecil), dan perubahan perilaku.

1) Perubahan metabolisme
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal,
mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolisme
dalam tubuh. Hal tersebut dapat dijumpai pada menurunnya basal metabolism
rate( BMR) yang menyebabkan berkurangnya energi untuk perbaikan sel-sel
tubuh, sehingga dapat memengaruhi gangguan oksigenasi sel. Perubahan
metabolisme imobilitas dapat mengakibatkan proses anabolisme menurun
dankatabolisme meningkat. Keadaan ini dapat berisiko meningkatkan gangguan
metabolisme. Proses imobilitas dapat juga menyebabkan penurunan ekskresi
urine dan pengingkatan nitrogen. Hal tersebut dapat ditemukan pada pasien yang
mengalami imobilitas pada hari kelima dan keenam. Beberapa dampak
 perubahan metabolisme, di antaranya adalah pengurangan jumlah metablisme,
atropi kelenjar dan katabolisme protein, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
deminetralisasi tulang, gangguan dalam mengubah zat gizi, dan gangguan
gastrointestinal.

2) Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari
imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan konsentrasi
protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Di
samping itu, berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskular ke interstisial
dapat menyebabkan edema sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit. Imobilitas juga dapat menyebabkan demineralisasi tulang akibat
menurunnya aktivitas otot, sedangkan meningkatnya demineralisasi tulang dapat
mengakibatkan reabsorbsi kalium.

3) Gangguan pengubahan zat gizi

Terjadinya gangguan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan
protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada
tingkat sel menurun, di mana sel tidak lagi menerima glukosa, asam amino,
lemak, dan oksigen dalam jumlah yang cukup untuk melaksanakan aktivitas
metabolisme.
4) Gangguan fungsi gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal ini
disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna,
sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan keluhan,
seperti perut kembung, mual, dan nyeri lambung yang dapat menyebabkan
gangguan proses eliminasi.

5) Perubahan sistem pernapasan

Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat
imobilitas, kadar haemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya
lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme terganggu. Terjadinya
penurunan kadar haemoglobin dapat menyebabkan penurunan aliran oksigen
dari alveoli ke jaringan, sehingga mengakibatkan anemia. Penurunan ekspansi
paru dapat terjadi karena tekanan yang meningkat oleh permukaan paru.

6) Perubahan kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas antara lain dapat berapa
hipotensi ortostatik, meningkatnyakerja jantung, dan terjadinya pembentukan
trombus. Terjadinya hipotensi ortostatik dapat disebabkan oleh menurunnya
kemampuan saraf otonom. Pada posisi yang tetap dan lama, refleks
neurovaskular akan menurun dan menyebabkan vasokontrriksi, kemudian darah
terkumpul pada vena bagian bawah sehingga aliran darah ke sistem sirkulasi
pusat terhambat. Meningkatnya kerja jantung dapat disebabkan karena imobilitas
dengan posisi horizontal. Dalam keadaan normal, darah yang terkumpul pada
ekstermitas bawah bergerak dan meningkatkan aliran vena kembali ke jantung
dan akhirnya jantung akan meningkatkan kerjanya. Terjadinya trombus juga
disebabkan oleh vena statsi yang merupakan hasil penurunan kontrasi muskular
sehingga meningkatkan arus balik vena.
 7) Perubahan sistem muskuloskeletal
Perubahan yang terjadi dalam sistem muskuloskeletal sebagai dampak dari
imobilitas adalah sebagai berkut:
- Gangguan muskular
Menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat menyebabkan
turunya kekuatan otot secara langsung. Menurunnya fungsi kapasitas otot
ditandai dengan menurunnya stabilitas. Kondisi berkurangnya massa otot dapat
menyebabkan atropi pada otot. Sebagai contoh, otot betis seseorang yang telah
dirawat lebih dari enam minggu ukurannya akan lebih kecil selain menunjukkan
tanda lemah atau lesu.
- Gangguan skeletal
Adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skletal, misalnya akan
mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis. Kontraktur merupakan
kondisi yang abnormal dengan kriteria adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan
atropi dan memendeknya otot. Terjadinya kontraktur dapat menyebabkan sendi
dalam kedudukan yang tidak berfungsi.

8) Perubahan sistem integumen

Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan elastisitas kulit
karena menurunannya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya iskemia
serta nekrosis jaringan superfisial dengan adanya luka dekubitus sebagai akibat
tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan.

9) Perubahan eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya penurunan jumlah urine yang mungkin
disebabkan oleh kurangnya asupan dan penurunan curah jantung sehingga aliran
darah renal dan urine berkurang.

10) Perubahan perilaku

Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain lain timbulnya rasa
bermusuhan, bingung, cemas, emosional tinggi, depresi, perubahan siklus tidur
dan menurunnya koping mekanisme. Terjadinya perubahan perilaku tersebut
merupakan dampk imobilitas karena selama proses imobilitas seseorang akan
mengalami perubahan peran, konsep diri, kecemasan, dan lain-lain (Widuri,
2010).

1.1.6 Manifestasi Klinis

1. Respon fisiologik dari perubahan mobilisasi, adalah perubahan pada:

a. Muskuloskeletal seperti kehilangan daya tahan, penurunan massa otot,

atropi dan abnormalnya sendi (kontraktur) dan gangguan metabolisme kalsium.
b. Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja
jantung, dan pembentukan thrombus.
c. Pernafasan seperti atelektasis dan pneumonia hipostatik, dispnea setelah
beraktifitas.
d. Metabolisme dan nutrisi antara lain laju metabolic; metabolisme karbohidrat,
lemakdan protein;ketidakseimbangan cairan danelektrolit;ketidakseimbangan
 kalsium; dan gangguan pencernaan (seperti konstipasi).

e. Eliminasi urin seperti stasis urin meningkatkan risiko infeksi saluran

perkemihan dan batu ginjal.

f. Integument seperti ulkus dekubitus adalah akibat iskhemia dan anoksia jaringan.

g. Neurosensori: sensori deprivation

1.1.7 Komplikasi
Pada stroke non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik jika tidak
ditanganidapat menyebabkan masalah, diantaranya:

1) Pembekuan darah
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan
cairan, pembengkaanselain itu juga menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah
bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalir ke paru.

2) Dekubitus
Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki
dan tumit bila memar ini tidak dirawat akan menjadi infeksi.
3) Pneumonia
Pasienstrokenon hemoragiktidak bisa batuk dan menelan dengansempurna,
hal ini menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan
pneumonia.

4) Atrofi dan kekakuan sendi

Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan mobilisasi Komplikasi
lainnya yaitu:

a) Disritmiab
b) Peningkatan tekanan intra cranialc
c) Kontrakturd
d) Gagal nafase
e) Kematian (saferi wijaya, 2013).
 1.1.8 Penatalaksanaan Mobilitas Fisik Dengan Latihan Range Of Motion
(ROM)

Range of motionatau ROM merupakan latihan gerakan sendi yang

memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakanotot, dimana klien
menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara
aktif ataupun pasif. Latihan range of motion(ROM) adalah latihan yang dilakukan
untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan
menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa
otot dan tonus otot.

Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang di lakukan pasien dengan
bantuan perawat pada setiap-setiap gerakan. Indikasi latihan pasif adalah pasien
semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu
melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien
tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total. Latihan ROM
aktif adalah Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam
melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak
sendi normal. Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi
dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif . Sendi yang digerakkan
pada ROM aktif adalah sendi di seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki
oleh klien sendiri secara aktif.

