ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STOKE NON HEMORAGIK DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
PERSONAL HYGIENE DI RUANG NUSA INDAH
RSUDDr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Purnadi Nakalelu (2018.C.10a.0945)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI S-1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN
2019/2020
 LEMBAR PRSETUJUAN

Asuhan keperawatan ini disusun oleh

Nama : Purnadi Nakalelu
NIM : 2018.C.10a.0945
Judul Askep : asuhan keperawatan pada Tn. H dengan diagnosa medis stroke non
hemoragik dengan kebutuhan dasar manusia personal hygiene Di ruang
nusa indah rsud dr. Doris sylvanus Palangka raya

Telah melaksanakan asuhan keperawatan stroke non hemoragik sebagai

persyaratan untuk menyelesaikan program PPK-1 stase Kebutuhan dasar manusia pada
program studi S-1 keperawatan ners sekolah tinggi ilmu kesehatan Eka harap
palangkaraya.

PENANGGUNG JAWAB PRAKTIK

Preseptor Akademik Penanggung jawab Klinik

Lisnae Waty, S.Kep, Ners Mei Riayu, S.Kep, Ners

Mengetahui
Ketua program studi,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan anugerah-Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusun asuhan keperawatan
pada Tn. H dengan diagnosa medis stroke non hemoragik dengan kebutuhan dasar
personal hygiene Di ruang nusa indah RSUD dr. Doris sylvanus Palangka raya ”.
Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK1). Laporan Pendahuluan
ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan
terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka
Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKes Eka
Harap Palangka Raya.
3. Ibu Lisnae Waty , S.Kep, Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
4. Ibu Mei Riayu, S.Kep., Ners selaku kepala ruangan Nusa Indah RSUD Dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya dan pembimbing Klinik yang telah memberikan izin,
informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik manajemen keperawatan di
ruang Nusa indah.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan dan
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini dapat
mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palangka Raya,06 april 2020

 Penyusun

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................ i
DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................................... 1
1.3 Tujuan Penulisan......................................................................................... 2
1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................. 2
1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................ 2
1.4 Manfaat ....................................................................................................... 2
1.4.1 Untuk Mahasiswa ........................................................................................ 2
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga .......................................................................... 2
1.4.3 Untuk Institusi (Pendidikan dan Rumah Sakit) ........................................... 2
1.4.4 Untuk IPTEK .............................................................................................. 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep kebutuhan dasar manusia personal hygiene ................................... 3
2.1.1 Definisi ........................................................................................................ 3
2.1.2 Anatomi Fisiologi ....................................................................................... 3
2.1.3 Etiologi ........................................................................................................ 5
2.1.4 Klasifikasi ................................................................................................... 6
2.1.5 Patofisiologi (pathway) ............................................................................... 6
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala) ....................................................... 7
2.1.7 Komplikasi ................................................................................................. 7
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang .............................................................................. 8
2.1.9 Penatalaksanaan Medis ...............................................................................10
2.2 Konsep penyakit stroke non hemoragik .....................................................10
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan ..............................................................11
2.3.1 Pengkajian keperawatan ..............................................................................11
2.3.2 Diagnosa Keperawatan ...............................................................................12
2.3.3 Intervensi Keperawatan ...............................................................................12
2.3.4 Implementasi Keperawatan .........................................................................13
2.3.5 Evaluasi Keperawatan .................................................................................13
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian ...................................................................................................52
2. Diagnosa ......................................................................................................57
3. Intervensi .....................................................................................................57
4. Implementasi ...............................................................................................58
5. Evaluasi .......................................................................................................59

DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
PENDAHLUAN

1.1 Latar Belakang

CVA atau cedera serebrovaskular adalah gangguan suplai darah otak secara
mendadak sebagai akibat oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya
pembuluh darah otak. Gangguan pada aliran darah ini aka menguramgi suplai oksigen,
glukosa, dan nutrien lain kebagian otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang terkena
dan mengakibatkan gangguan pada sejumlah fungsi otak (Basuki dan Haryanto. (2013).
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat dan bentuk-
bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Mutaqin, 2011).
Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam beberapa detik atau
secara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan gejala atau
tanda tanda sesuai daerah yang terganggu (Irfan, 2012).