Anatomi Fisiologi Sistem Muskuloskeletal

1. Muskulo/ Otot
Otot adalah organ yang memungkinkan tubuh dapat bergerak. Semua sel-
sel otot mempunyai kekhususan yaitu berkontraksi. Terdapat lebih dari 600 buah
otot pada tubuh manusia. Sebagian besar otot-otot tersebut dilekatkan pada tulang-
tulang kerangka tubuh oleh tendon, dan sebagian kecil ada yang melekat dibawah
permukaan kulit.
a. Fungsi Sistem Muskulo
1. Pergerakan. Otot menghasilkan gerakan pada tulang tempat otot tesebut melekat
dan bergerak dalam bagian organ internal tubuh.
2. Penopang tubuh dan mempertahankan postur. Otot menopang rangka dan
mempertahankan tubuh saaat berada dalam posisi berdiri atau saat duduk terhadap
gaya gravitasi.
3. Produksi panas. Kontraksi otot-otot secara metabolis menghasilkan panas untuk
mempertahankan suhu tubuh normal.
4. Menyimpan cadangan makanan.
5. Memberi bentuk luar tubuh.
b. Ciri-Ciri Sistem Muskulo
1. Kontraktilitas. Serabut otot berkontraksi dan menegang, yang dapat atau tidak
melibatkan pemendekan otot.
2. Eksitabilitas. Serabut otot akan merespons dengan kuat jika distimulasi oleh
impuls saraf.
3. Ekstensibilitas. Serabut otot memiliki kemampuan untuk menegang melebihi
panjang otot saat rileks.
4. Elastisitas. Serabut otot dapat kembali ke ukuran semula setelah berkontraksi atau
meregang.
c. Jenis-jenis otot
1) Otot Rangka
Otot rangka merupakan otot lurik, volunter, dan melekat pada rangka.
Serabut otot sangat panjang, panjangnya sampai 30 cm berbentuk silindris dengan
lebar berkisar antara 10 mikron sampai 100 mikron. Setiap serabut memiliki
banyak inti yang tersusun di bagian perifer. Kontraksi otot rangka sangat cepat,
kuat, sebentar dan cepat lelah.
- Otot skelet disusun oleh bundel-bundel paralel yang terdiri dari serabut-serabut
berbentuk silinder yang panjang, disebut myofiber/ serabut otot.
- Setiap serabut otot sesungguhnya adalah sebuah sel yang mempunyai banyak
nukleus ditepinya.
- Cytoplasma dari sel otot disebut sarcoplasma yang penuh dengan bermacam-
macam organella, kebanyakan berbentuk silinder yang panjang disebut dengan
myofibril.
- Myofibril disusun oleh myofilament-myofilament yang berbeda-beda
ukurannya:
yang kasar terdiri dari protein myosin
yang halus terdiri dari protein aktin/
actin.
2) Otot Polos
Merupakan otot tidak berlurik dan involunter. jenis otot ini dapat
ditemukan pada dinding berongga seperti kandung kemih dan uterus, serta pada
 dinding tuba, seperti pada sistem respiratorik, pencernaan, reproduksi, urinarius,
dan sistem sirkulasi darah. otot polos adalah serabut otot berbentuk spindel
dengan nukleus sentral, berukuran kecil berkisar antara 20 mikron (melapisi
pembuluh darah) sampai 0,5 mm pada uterus wanita hamil. kontraksi otot polos
kuat dan lambat.
Jenis-Jenis Otot Polos
Otot polos unit ganda, ditemukan pada dindng pembuluh darah besar, pada
jalan udara besar traktus respiratorik, pada otot mata yang memfokuskan lensa
dan menyesuaikan ukuran pupil dan pada otot erektor pili rambut.
Otot polos unit tunggal (viseral), ditemukan tersusun dalam lapisan dinding
organ berongga atau visera.
3) Otot Jantung
otot jantung merupakan otot lurik, disebut juga otot seran lintang
involunter. otot ini hanya terdapat pada jantung. otot jantung bekerja terus
menerus ssetiap saat tanpa henti, tapi otot jantung juga mempunyai masa istirahat,
yaitu setiap kali berdenyut. inti otot jantung berada di tengah, serabut ototnya
bercabang dan bersatu dengan serabut disebelahnya, kontraksi otot jantung
otomatis dan ritmis.
d. Karakteristik Kontraksi Otot
- Kontraksi Isometrik : panjang otot tetap dan tonus otot meningkat
- Kontraksi Isotonik : otot memendek dan tonus otot meningkat
e. Tonus Otot
pada saat keadaan otot tidak digerakkan otot tersebut memang tidak dalam
keadaan fleksi namun terdapat renggangan dalam satuan tertentu antar otot,
keadaan renggangan inilah yang disebut dengan tonus otot (kontraksi yang terus
dipertahankan oleh otot).
keadaan tonus otot menurun disebut hipotoni. sedangakan keadaan tonus
otot meningkat disebut hipertoni.
pemeriksaan tonus otot dapat dilakukan dengan cara palpasi dan gerak
aktif.
f. Kelelahan Otot
kelelahan otot adalah otot yang berkontraksi kuat secara terus menerus.
penyebab kelelahan otot adalah : kehabisan cadangan glikogen, transmisi signal
melalui neuromuskular junction berkurang, gangguan suplai nutrien terutama O2,
gangguan aliran darah.
g. Sifat Kerja Otot
- fleksor X ekstensor
- supinasi X pronasi
- depressor X lefator
- sinergis X antagonis
- dilatator X konstriktor
- adduktor X abductor
h. Mekanisme Kerja Otot

i. Remodelling Otot
- hipertrofi otot disebabkan karena peningkatan filamen aktin dan myosin
- atrofi otot disebabkan karena penurunan filamen aktin dan myosin
j. Rigor Mortis
merupakan kontraktur yang terjadi beberapa jam setelah meninggal.
penyebabnya adalah hilangnya semua ATP sehingga menyebabkan gagalnya
relaksasi otot. rigor mortis akan hilang setelah 15-25 jam, bila protein otot sudah
mengalami penghancuran akibat proses etolisis oleh enzim lisosom.
 2. Skeletal/Tulang

a. Fungsi Tulang
1) penunjang (support)
- tulang-tulang ekstremitas inferior, cingulum pelvicum, columna vertebralis.
- mandibula pada gigi
- tulang lainnya yang menunjang organ dan jaringan
2) perlindungan (protection)
- cranium melindungi otak
- costae dan sternum yang melindungi paru-paru dan jantung
- vertebrae melindungi corda spinalis
3) pergerakan (movement)
4) penyimpanan mineral dan jaringan lemak (adiposa)
- 99% kalsium tubuh
- 85% fosfor
- jaringan adiposa terdapat pada cavum medullare tulang-tulang tertentu
5) hematopoiesis
- pembentukan sel-sel darah di cavum medullare
b. Klasifikasi Tulang
klasifikasi tulang dibagi berdasarkan : letak, struktur dan bentuk
berdasarkan letak :
1) axial skeleton
- membentuk sumbu panjang tubuh
- terdiri dari : cranium, columna vertebralis, dan costae
- berfungsi sebagai : proteksi dan support
2) appendicular skeleton
- tulang-tulang ekstremitas superior dan inferior beserta cingulumnya (cingulum
pectorale dan pelvicum)
- berfungsi sebagai : lokomosi dan perlindungan terhadap lingkungan.
berdasarkan struktur :

1) pars cartilaginosa
- perichondrium
2) pars ossea
- periostenum, terdiri dari : osteoprogenitor, osteoblast.
- endosteum, terdiri dari : osteoblast, osteoclast.
- substantia compacta
- substantia spongiosa
(trabecularis) berdasarkan
bentuk :
1) os longum (terutama pada skeleton appendiculare)
- epiphysis
- diaphysis
- metaphysis
2) os breve
- cuboid; os carpalia
- eksterior : subs compacta; interior: subs spongiosa
3) os planum
- subs compacta lebih sedikit dari pada subs spongiosa
- os scapulae, sternum, costae, >> cranium
4) os irregular
- bentuk tidak beraturan
- os vertebrae, coxae, sphenoidalem, ethmoidale
c. Komposisi Tulang
1) air : 50%
2) padatan : 50%
a) organik 31% (1/3)
- terdiri dari serabut kolagen dan materi organik yang lain yang disekresi oleh
osteoblast
- fleksibilitas terhadap stretching dan twisting
b) inorganik 69% (2/3)
- terutama terdiri dari : kalsium fosfat dan kalsium hidroksi
- menghsilkan tulang yang keras dan tahan terhadap tekanan
d. Faktor Pertumbuhan Tulang
1) Nutrisi
kecukupan vitamin dan mineral
2) Hormon
pada anak-anak berfungsi sebagai stimulan pembelahan sel. hormon yang
berpengaruhi adalah hormon pertumbuhan (di kelenjar pituitary), hormone tyrosin
dan calcitonin (di kelenjar tiroid), hormon insulin (di kelenjar pankreas), kelenjar
paratiroid, hormon estrogen dan progesterone (diovarium dan testis).
e. Proses Penuaan
1) demineralisasi- kehilangan mineral (osteoporosis)
- pada wanita umur 40-45 tahun karena turunnya kadar estrogen dengan cepat
- pada laki-laki dimulai usia 60 tahun dan bertahap
2) turunnya sintesa protein
- hormon pertumbuhan menurun
- produksi kolageb menurun, tulang lebih keras dan mudah fraktur
3. Sendi
Sendi adalah: Tempat dimana dua tulang atau lebih saling berhubungan, dimana
di antara tulang-tulang ini dapat terjadi pergerakan atau tidak.
a. Komponen Penunjang Sendi
- Ligamen
Jaringan ikat yang menghubungkan tulang dengan tulang
- Tendon
Jaringan ikat yang menghubungkan otot dengan tulang
- Cairan Sinovial
Cairan pelumas pada ujung-ujung tulang yang terdapat pada bagian kapsul sendi
- Tulang Rawan Hialin
Jaringan tulang rawan yang menutupi kedua ujung tulang yang membentuk
persendian. Berguna untuk menjaga persendian dari benturan keras
b. Klasifikasi Sendi
Berdasarkan jaringan penghubungnya :
- Sendi fibrosa, adalah suatu persendian, dimana permukaan tulang yang bersendi
dihubungkan oleh jaringan fibrosa, sehingga kemungkinan geraknya sangat
 sedikit. Contoh: Sutura yang menghubungkan tengkorak, Art. Tibio fibularis
inferior
- Sendi kartilagenosa
Terbagi atas :
- Sendi kartilaginosa primer
adalah suatu persendiaan yang tulang-tulangnya disatukan oleh suatu lempeng
atau potongan rawan hyaline. pada persendiaan ini tidak ada pergerakan yang
mungkin dilakukan. Ex : Persatuan antara epifise dan diafise, Antara iga I dan
manubrium sterni
- Sendi kartilaginosa sekunder
adalah suatu persendian yang tulang-tulangnya disatukan oleh suatu lempeng
rawan fibrosa dan permukaan sendi ini diliputi oleh lapisan rawan hialin yang
tipispergerakan yang mungkin dilakukan tergantung pada sifat fisik rawan
fibrosa. Ex : Art. Intervertebralis, Symphisis osis pubis
- Sendi synovial
Adalah suatu persendian yang mempunyai kemungkinan gerak banyak sekali,
karena terdapatnya diskontinuitet diantara tulang-tulang yang bersendi
(terdapatnya rongga sendi).
Ciri-ciri :
1. Ujung tulang bersendi dibedakan atas:
a. caput artilacularis
b. cavitas glenoidales
2. Cavum articularis
a. Rongga yang terdapat di antara ujung-ujung tulang
3. Membran synovial
rongga sendi yang dibatasi oleh membran synovial yang berjalan dari permukaan
sendi yang satu ke yang lainnya. Disebelah luar membran sinavial dilindungi oleh
kapsula sendi (articularis). Permukaan sendi dilumasi oleh cairan kental: cairan
synovial.
Derajat pergerakan sendi synovial :
Sinovial dibatasi oleh:
a. Bentuk tulang yang membentuk sendi
b. Struktur anatomi sekitarnya
c. Ligamentum fibrosa yang
menghubungkan Jenis-jenis sendi
synovial :
Menurut susunan, permukaan dan pergerakan yang mungkin dilakukan,
sendi ini terbagi:
1. Sendi Plana = Datar
Permukaan sendi datar atau hampir datar sehingga memungkinkan tulang saling
bergeser satu sama lain. pergerkan terbatas, sedikit miring & rotasi. Contoh: art.
Sterno cavicularis, art. Acronio clavicularis.
2. Sendi Engsel = Ginglimus = Hingo Joint
sendi ini mirip engsel pada pintu. sumbu gerak tegak lurus pada arah panjang
tulang. gerakan yang bisa dilakukan : Flexio, Ixtensio. contoh: sendi lutut, sendi
siku, sendi mata kaki
3. Sendi Condyloidea
sendi ini mempunyai permukaan konver yang nyata dan bersendi dengan
permukaan yang konkaf. sumbu gerak dan panjang tulang parallel. gerak yang
bisa dilakukan: flexio, extension, abduksi, adduksi, sedikit rotasi. contoh: art.
Metacapo. Phalangea, art. Interphalangea
4. Sendi Elipsoidea
permukaan sendi berbentuk konvex ellips yang sesuai dengan permukaan sendi
(konkaf ellips). contoh: art. Carpalia. gerak yang bisa dilakukan: flexio, extension,
abduksio, adduksio
5. Sendi Pasak/Sendi Kisar=pivot art. = rotary art
terdapat pasak tulang yang dikelilingi oleh cincin ligamentum tulang. sumbu
gerak sesuai panjang tulang. gerak yang bisa dilakukan: rotasio. contoh: art.
Atlanto-dentalis, art. Radio ulnaris sup
6. Sendi Pelana = Art. Sellaris = saddle – shaplo
 permukaan sendi berbentuk konkavo-konvex yang saling berlawanan dan mirip
pelana kuda. gerakan yang dapat dilakukan: Flexio/extension, Abduksio/add,
Rotasio. contoh : Art. Carpo-metacacarpa I
7. Sendi Peluru = ball and socket = art. Globoidea
pada sendi ini: kepala sendi berbentuk bola, lekuk sendi berbentuk socket. bentuk
sendi ini memungkinkan pergerakan yang sangat bebas yaitu: flexi, ext, abd, add,
rotasi dan circumdixsi. contoh: sendi bahu, sendi panggul.
Berdasarkan hubungan antar tulang (artikulasi) :
· Sinartrosis (sendi mati), Persendian yang tidak dapat digerakkan, misalnya
hubungan antar tulang kepala. Sinartrosis ada dua bagian, yaitu : sinfibrosis dan
sikondrosis
· Amfiartrosis, Persendian yang menggerakkan dengan gerakan yang sangat
terbatas. Ex: Hubungan antar tulang rusuk dan tulang belakang
· Diartrosis (sendi gerak), Persendian yang paling bebas gerakannya. Macam-
macam sendi gerak :
1. Sendi peluru
2. Sendi engsel
3. Sendi putar
4. Sendi pelana
5. Sendi Luncur
c. Stabilitas Sendi
Tergantung pada:
1) Bentuk, ukuran dan permukaan sendi. contoh: ball & socket pada sendi panggul
2) Ligamentum
· Lig. Fibrosa mencegah pergerakkan sendi yang berlebihan
· Lig. Elastik mengembalikan ke panjang asalnya setelah teregang
3) Tonus Otot
merupakan faktor utama mengatur stabilitas
Persyaratan Sendi:
· Kapsula dan ligamentum
mendapat banyak suplai saraf sensoris
· Rawan sendi
 mempunyai sedikit ujung saraf
d. Hokum Hilton
Saraf yang mempersarafi sendi juga mempersarafi otot yang
menggerakkan sendi dan kulit sekitar insertio otot tersebut

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian

Menurut Bakri (2016)dalam proses pengkajian dibutuhkan pendekatan

agar pasien dan keluarga dapat secara terbuka memberikan data-data yang
dibutuhkan. Pendekatan yang digunakan dapat disesuikan dengan kondisi pasien
dan sosial budayanya. Selain itu, diperlukan metode yang tepat bagi perawat
untuk mendapatkan data pengkajian yang akurat dan sesuai dengan keadaan
pasien.

1.2.2 Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah proses pengumpulan informasi tentang status

kesehatan klien. Proses ini harus sistematis dan kontinu untuk mencegah
kehilangan data yang signifikan dan menggambarkan perubahan status kesehatan
klien.

Metode pengumpulan data yang utama adalah observasi, wawancara, dan

pemeriksaan.

1.2.2.1 Observasi

Observasi adalah pengumpulan data dengan menggunakan indra.

Observasi adalah keterampilan yang disadari dan disengaja yang dikembangkan
melalui upaya dan dengan pendekatan yang terorganisasi.Walaupun perawat
melakukan observasi, terutama melalui penglihatan, sebagian besar indra
dilibatkan selama observasi yang cermat.