1.2 Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang, penulis merumuskan suatu masalah yaitu
bagaimana penatalaksanaan Asuhan Keperawatan pada pasien Stroke hemmoragik
DiRSUD dr.Doris Sylvanus palangkaraya

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan
Penulis mampu menggambarkan Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. H dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus penelitian menggambarkan
 1. Pengkajian status kesehatan pada pasien Tn.H dengan kebutuhan dasar manusia
personal hygiene
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan kebutuhan dasar
manusia personal hygiene
3. Intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada pasien Tn.H
dengan kebutuhan dasar manusia personal hygiene
4. Pelaksanaan implementasi keperawatan pada pasien dengan kebutuhan dasar
manusia personal hygiene
5. Evaluasi asuhan keperawatan yang benar pada pasien dengan kebutuhan dasar
manusia personal hygiene

1.4 Manfaat penulisan

1.4.1 Untuk Mahasiswa
Mahasiswa dapat mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose
kebutuhan dasar manusia personal hygiene
1.4.2 Untuk Klien Dan Keluarga
Klien dan keluarga mampu memahami mengenai kebutuhan personal hygiene dan
mampu mengetahuianya sehingga keluarga dan klien bisa merawat diri mereka
agar bisa selalu bersih dan terjauhkan dari .
1.4.3 Untuk Institusi (Pendidikan dan Rumah Sakit)
Institusi mampu mengembangkan dan memperbaiki pembuatan asuhan
keperawatan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia personal
hygiene dan juga mampu mengembangkan ilmu untuk dibagi kepada institusi/
mahasiswa pada institusi tersebut sehingga dapat membuat institus semakin
berkembang menjadi lebih baik.
1.4.4 Untuk IPTEK
IPTEK mampu mengembangkan lebih dalam lagi mengenai pengetahua di bidang
kesehatan khususnya pada asuhan keperawatan pada pasien personal. hygiene
 BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Konsep kebutuhan dasar manusia personal hygiene
2.1.1 Defenisi
Personal hygiene berasal dari bahasa Yunani, personal yang artinya perorangan
dan hygiene berarti sehat. Kebersihan perorangan adalah suatu tindakan untuk
memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis
Tarwoto & Wartonah (2010).
personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan
kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah
kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya.
Personal hygiene adalah cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan
mereka secara fisik dan psikisnya. Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan
hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi
kesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai
individu dan kebiasaan. Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang
diperhatikan, hal ini terjadi karena kita menganggap masalah 38 kebersihan adalah
masalah sepele, padahal jika hal tersebut dibiarkan terus dapat mempengaruhi kesehatan
secara umum.
Pemeliharaan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu,
keamanan, dan kesehatan. Seperti pada orang sehat mampu memenuhi kebutuhan
kesehatannya sendiri, pada orang sakit atau tantangan fisik memerlukan bantuan
perawat untuk melakukan praktik kesehatan yang rutin. Tujuan dilakukannya personal
hygiene adalah peningkatan derajat kesehatan, memelihara kesehatan diri, memperbaiki
personal hygiene, mencegah penyakit, meningkatkan kepercayaan diri dan menciptakan
keindahan.
Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene menurut Ambarawati
& Sunarsih, (2011) adalah sebagai berikut:
 (1) Dampak fisik, banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena
tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang
sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa
mulut, infeksi pada mata dan telinga serta gangguan fisik pada kuku.
(2) Masalah psikososial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial
(Ambarawati & Sunarsih, 2011). Berdasarkan pengertian di atas, maka dapat
disimpulkan bahwa personal hygiene adalah suatu aktivitas untuk menjaga
serta merawat 39 tubuh agar tubuh selalu sehat dan bersih serta mampu
meningkatkan derajat kesehatan pada tubuh sehingga masalah kesehatan serta
dampak negatif dari fisik maupun social dapat teratasi dengan baik.