1.2.2.2 Wawancara

Wawancara adalahkomunikasi yang direncanakan perbincangan dengan

suatu tujuan, misalnya, mendapatkan atau memberikan informasi,
mengidentifikasi masalah keprihatinan bersama, mengevaluasi perubahan,
mengajarkan, memberikan dukungan, atau memberikan konseling atau terapi.
Salah satu contoh wawancara, yaitu riwayat kesehatan keperawatan, yang
merupakan bagian pengkajian keperawatan saat masuk rumah sakit
1.2.2.3 Pemeriksaan

Pemeriksaan menjadi hal yang harus dilakukan selanjutnya. Pemeriksaan

merupakan suatu proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh untuk menentukan ada
atau tidaknya penyakit. Pemeriksaan dapat berupa pemeriksaan fisik, laboratorium
atau rontgen. Pemeriksaan fiik terdiri dari empat prosedur yang digunakan yaitu
inspeksi, palpasi dan auskultasi pemeriksaan fisik dalat dilakukan secara head to
toe, pemeriksaan laboratorium secerti urinalisis, pemeriksaan darah dan kultur,
selanjutnya yaitu pemeriksaan hasil rotgen yang merupakan visualisasi bagian
tubuh dan fungsinya.

Setelah dilakukan pengumpulan data, maka akan mendapatkan data yang

diinginkan. Terdapat dua tipe data pada saat pengkajian yaitu data subjektif dan
data objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebuttidak dapat
ditentukan oleh perawat secara independen, tetapi melalui suatu interaksi atau
komunikasi. Data subjektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi pasien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya. Informasi yang
diberikan sumber lainnya, misalnya dari keluarga, konsultan, dan tenaga
kesehatan lainnya juga dapat sebagai data subjektif jika didasarkan pada pendapat
pasien.

Sedangkan data objetif adalah data yang diobservasi dan diukur. Informasi
tersebut biasanya diperoleh melalui “sense”: 2S (sight atau pengelihatan dan smell
atau penciuman) dan HT (hearingatau pendengaran dan touchatau taste ) selama
pemeriksaan fisik (Arif Muttaqin, 2010). Pengumpulan data menurut Muttaqin
meliputi:

a. Anamnesis

Wawancara atau anamnesis dalam pengkajian keperawatan merupakan hal

utama yang dilaksanakan perawat karena 80% diagnosis masalah pasien dapat
ditegakkan dari anamnesis. Pengkajian dengan melakukan anamnesis atau
wawancara untuk menggali masalah keperawatan lainnya yang dilaksanakan
perawat adalah mengkaji riwayat kesehatan pasien. Dalam wawancara awal,
perawat berusaha memperoleh gambaran umum status kesehatan pasien. Perawat
memperoleh data subjektif dari pasien mengenai awitan masalhnya dan bagimana
penangan yang sudah dilakukan. Persepsi dan harapan pasien sehubungan dengan
masalah kesehatan dapat memengaruhi perbaikan kesehatan.

- Informasi biografi
Informasi biografi meliputi tanggal lahir, alamat,jenis kelamin,
usia, status pekerjaan, status perkawinan, nama anggota keluarga terdekat
atau orang terdekat lainnya, agama, dan sumber asuransi
 kesehatan.Usiapasien dapat menunjukkan tahap perkembangan baik pasien
secara fisik maupun psikologis. Jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah
atau penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien masalah atau penyakitnya
- Keluhan utama
Pengkajian anamnesis keluhan utama didapat dengan menanyakan
tentang gangguan terpenting yang dirasakan pasien sampai perlu
pertolongan. Setiap keluhan utama harus ditanyakan sedetil-setilnya
kepada pasiendan semuanya dituliskan pada riwayat penyakit sekarang.
Pada umunya, beberapa hal yang harus diungkapkan pada setiap gejala
adalah lama timbulnya (surasi), lokasi penjalarannya. Pasien diminta untuk
menjelaskan keluhan-keluhannya dari gejala awal sampai sekarang.
- Riwayat keseshatan dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit-penyakit yang pernah
dialami sebelumnya
- Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi
Ada beberapa obat yang diminum oleh pasien pada masa lalu yang
masih relevan, seperti pemakaian obat kortikosteroid. Catat adanya efek
samping yang terjadi di masa lalu. Selain itu juga harus menanyakan alergi
obat dan reaksi alergi seperti apa yang timbul.
- Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga. Apabila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab
kematian juga ditanyakan. Hal ini ditanyakan karena banyak penyakit
menurun dalam keluarga.

- Riwayat pekerjaan dan kebiasaan

Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Seperti
kebiasaan sosial, kebiasaan merokok dan sebagainya yang memengaruhi
kesehatan.
- Status perkawinan dan kondisi kehidupan
Tanyakan mengenai status perkawinan pasien dan tanyakan dengan hati-
hati menganai kepuasan dari kehidupannya yang sekarang. Tanyakan
mengenai kondisi kesehatan pasangannya dan setiap anak-anaknya.
Pertanyaan mengenai rencana kehidupan pasien adalah penting terutama
untuk penyakit kronis, di mana pasien harus mengetahui bantuan sosial
apa yang tersedia dan apakah pasien dapatmengaturnya di rumah
(misalnya beberapa langkah yang dibutuhkan untuk mecapai rumah).
- Persepsi-kesehatan-pola manajemen-kesehatan
Menggambarkan pola pemahaman pasien dan keluarga tentang kesehtaan
dan kesejahteraan dan bagaimana kesehatan mereka diatur.
- Pola metabolic-nutrisi
Menggambarkan konsumsi relative terhadap kebuthan metabolic dan
suplai gizi, meliputi pola konsumsi makanan dan cairan, keadaan kulit,
rambut, kuku, dan membrane mukosa, suhu tubuh, tinggi dan berat badan.
- Pola eliminasi
Menggambarkan pola ekskresi (usus besar, kandung kemih, dan kulit),
termasuk pola individu sehari-hari, perubahan atau gangguan, dan
metabolisme yang digunakan untuk menggalikan ekskresi.
- Pola aktivitas-olahraga
Menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisian waktu senggang, dan
rekreasi, termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari, tipe dan kualitas
olahraga, dan faktor-faktor yang memengaruhi pola aktivitas (seperti otot-
saraf, respirasi, dan sirkulasi).
- Pola tidur-istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan relaksasi dan setiap bantuan
untuk merubah pola tersebut.
- Pola persepsi-kognitif
Mengambarkan pola persepsi-sensori dan pola kognitif, meliputi
keadekuatan bentuk sensori (pengelihatan, pendengaran, perabaan,
pengecapan, dan penghidu).
- Pola persepsi-diri-konsep-diri
Menggambarkan bagaimana seseorang memandang dirinya sendiri,
kemampuan mereka, gambaran diri, dan perasaan.
- Pola hubungan peran
Menggambarkan pola keterikatan peran dengan hubungan meliputi
persepsi terhadap peran utama dan tanggung jawab dalam situasi
kehidupan saat ini.
- Pola reproduksi-seksualitas
Menggambarkan kepuasan atau ketidakpuasan dalam seksualitas,
termasuk status reproduksi wanita.
- Pola koping-toleransi stres
Menggambarkan pola koping umum, dan keefektifan keterampilan
koping dalam mentoleransi stress.
- Pola nilai-kepercayaan
Menggambarkan pola nilai, tujuan atau kepercayaan (termasuk
kepercayaan spiritual) yang mengarahkan pilihan keputusan gaya hidup.
1.2.3 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons

pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Tujuan diagnosis keperawatan adalah
untuk mengidentifikasi respons pasien individu, keluarga, komunitas terhadap
situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja DPP PPNI, 2016).

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien stroke non hemoragik yaitu
gangguan mobilitas fisik berhubungan penurnan kekuatan otot ditandai dengan
mengeluh susah menggerakkan ekstermitas, rentang gerak (ROM) menurun. (Tim
Pokja DPP PPNI, 2016).

1.2.3.1 Defisit Perawatan Diri

1.2.3.2 Kerusakan Integritas kulit

1.2.3.3 Gangguan mobilitas fisik

Diagnosa Tujuan keperawatan Rencana tindakan

keperawatan
Defisit perawatan 1. Mampu melakukan tugas 1.Pantau tingkat
diri berhubungan fisik yang paling mendasar
kekuatan dan toleransi
dengan ketidak dan aktivitas perawatan diri
mampuan merawat secara mandiri dengan atau aktivitas
diri tanpa alat bantu
2.Pantau peningkatan
2. Mampu menganakan
pakaian dengan atau tanpa alat dan penurunan
bantu
kemampuan untuk
3.Mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan berpakaian dan
penampilan yang rapih secara
melakukan perawatan
mandiri dengan atau tanpa alat
bantu rambut
4.Perawatan diri eliminasi:
3.Pertimbangkan usia
mampu melakukan aktivitas
eliminasi pasien ketika
5. Mampu duduk dan turun
mempromosikan
dari kloset
6. Membersihkan diri setelah aktivitas perawatan diri
eliminasi
4.Sediakan pakaian
7. Perawatan diri makan :
kemampuan menyiapkan pasien pada tempat yang
makan padat atau cairan
mudah di jangkau
secara aman dari mulut ke
lambung 5.Dukung kemandirian
8. Mampu makan secara
dalam berpakaian,
mandiri
9. Perawatan diri mandi : berhias, bantu pasien jika
mampu untuk membersihkan
tubuh secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
10. Mampu untuk
mempertahankan kebersihan
dan penampilan yang rapi
secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
11. Mampu untuk merawat
mulut dan gigi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
12. Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk kamar mandi dan
menyediakan perlengkapan
mandi
13. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
diperlukan
6.Perawatan diri
eliminasi:Membantu
pasien ke toilet
7.Menyediakan privasi
selama eliminasi
8.Perawatan diri
makan:Memonitor
pasien kemampuan untuk
menelan
9.Identifikasi diet yang
diresepkan
10.Mengatur nampan
makanan dan meja
menarik
11.Ciptakan lingkungan
yang menyenangkan
selama waktu makan
12.Pastikan posisi pasien
yang tepat untuk
memfasilitas mengunyah
dan menelan
13.Memberikan bantuan
fisik, sesuai kebutuhan
14.Perawatan diri mandi
:Menyediakan artikel
pribadi yang diinginkan (
sikat gigi, sabun, sampo,
lotion, dan produk
aromaterapi)
15.Memfasilitasi mandi
Pasien
 16.Memantau integritas
kulit pasien
Gangguan integritas 1. Integritas kulit bisa 1. Anjurkan pasien untuk
kulit berhubungan dipertahankan menggunakan pakaian
dengan tirah baring 2. Perfusi jaringan baik Longgar
3. Mampu melindungi kulit 2. Hindari kerutan pada
dan mempertahankan tempat tidur
kelembaban kulit dan 3. Jaga kebersihan kulit
perawatan alami agar tetap bersih dan
Kering
4. Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien
setiap 2 jam sekali) 5.
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
Gangguan mobilitas 1. Klien meningkat dalam 1. Monitoring vital sign
sebelum atau sesudah
fisik berhubungan aktivitas fisik
latihan dan lihat respon
dengan keterbatas 2. Mengerti tujuan dari pasien saat latihan
Melakukan peningkatan mobilitas 2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
pergerakan sendi 3. Membervalisasikan rencana ambulasi sesuai
perasaan dalam peningkatan dengan kebutuhan
kekuatan dan kemmapuan 3. Bantu klien untuk
berpindah menggunakan tongkat
4.Memperagakan penggunaan saat berjalan dan cegah
akat terhadap cedera
5.Bantu untuk mobilisasi 4. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi.
5. Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
6. Latihan pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
adls secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan adls
8. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
1.2.4 Implementasi
NO Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
1 Defisit Keperawatan diri
Batasan Karakteristik :
- Tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri
- Minat melakukan perawatan diri kurang
Faktor yang berhubungan :
- Gangguan musculoskeletal
- Ganguan neuromuskuler
- Kelemahan
- Gangguan psikologis dan/psikotik
- Penurunan motivasi/minat
2 Gangguan integritas kulit
Batasan karakteristik :
- Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
- Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
- Hematoma
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawtaan ..X..
jam diharapkan Defisit keperawatan diri
dengan kriteria :
- Klien mampu melakukan perawatan diri
secara mandiri
- Tidak ada gangguan psikologis dan psikotik
- Klien termotivasi untuk melakukan
perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan keperawtaan ..X..
jam diharapkan Gangguan integritas kulit
dengan kriteria :
- Klien mampu menghindari dari kemebaban
- Mampu melakukan tindakan untuk
menghindari dari luka/terjadinya
kemerahan pada kulit
- Tidak terjadinya hematoma
Itervensi
(SIKI)
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,berhias,dan
makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis,suasana hangat,rileks,privasi
- Damping dalam melakukan dalam
perawtan diri sampai mandii
- Fasilitasi kemandiri, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit (mis,perubahan sirkulasi, perubahan
status nurisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ektrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
 Faktor yang berhubungan :
- Perubahan sirkulasi
- Penuruna mobilitas
- Suhu lingkungan yang ekstrem
- Kelembaban
- Proses penuaan
- Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungan integritas
kulit
3 Gangguan mobilitas
Batasan karakteristik :
Subjektif
- Mengeluh sulit menggerakan ektremitas
- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
- Merasa cemas saat bergerak
objektif
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Sendi kaku
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
Faktor yang berhubungan :
- Penurunan kendali otot
- Penurunan massa otot
- Penurunan kekuatan otot
Setelah dilakukan tindakan keperawtaan ..X..
jam diharapkan Gangguan mobilitas dengan
kriteria :
- Klien mampu menggerakan ektremitas
- Klien mampu menggerak tubuh dengan
aktif
- Tidak ada kekakuan pada otot psien
- Klien bergerak bebas
- Hindari produk berbahan alkohol pada
kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis,
lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan
- Indentifikasi keterbatasan gerak sendi
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri pada saat gerak
Terapeutik
- Cegah terjadinya cedera selama latihan
rentang gerak dilakukan
- Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh
untuk pergerakan sendi yang aktif dan
pasif
- Lakukan gerak pasif dengan bantuan
sesuai dengan Indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
- Anjurkan melakukan rentang gerak pasif
dan aktif secara sistematis
- Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan
- Kekakuan sendi program latihan
- Gangguan muskuluskeletal Kolaboraso
- Gangguan neuromuscular - Kolaborasi dengan fisiotrafis
- Program pembatasan gerak mengembangkan program latihan, Jika
- Keengganan melakukan pergerakan perlu
1.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah fase kelima dan fase terakhir proses keperawatan.

Evaluasi adalah aspek penting proses keperawatan karena kesimpulan yang ditarik
dari evaluasi menentukan menentukan apakah intervensi keperawatan harus
diakhiri, dilanjutkan, atau diubah. Evaluasi berjalan kontinu, evaluasi yang
dilakukan ketika atau segera setelah mengimplementasikan program keperawatan
memungkinkan perawat segera memodifikasi intervensi. Evaluasi yang dilakukan
pada interval tertentu (misalnya, satu kali seminggu untuk klien perawatan
dirumah) menunjukan tingkat kemajuan untuk mencapai tujuan dan
memungkinkan perawat untuk memperbaiki kekurangan dan memodifikasi
rencana asuhan sesuai kebutuhan.
 BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Rifki Wida Sarandi

Nim : 2020-01-14901-034

Tanggal Dan Hari Pengkajian Kamis, 14 Desember 2020

2.1 Pengkajian Keperawatan

Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Doden
Pendidikan : s2

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Samba Bakumpai
Tgl MRS : 26 November 2020
Diagnosa Medis : CHF

Riwayat kesehatan/Keperawatan
1. Keluhan utama : Nyeri di bagian dada sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien rujukan dari PKU Daerah Tumbang
Samba. Pada tanggal 07 Desember 2020 klien di bawa ke Rs. Doris
sylvanus, di IGD klien mendapat perawatan pemasangan infus Nacl 0,9
terpasang di tangan kanan, Td: 115/80 N: 120 x/m R: 27 x/m S: 36,0
diberikan terapi Spo2: 99(NK 4lpm). Dan di pindahkan ke Ruanga
ACVCU, di Ruangan di berikan injeksi ranitidin, Nacl 16 tpm.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi):
pasien sebelumnya mengalami nyeri dada sejak 1 hari, kemudian pasien
dibawa ke PKU Tumbang Samba untuk mendapatkan perawatan ± 2 Hari
tidak ada perubahan kemudian pasien dirujuk ke RSUD Doris Sylvanus
untuk menjalani pemeriksaan lebih lanjut.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada riwayat penyakit keluarga tidak ada
Genogram Keluarga