2.1.2 Anatomi Fisiologi

1.    Kulit
Kulit merupakan pembungkus elastis yang melindungi tubuh dari pengaruh
lingkungan, baik itu cuaca, polusi, temperatur udara dan sinar matahari. Kulit terbagi
menjadi 3 lapisan utama, yaitu epidermis yang tersusun dari stratum korneurn,
stratum lusidurn, stratum granulosus, stratum germinativum, dan stratumbasle.
Dermis yang terdiri dari kelenjar keringat,  Kelenjar minyak, rambut, Jaringan lemak,
ujung saraf dan kapiler darah. Pada kulit terdapat ujung
syaraf yang berfungsi sebagai reseptor yaitu:
a.    Rasa Dingin    : Organ dari krause
b.    Rasa Panas    : Organ dari ruffini
c.    Rasa Raba     : Benda-benda dari meissners
d.     Rasa Tekan   : Benda-benda dari pacini
e.    Rasa Nyeri    : Ujung saraf bebas
Fungsi Kulit yaitu:

a.  Melindungi tubuh
b.    Pengaturan suhu tubuh
 c.    Indera peraba
d.    Sebagai alat ekresi
e. Pengatur keseimbangan
Masalah-masalah pada kulit
a.    Kulit Kering
b.    Acne
c.    Hirsutism (Pertumbuhan rambut yang abnormal)
d.    Luka lecet
e.    Skin rushes
2.    Mata
Mata adalah organ penglihatan yang mendeteksi cahaya. Yang dilakukan mata
yang paling sederhana tak lain hanya mengetahui apakah lingkungan sekitarnya terang
atau gelap. Mata yang lebih komplek dipergunakan untuk memberikan pengertian
visual. Mata memiliki berbagai organ seperti:
a. Superior rectusmuscle adalah otot mata bagian atas yang berfungsi menggerakan
mata kita keatas.
b.  Sclera adalah bagian pelindung mata yang berwarna putih di bagian luar bola
mata.
c.  Iris adalah pigmen yang kita bisa melihat warna cokelat atau hitam atau warna
biru jika orang Eropa.
d. Lens adalah media refraksi untuk bisa kita melihat.
e. Kornea adalah bagian paling depan dari fungsi melihat kita. Kornea tidak ada
pembuluh darah dan mempunyai kekuatan yang besar untuk membiaskan sinar
yang masuk ke mata.
f.  Arterior Chambers adalah bilik mata depan.
g.  Posterior Chambers adalah bilik mata belakang.
h.  Conjunctiva adalah lapisan tipis bening yang menghubungkan sklea dan kornea.
i.   Inferior rectusmuscle adalah otot mata bagian bawah.
j.   Vitreous Chambers adalah aquos humor yang beruap seperti gel yang mengisi
bola mata kita.
k.  Retina adalah lapisan yang akan menerima sinar yang di terima oleh mata kita.
 l.   Foveacentralis adalah daerah di retina yang paling tinggi resolusinya untuk
mendapatkan sinar yang masuk ke mata.
m. Opticnerve adalah saraf mata yang menghantarkan sinar ke otak untuk di
terjemahkan sebagai penglihatan yang kita lihat saat ini.
3.    Telinga
Telinga merupakan sebuah organ yang mampu mendeteksi aau mengenal suara
dan juga banyak berperan dalam keseimbangan dan posisi tubuh. Telinga terdiri atas 3
bagian, yaitu
a      Telinga Luar
1)   Daun telinga (pinna), dan
2)   Liang telinga (meatusauditoriuseksternus).
b.      Telinga Tengah
1)    Tulang landasan (incus),
2)    Gendang telinga (membran timpani),
3)    Malleus (tulang martil),
4)    Tulang sanggurdi (stapes), dan
5)     Saluran eustachius.
c.      Telinga Dalam
1)      Skala timpani,
2)      Tingkap oval,
3)      Tingkap bulat,
4)      Rumah siput (koklea), dan
5)      Labirin osea.
4.    Hidung
Hidung merupakan salah satu dari panca indra yang berfungsi sebagai indra
pembau. Indra pembau berupa komoreseptor yang terdapat di permukaan dalam hidung,
yaitu pada lapisan lendir bagian atas.
1.      Fungsi Hidung:
a.      Menghangatkan udara
b.      Sebagai penyaring udara yang masuk
c.      Sebagai saluran udara pernapasan
 d.     Membunuh kuman-kuman oleh leukosit yang terdapat pada selaput lendir
5.    Mulut dan gigi
Mulut merupakan organ pencernaan yang pertama bertugas dalam proses
perncernaan makanan. Fungsi utama mulut adalah untuk menghancurkan makanan
sehingga ukurannya cukup kecil untuk dapat ditelan ke dalam perut. Mulut dapat
menghaluskan makanan karena di dalam mulut terdapat gigi dan lidah. Tanpa adanya
gigi, manusia akan sulit memakan makanan yang dimakannya. Gigi tumbuh di dalam
lesung pada rahang memiliki jari ngan seperti pada tulang, tapi gigi bukanlah bagian
dari kerangka. Bagian-bagian gigi yaitu:
a.      Mahkota gigi adalah bagian gigi yang tampak dari luar rahang,
b.      Akar gigi adalah bagian gigi yang tertanam di dalam procesusal veolaris,
c.      Leher gigi adalah bagian gigi antara puncak gigi dan akar gigi yang
ditutupi olehgusi,
d.      Email  : merupakan zat terkeras di dalam tubuh untuk melapisi
mahkota,
e.      Dentin : lekukan utama pada ujung gigi, menyerupai tulang,
f.      Sementum : lapisan yang keras di sekelilingi akar, dan
g.      Pulp : jaringan lembut berisi saraf dan pembuluh darah.
Fungsi gigi yaitu:
a.      Mengunyah  : Biasany agigi molar dan geraham
b.      Memotong   : Gigi Insisivus(seri)
c.       Merobek     : Gigi taring ( Caninus 1 premolar)
6.  Genetalia
Genetalia merupakan proses menghasilkan individu barudari organisme
sebelumnya. Organisme bereproduksi melalui 2 cara, yaitu dengan reproduksi aseksual
atau vegetatif yang individunya terbentuk tanpa melakukan peleburan sel kelamin dan
dengan reproduksi seksual atau generatif yang individunya terbentuk karena melibatkan
persatuan sel kelamin atau gamet dari 2 individu yang berbeda jenis kelaminnya.