Keterangan
:
= Laki-laki = Tinggal Serumah
= Perempuan = Garis Keturunan
= Klien = Meninggal

Bagan 2.1 Genogram keluarga

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: Pasien tampak lemah, tidak bisa menggerakan badannya,
kesadaran compos mentis warna kulit pada tubuh pasien tampak berwarna
kecoklatan, terpasang infus NaCL 15 tetes/menit di tangan kanan,
terpasang selang kateter.
2. Status Mental : Tingkat kesadaran compos mentis, bentuk badan normal,
cara berbaring/bergerak terbatas, berbicara (+), suasana hati nampak sedih,
penampilan rapi. Pasien mengetahui sekarang sore, Ny. R mengenal
perawat dan keluarga, pasien sadar berada di rumah sakit, Insight baik,
mekanisme pertahanan diri adaptif. Masalah keperawatan : tidak
ditemukan masalah keperawatan.
3. Tanda-Tanda Vital: Suhu 36 0C, nadi 120 x/mnt, pernapasan 27 x/mnt,
tekanan darah 115/80 mmHg, SPO2 99%.
4. Pernapasan (Breathing): Bentuk dada simetris, tidak mempunyai riwayat
merokok, tidak ada sekret dan sputum, tidak ada sianosis, tidak mengalami
nyeri dada, pernafasan tampak terganggu, tipe pernapasan dada dan
perut, irama pernapasan tidak teratur. Masalah keperawatan: Pola nafas
tidak efektif
5. Cardiovaskuler (Bleeding): Pasien mengalami nyeri dada , capillary refill 2
detik. Ictus cordis tidak terlihat, suara jantung normal S1 dan S2 lub dup.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. Persyarafan (Brain) :
Nilai GCS E : 4 (Membuka Mata Spontan), V : 5 ( Berorientasi baik), M :
6 Total Nilai GCS : normal (15), kesadaran:Compos Mentis, Pupil:isokor
tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
1). Nervus kranial I (Olfaktori), pasien dapat membedakan rasa bau.
2). Nervus kranial II (Olfaktikus), mata pasien dapat melihat jelas tanpa
kacamata.
3). Nervus kranial III (Okulomotoris), pasien dapat membuka kedua
kelopak mata.
4). Nervus kranial IV (Troklear), pasien dapat menggerakkan kedua bola
matanya.
5). Nervus kranial V (Trigeminal), pasien dapat membuka mulut.
6). Nervus kranial VI (Abdusen), pasien dapat memgerakkan bola mata
kekiri dan kekanan.
7). Nervus kranial VII (Fasial), pasien dapat mengerutkan dahi dan
tersenyum.
8). Nervus kranial VIII (Akustik), pasien dapat merespon saat dipanggil.
9). Nervus kranial IX (Glasofaringeus), pasien dapat menelan dengan
baik
10). Nervus kranial X (Vagus), pasien dapat menunjukkan reflek muntah.
11). Nervus kranial XI (Aksesorius spinal), pasien dapat menggerakkan
kepalanya.
12). Nervus kranial XII (hipoglarus), pasien dapat mengeluarkan lidah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Eliminasi Uri (Bladder): Produksi urine 400 ml/ 7 jam, warna kuning
jernih, bau khas amoniak, tidak ada masalah/lancar, menggunakan kateter.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.
8. Eliminasi Alvi (Bowel): Bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan, mukosa tidak ada peradangan,
tonsil tidak ada pembesaran, BAB tidak diketahui, bising usus tidak dikaji.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah
9. Tulang-Otot-Integumen (Bone): Kemampuan pergerakan sendi tidak
bebas, ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstrimitas atas 5/5
ekstrimitas bawah 5/5, tulang belakang normal. Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah Keperawatan
10. Kulit-Kuku-Rambut: Rambut tidak rontok, tampak ada perubahan
pigmentasi kulit, kulit lembab, kemerahan pada kulit, kulit pasien
memunculkan bercak ruam. tekstur rambut halus dan, distribusi rambut
tebal, bentuk kuku simetris. Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas
Kulit.
11. Sistem Penginderaan: Fungsi penglihatan baik, bola mata bergerak normal,
sclera normal/putih, konjungtiva merah muda, kornea bening, tidak ada
alat bantu kaca mata, telinga/pendengaran baik , hidung/penciuman baik
bentuk simetris. Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah.
12. Leher dan Kelenjar Limfe: Massa tidak, Jaringan Parut tidak, kelenjar
limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher terbatas.
13. Sistem Reproduksi: tidak dilakukan pengkajian.
Masalah keperawatan :tidak dilakukan pengkajian

Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan Penyakit: Pasien merasa cemas pasca bedah
dan terlihat merenung dan ingin cepat sembuh dan berharap cepat keluar
dari rumah sakit, dan pasien cukup ikhlas menerima sakit yang dideritanya
2. Nutrisi dan Metabolisme :TB: 160, BB sekarang: 48, BB Sebelum sakit:
48, tidak ada kesukaran menelan,nafsu makan baik. Tidak ada keluhan.
Tabel 3.1 Pola Makan pasien
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari

Porsi 1 gelas ( 150 ml ) 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Makanan lunak Nasi, lauk, sayur
(bubur)
Jenis Minuman Air putih,susu Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 450 cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola Istirahat dan Tidur: pola tidur pasien efektif , masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif: pasien mengerti dan memahami penyakit yang dialaminya
sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri : pasien adalah seorang laki-laki, pasien dapat menerima
penyakit yang dialaminya, pasien seorang ayah
6. Aktivitas Sehari-hari: pasien terbaring terlentang sambil berbincang
dengan keluarganya, Aktivitas terbatas, makan dan minum bantuan dari
perawat dan keluarga.
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas
7. Koping-Toleransi terhadap Stress: pasien terlihat termenung dan cemas
pasca bedah
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 8. Nilai-Pola Keyakinan : Keluarga mengatakan tindakan medis dan tindakan
keperawatan tidak ada yang bertentangan dengan nilai-nilai keyakinan
klien. Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Sosial-Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi :Pasien mampu berkomunikasi secara normal.
2. Bahasa sehari-hari: Jawa/Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga: Keluarga terlihat akrab dan merawat pasien.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain: Pasien mampu
menjalin hubungan yang baik,berkomunikasi baik
5. Orang berarti/terdekat: Istri dan anak
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang: Keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit pasien berkumpul dengan keluarga, saat sakit berbaring dan
bersantai dengan keluarga.
7. Kegiatan beribadah: Berdoa

Data Penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)

Tabel 3.2 Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Tanggal, 30 November 2020
Ureum 55 21 – 53
Kreatinin 0,17 – 1,5
Asam Urat 7,3 L : 4,0-7,0 ; P : 2,4 –
5,7
 Penatalaksanaan Medis
Tanggal,01 November 2020
Tabel 3.3 indikasi
Obat Dosis Rute Indikasi
Inf.NaCL 0,9 % 2.000 ml IV Digunakan untuk menggantikan cairan
( 15 tpm) tubuh yang hilang karena beberapa
24 jam faktor misalnya dehidrasi serta menjaga
keseimbangan kadar air dalam tubuh.
Inj. Cefriaxone 2 x 1 gr IV Obat yang digunakan untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri yang terjadi
pada tubuh. Salah satu penyakit infeksi
bakteri yang bisa diatasi oleh
cefriaxone adalah gonore. Obat ini
tersedia dalam bentuk suntik
Inj. Ranitidin 2 x 1 gr IV Digunakan untuk mengatasi gangguan
asam lambung
Inj. ODR 3 x 1 mg IV Obat yang digunakan untuk
4mg mencegah serta mengobati mual
dan muntah
yang bisa disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
Aspar-k 1x1 mg Oral Digunakan untuk suplementasi kalium
pada kondisi kekurangan ataupun
penyakit-penyakit yang menyebabkan
kalium rendah.
Sucralfate syr 3x10 m Oral Digunakan untuk meredakan tukak
lambung, ulkus duodenum, atau gastritis
kronis.