1. Pria
 Alat reproduksi pada pria terdiri atas sepasang testis, saluran kelamin, kelenjar
tambahan dan penis. Testis : kelenjar kelamin yang berfungsi sebagai penghasil sperma
dan hormon testosteron.
a.    Saluran kelamin
1)    Vasae ferentia merupakan bagian yang berfungsi menampung sperma untuk
disalurkan ke epidermis berjumlah antara 10 – 20 buah.
2)   Epididimis merupakan saluran berkelok kelok dengan panjang antara 5-6 meter.
Saluran ini berfungsi menyimpan sperma untuk sementara (minimal selama 3
minggu).
3)   Vas diferens merupakan saluran lurus dengan panjang sekitar 40 cm. Saluran ini
berfungsi menghubungan epididimis dengan uretra pada penis dan bagian
ujungnya terdapat saluran ejakulasi.
b.     Kelenjar tambahan
1)    Vesika seminaris merupakan  kantong semen (mani) yang dindingnya
menyekresi cairan lendir yang banyak mengandung fruktosa, sedikit asam
askorbat dan asam amino.
2)   Kelenjar prostat merupakan bagian berbentuk bulat yang mengelilingi bagian
pangkal saluran uretra.
3)   Kelenjar cowperi (bulboeretralis) merupakan kelenjar berukuran sebesar butir
kacang yang terletak di bagian proksimal atau pangkal uretra.
2.   Wanita
Alat reproduksi pada wanita terdiri atas sepasang ovarium (indung telur) yang
terletak pada rongga perut, saluran telur (oviduk / tuba falopi), uterus atau rahim, vagina
dan organ kelamin bagian luar.
a.       Organ kelamin luar
1)      Kelentit ( klitoris ) struktur yang homolog dengan penis,
2)      Moonpubis merupakan bagian yang ditumbuhi rambut,
3)      Vulva yang terdiri dari labiamayora (bibir besar) dan labia minor (bibir kecil),
4)      Uretra merupakan saluran kemih,
5)      Lubang vagina merupakan ujung keluar vagina, dan
6)      Fundus merupakan bagian lipatan paha.
2.1.3 Etiologi
1. Faktor Predisposisia.
  a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan
inisiatif terganggu.
b. Biologis 
penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan
diri.
c. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya
Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.
2. Faktor presipitasi ada beberapa faktor persipitasi yang dapat menyebabkan
seseorang kurang perawatan diri. antaralain:
a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri
misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli
terhadap kebersihannya. 
b. Praktik sosial
Pada anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan
terjadi perubahan pola personal hygiene.
c. Status sosial-ekonomi.
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti
sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi  yang semuanya
memerlukan uang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting,
karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya 
pada pasien penderita Diabetes Millitus ia harus selalu menjaga kebersihan
kakinya.

2.1.4 Klasifikasi
 Higiene personal (Nanda Internasional, 2013) merupakan salah satu tindakan
keperawatan dasar yang rutin dilakukan  oleh perawat setiap hari di rumah sakit Tindak
tersebut meliputi sebagai berikut.
1.         Perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh.
2.         Perawatan mata.
3.         Perawatan hidung.
4.         Perawatan telinga
5.         Perawatan gigi dan mulut.
6.         Perawatan kuku tangan dan kaki.
7.         Perawatan genitalia.
8.         Perawatan tubuh (memandikan).
9.         Perawatan pakaian
2.1.5 Patofisiologi (patway)
2.1.6 Manifestasi klinis (Tanda dan Gejala)
1.      Fisik
a.      Kulit kepala kotor dan rambut kusam, acak-acakan
b.     Hidung kotor telinga juga kotor
c.     Gigi kotor disertai mulut bau
d.     Kuku panjang dan tidak terawatt
e.      Badan kotor dan pakaian kotor
f.      Penampilan tidak rapi
2.      Psikologis
a.      Malas, tidak ada inisiatif
b.      Menarik diri, isolasi
c.      Merasa tidak berdaya, rendah diri dan hina
3.     Social
a.      Interaksi kurang
b.      Kegiatan kurang
c.      Tidak mampu berperilaku sesuai norma, missal : cara makan berantakan,
buang air besar/kecil sembarangan, tidak dapat mandi/sikat gigi, tidak dapat
berpakaian sendiri.

2.1.7 Komplikasi
a.  fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya
kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan yang sering timbul adalah
gangguan integritas kulit,gangguan membran mukosa mulut,infeksi pada mata
dan telinga dan gangguan fisik pada luka.
b.  Gangguan psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan harga diri,aktualisasi diri dan gangguan
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan harga,aktualisasi diri dan gangguan interaksi
sosial.
2.1.8 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Fisik
a.     Rambut
1) Amati kondisi rambut.
2) Keadaan rambut yang mudah rontok.
3) Keadaan rambut yang kusam.
4) Tekstur rambut.
b.      Kepala
1) Amati dengan benar kebersihan kulit kepala
2) Normosepal
3) Ketombe
4) Berkutu
5) Kebersihan
6) Apakah ada nyeri tekan
c.        Mata
1) Apakah mata kanan dan kiri simetris
2) Konjungtiva ananemis
3) Seklera aninterik
4) Seklera pada kelopak mata.

d.       Hidung
1) Apakah pilek
2) Apakah ada perubahan penciuman
3) Kebersihan hidung
4) Keadaan membrana mukosa apakah ada septum deviasi
e.      Mulut
1) Keadaan mukosa mulut
2) Kelembapan
3) Adanya lesi
4) Kebersihan
 f.      Gigi
1) Amati kondisi mukosa mulut dan kelembaban mulut
2) Apakah ada karang gigi
3) Apakah ada carries
4) Kebersihan.
g.     Telinga
1) Amati telinga kanan kiri apa simetris
2) Apakah ada lesi
3) Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga.
h.      Kulit
1) Amati kondisi kulit (tekstur, turgon, kelembaban)
2) Apakah ada lesi
3) Apakah ada luka
i.        Kuku, Tangan, dan Kaki
1) Amati kebersihan kuku
2) Perhatikan adanya luka
j.          Tubuh secara umum
1) Amati kondisi dan kebersihan badan secara umum.
2) Perhatikan adanya klainan pada kulit pasien