Palangka Raya, 14 Desember 2020

Mahasiswa

Rifki Wida
Sarandi
 2.2 Diagnosa Keperawatan
Analisis Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

1.DS: klien mengatakan Defresi pusat pernafasan Pola nafas

sesak saat beraktivitas tidak efektif
Hambatan upaya nafas
DO:
Gangguan neuromuskular
- Klien tampak lemas
saat beraktifitas Penurunan energi
- Klien terpasang Pola nafas tidak efektif
oksigen nasal kanul
4lpm
- Terpasang BSM
- TTV :

TD: 115/80mmHg
N : 120 x/menit
S : 36 0C
RR : 27 x/menit (RR menigkat)
Ketidak seimbangan antara Intoleransi
suplai dan kebutuhan oksigen
Aktivitas
2.DS:Klien mengatakan
sesak saat betaktivitas. Kelemahan

Imobilitas
DO:
- Aktivitas pasien terbatas Gaya hidup menoton
- Aktivitas makan, minum, (Bergantungan pada orang lain)
personal hygiene dibantu
Ketidak cukupan energi
perawat dan keluarga.
Intoleransi Aktivitas
- Klien BAB dan BAK masih
dibantu keluaga dan
perawat.
- Tingkat kesadaran :
compos mentis
- TTV :

TD: 115/80mmHg
N : 120 x/menit
S : 36 0C
RR : 27 x/menit

3. Ds: klien mengatakan

klien hanya baring saja di
Efek agen cidera (biologis) Kerusakan
tempat tidur dan terasa
Gangguan persepsi sensori Integritas kulit
lemah saat bergerak.
Keterbatasan bergerak
Do: - Kulit klien terasa
gatal Gangguan pola aktivitas

- Tampak memerah pada Bed rest

kulit klien
- Muncul bercak ruam
- Klien tampak menggaruk
bagian yang terdapat bercak
ruam.

2.3 Prioritas Masalah

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas ditandai
dengan Sesak nafas dan Respirasi meningkat : 27x/m

2. Intolerasnsi aktivitas berhubungan dengan Ketidak seimbangan antara suplai dan

kebutuhan Oksigen
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang ditandai
dengan: tampak merah pada kulit klien, muncul bercak ruam. TTV TD: 115/80
mmHg, N: 120x/m, S:36 ºC, RR: 27x/m
 2.4 Rencana Keperawatanma
Pasien : Tn.K
Ruang Rawat : ICVCU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional

Selama dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan 1. Untuk mengetahui keadaan
1. Pola nafas tidak efektif
keperawatan selama 3x24 jam, umum pasien umum pasien
berhubungan dengan
diharapkan pola nafas klien 2. Untuk prekuensi respirasi
Hambatan upaya nafas 2. Monitor stastus respirasi dan
efektif dengan kriteria Hasil : pernafas kien
ditandai dengan Sesak nafas oksigenasi
1. Klien sudah tidak sesak lagi 3. Untuk memudahkan
dan Respirasi meningkat :
3. Berikan posisi semi fowler pemeliharaan jalan nafas dan
2. Respirasi klien normal
27x/m mempermudah udara masuk
16-20x/m 4. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam 4. Untuk meningkatkan
3. Klien tidak terpasang ventilasi alveoli.
oksigen lagi 5. Kolaborasi dalam pemberian
5. Untuk mengetahui berapa
4. TTV normal : oksigen
liter oksigen yang diberikan
TD: 120/80mmHg.
N:60-100
R:16-20x/m
S:36,5ºC-37,2ºC
Nama Pasien : Tn.R

Ruang Rawat : ICVCU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional

Selama dilakukan tindakan 1. Observasi 1. U
2. Intolerasnsi aktivitas
keperawatan selama 1x24 jam, keadaan umum pasien ntuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan Ketidak umum pasien
diharapkan aktivitas klien bebas 2. Bantu pasien
seimbangan antara suplai dan 2. U
tidak terbatas dengan kriteria untuk kebutuhan ntuk membantu kebutuhan
kebutuhan Oksigen.
Hasil : makan,minum, dan dasar pasien
3. A
1.Tidak nyeri pada saat bergerak personal hygine
gar pasien termotivasi dan
3. Bantu pasien tidak menghambat untuk
2.Klien sudah bisa melakukan
aktivitas dasar sendiri untuk memilih aktivitas melakukan aktivitas
4. A
yang mampu dilakukan
3.Gerakan bebas tidak terbatas gar pasien bisa melatih otot
4. Kolaborasi secara mandiri
4.TTV dalam batas normal : 5. U
dengan dokter dalam
TD: 120/80mmHg. ntuk mempercepat proses
pemberian obat
N:60-100 pemulihan

R:16-20x/m
S:36,5ºC-37,2ºC
Nama Pasien : Tn. R
Ruang Rawat : ICVCU
DiagnosaKeperawatan
2. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan tirah
baring
Tujuan
Selama dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
diharapkan aktivitas klien bebas
tidak terbatas dengan kriteria
Hasil :
1. klien tampak berbaring rileks
2. iritasi kulit klien mulai
membaik
3. TTV dalam batas normal :
TD: 120/80mmHg.
N:60-100
R:16-20x/m
S:36,5ºC-37,2ºC
Intervensi
1. Observasi keadaan umum klien
2. Anjurkan klien untuk menggunakan
pakaian longgar
3. Mobilisasi klien (ubah posisi pasien
setiap 2 jam sekali)
4. Anjurkan klien untuk selalu
menjaga kulit agar tetap bersih
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
meghindari kerusakan integritas
kulit
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan
umum klien
2. Untuk mengurangi resiko
iritasi pada kulit
3. Untuk menjaga keadaan tubuh
klien
4. Agar tidak terjadi komplikasi
lainnya
5. Untuk memilih terapi yang
tepat dalam pengobatan kulit
2.5 Implementasi Keperawatan

Hari Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama perawat
Kamis, 08 Desember 1. Mengobservasi S : Klien mengatakan sesak saat
2020 keadaan umum pasien. beraktivitas.
2. Monitor stastus O:
respirasi dan oksigenasi.
- Klien tampak sesak saat bergerak
3. Memberikan posisi
- Klien sudah diberikan posisi semi fowler
semi fowler. - Klien mampu melakukan teknik nafas dalam
4. Mengajarkan - TTV :
melakukan teknik relaksasi Rifki Wida Sarandi
TD : 115/8mmHg
nafas dalam N : 120 x/menit
5. Berkolaborasi dalam S: 36. 0C
pemberian oksigen RR: 24 x/m (terpasang oksigen nasal kanul
4lpm)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2. Monitor stastus respirasi dan oksigenasi
3. Mengajarkan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
4. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen
Hari Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama perawat
Kamis, 08 Desember 1. Mengobservasi S : Klien mengatakan sesak saat
2020 keadaan umum pasien betaktivitas.
2. Membantu O : Aktivitas pasien terbatas
pasien untuk kebutuhan
- Sulitnya melakukan aktivitas
makan,minum,dan personal
- Aktivitas makan,minum,personal
hygine
hygiene dibantu perawat dan keluarga
3. Membantu
- Tampak lemah Rifki Wida Sarandi
pasien untuk memilih aktivitas
- Kelemahan anggota gerak
yang mampu dilakukan
- TTV : TD : 115/8mmHg N : 120 x/menit
4. Membantu S: 36. 0C R: 27 x/m
pasien tehnik ROM
A : Masalah belum teratasi
5. Berkolaborasi
P : Lanjutkan intervensi
dengan perawat dan dokter 2. Membantu pasien untuk kebutuhan
dalam pemberian obat makan,minum,dan personal hygine
3. Membantu pasien untuk memilih aktivitas
yang mampu dilakukan
4. Membantu pasien tehnik ROM

5. Berkolaborasi dengan perawat dan dokter

dalam pemberian obat
 Tanda tangan dan
Hari Tanggal jam Implementasi
Evaluasi (SOAP) nama Perawat

Kamis, 08 Desember 1. Mengobservasi keadaan umum klien

S : klien mengatakan klien hanya baring saja di
2020 2. Menganjurkan klien untuk tempat tidur dan terasa lemah saat bergerak.
menggunakan pakaian longgar O : Aktivitas pasien terbatas

3. Memobilisasi klien (ubah posisi - Kulit klien masih kemerahan

pasien setiap 2 jam sekali) - Masih terdapat bercak-bercak ruam
- Tampak lemah
4. Menganjurkan klien untuk selalu
- Kelemahan anggota gerak Rifki Wida Sarandi
menjaga kulit agar tetap bersih
- TTV : TD : 115/80mmHg N : 120
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam x/menit S : 36. 0C R: 27 x/m
meghindari kerusakan integritas
kulit A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3. Memobilisasi klien (ubah posisi pasien
setiap 2 jam sekali)

4. Menganjurkan klien untuk selalu

 menjaga kulit agar tetap bersih

5. Berkolaborasi dengan dokter dalam

meghindari kerusakan integritas kulit.
https://www.researchgate.net/publication/340457498_EFEKTIVITAS_MOBILISASI_MIRING_KIRI_MIRIN
G_KANAN_DALAM_UPAYA_PENCEGAHAN_PRESSURE_INJURY_PADA_PASIEN_SEPSIS_DI_RU
ANG_INSTALASI_PELAYANAN_INTENSIF
https://docplayer.info/73475153-Dukungan-keluarga-dengan-motivasi-dalam-melakukan-rom-pada-pasien-pasca-
stroke-di-rsu-hkbp-balige-kabupaten-toba-samosir.html
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
“MOBILISASI”

OLEH :

RIFKI WIDA SARANDI

2020.01.14901.043

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2020
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
Pokok Bahasan : Mobilisasi
Sub Pokok Bahasan : Mengenal Mobilisasi
Sasaran : Pasien dan Keluarga Pasien
Hari/ Tanggal : Jumat, 03 Desember 2020
Tempat : Ruang ICVCU
Waktu : 30 menit
Penyuluh : Mahasiswa Program Studi Profesi Ners Eka Harap Palangka Raya

A. Latar Belakang
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara mudah,
bebas dan teratur untuk mencapai suatu tujuan, yaitu untuk memenuhi kebutuhan hidupnya baik
secara mandiri maupun dengan bantuan orang lain dan hanya dengan bantuan alat (Widuri,
2010).

Imobilitasatau gangguan mobilitasadalah keterbatasan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif .A.H. dan Kusuma. H, 2015).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 1 x 20 menit pasien dan atau keluarga
pasien dapat memahami tentang Mobilisasi
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan penyuluhan selama 20 menit keluarga dapat :
a. Pasien dan atau keluargadapat menyebutkan definisi, penyebab, tanda dan gejala,
komplikasi, serta penatalaksanaan Mobilisasi
b. Pasien dan atau keluargadapat berperan dalam melakukan perawatan terhadap pasien
pada gangguan mobilisasi.
C. Sasaran
Pasien dan keluarga
D. Metode
1. Tanya jawab
2. Ceramah
 E. Media
1. Leaflet

F. Kegiatan Penyuluhan

Tahapan Kegiatan Pendidikan Kegiatan Peserta Metode

dan Waktu
Pembukaan 1. Membuka dengan salam 1. Menjawab salam Ceramah
(5 menit) 2. Memperkenalkan diri 2. Mendengarkan
3. Menjelaskan maksud dan tujuan 3. Memperhatikan
penyuluhan 4. Menjawab pertanyaan
4. Melakukan kontrak waktu
5. Menanyakan kepada peserta tentang
materi yang akan disampaikan.
Penyajian 1. Menjelaskan tentang pengertian 1. Mendengarkan dan memberikan Ceramah,
(10 menit) mobilisasi tanggapan dan pertanyaan Tanya jawab
2. Menjelaskan tujuan mobilisasi mengenai hal yang kurang
3. Manfaat mobilisasi dimengerti
4. Menjelaskan rentang gerak mobilisasi 2. Memberikan pemaparan dan
5. Kerugian bila tidak melakukan penjelasan dengan baik
mobilisasi
6. Faktor yang mempengaruhi mobilisasi
7. Kontra indikasi mobilisasi
8. Latihan mobilisasi pada pasien pasca
pembedahan
Penutupan 1. Menanyakan pengetahuan pada 1. Menjawab pertanyaan
(5 menit) peserta setelah dilakukan penyuluhan 2. Memberikan tanggapan dengan Menjawab
2. Menyimpulkan hasil kegiatan baik pertanyaan
penyuluhan
3. Menutup dengan salam
 LAMPIRAN MATERI
A. Definisi
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara
mudah, bebas dan teratur untuk mencapai suatu tujuan, yaitu untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya baik secara mandiri maupun dengan bantuan orang lain dan hanya dengan bantuan
alat (Widuri, 2010).

Imobilitasatau gangguan mobilitas adalah keterbatasan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif .A.H. dan Kusuma. H, 2015).

Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing

Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yangmengalami
atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu denganpenyakit yang
mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan
fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan
stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gipsatau traksi),dan
pembatasan gerakan volunter,atau gangguan fungsi motorik dan rangka.

B. Tujuan Mobilisasi
a) Mempertahankan fungsi tubuh.
b) Memperlancar peredaran darah sehingga mempercepat penyembuhan luka.
c) Membantu pernafasan menjadi lebih baik.
d) Mempertahankan tonus otot.
e) Memperlancar eliminasi urin.
f) Mengembalikan aktivitas tertentu sehingga pasien dapat kembali normal dan atau
dapat memenuhi kebutuhan gerak harian.
g) Memberi kesempatan perawat dan pasien untuk berinteraksi atau berkomunikasi.

C. Manfaas mobilisasi
a) Penderita merasa lebih sehat dan kuat dengan early ambulation.
b) Faal usus dan kandung kencing lebih baik.
c) Mempercepat pemulihan misal kontraksi uterus post seciarea.
d) Mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli.

D. Rentang gerak dalam mobilisasi

a) Rentang gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian
dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan
 menggerakkan kaki pasien.
b) Rentang gerak aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya.
c) Rentang gerak fungsional
Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang
diperlukan.
E. Kerugian bila tidak melakukan mobilisasi
a) Penyembuhan luka menjadi lama.
b) Menambah rasa sakit.
c) Badan menjadi pegal dan kaku.
d) Kulit menjadi lecet dan luka.
e) Memperlama perawatan dirumah sakit.

F. Kontra indikasi mobilisasi

Pada pasien tertentu baiknya mobilisasi tidak terlalu lama bahkan baiknya tidak dilakukan
mobilisasi, seperti pasien dengan:
a) Miokard akut.
b) Disritmia jantung.
c) Syok sepsis.
d) Kelemahan umum dengan tingkat energi yang kurang.

G. Latihan mobilisasi pada pasien pasca pembedahan

a) Pada hari pertama 6-10 jam setelah pasien sadar, pasien bisa melakukan latihan
pernafasan dan batuk efektif kemudian miring kanan-miring kiri sudah dapat
dimulai.
b) Pada hari ke 2, pasien didudukkan selama 5 menit, disuruh latihan pernafasan
dan batuk efektif guna melonggarkan pernafasan.
c) Pada hari ke 3 - 5, pasien dianjurkan untuk belajar berdiri kemudian berjalan
di sekitar kamar, ke kamar mandi, dan keluar kamar sendiri.
 DAFTAR PUSTAKA

Helmi, Z, N. (2012). Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.

Hernawilly, (2012). Faktor-faktor yang berkontribusi pada pelaksanaan ambulasi dini

pasien fraktur ekstremitas bawah. Jurnal Keperawatan. Volume VIII, No 2.

Putri, A, K. (2015). Pengaruh latihan ROM terhadap gerak sendi ekstremitas atas pada
pasien post operasi fraktur humerus, Jurnal kebidanan, Vol, VII, No. 02.

Widuri, H. (2010), Kebutuhan dasar manusia. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

 Mobilisasi

Oleh :

Tr
OLEH :
RifkiTri
wida sarandi
Febrianur

Yayasan Eka Harap Palangka Raya

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Program Profesi Ners
TAHUN 2020