2.1.9 Penatalaksanaan medis

Tindakan keperawatan dengan melakukan perawatan pada kulit yang mengalami
atau beresiko terjadi kerusakan jaringan lebih lanjut khususnya pada daerah yang
mengalami tekanan (tonjolan). Dengan tujuan mencegah dan mengatasi terjadinya luka
dekubitus akibat tekanan lama dan tidak hilang. Tindakan keperawatan pada pasien
dengan cara mencuci dan menyisir rambut. Tujuannya adalah membersihkan kuman
yang ada pada kulit kepala, menambah rasa nyaman, membasmi kutu atau ketombe
yang melekat pada kulit dan memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit.
Tindakan keperawatan pada pasien dengan cara membersihkan dan menyikat gigi dan
mulut secara teratur. Tujuan perawatan ini mencegah infeksi pada mulut akibat
kerusakan pada daerah gigi dan mulut, membantu menambah nafsu makan dan menjaga
kebersihan gigi dan mulut. Tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu
merawat kuku secara sendiri. Tujuannya adalah menjaga kebersihan kuku dan
mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari kuku.
2.2 Konsep penyakit Stroke
2.2.1 Definisi
CVA atau cedera serebrovaskular adalah gangguan suplai darah otak secara
mendadak sebagai akibat oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya
pembuluh darah otak. Gangguan pada aliran darah ini aka menguramgi suplai oksigen,
glukosa, dan nutrien lain kebagian otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang terkena
dan mengakibatkan gangguan pada sejumlah fungsi otak (Basuki dan Haryanto. (2013).
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat dan bentuk-
bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Mutaqin, 2011).
Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam beberapa detik atau
secara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan gejala atau
tanda tanda sesuai daerah yang terganggu (Irfan, 2012).
Stroke atau serangan otak adalah suatu bentuk kerusakan neurologis yang
disebabkan oleh sumbatan atau interupsi sirkulasi darah normal ke otak.Dua tipe stroke
yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke hemoragik lebih jauh dibagi menjadi
hemoragik intrasrebral dan hemoragik subaraknoid. ( DiGuilio M., Jackson J. & Keogh
J. (2014). 

2.2.2 Anatomi fisiologi

Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa. Otak
menerima15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh,
dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak bertanggung jawab terhadap
bermacam-macam sensasi atau rangsangan terhadap kemampuan manusia untuk
melakukan gerakan-gerakan yang disadari, dan kemampuan untuk melaksanakan
berbagai macam proses mental, seperti ingatan atau memori, perasaan emosional,
intelegensi, berkomuniasi, sifat atau kepribadian, dan pertimbangan. Berdasarkan
gambar dibawah, otak dibagi menjadi lima bagian, yaitu otak besar (serebrum), otak
kecil (serebelum), otak tengah (mesensefalon), otak depan (diensefalon), dan jembatan
varol (pons varoli).
1. Otak Besar (sereberum)
Merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak manusia. Otak besar
mempunyai fungsi dalam mengatur semua aktivitas mental, yang
berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan
pertimbangan.Otak besar terdiri atas Lobus Oksipitalis sebagai pusat
pendengaran, dan Lobus frontalis yang berfungsi sebagai pusat kepribadian
dan pusat komunikasi.
2. Otak Kecil (Serebelum)
Mempunyai fungsi utama dalam koordinasi terhadap otot dan tonus otot,
keseimbangan dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau
berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan.
Otak kecil juga berfungsi mengkoordinasikan gerakan yang halus dan cepat.
3. Otak Tengah (Mesensefalon)
Terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak tengah berfungsi
penting pada refleks mata, tonus otot serta fungsi posisi atau kedudukan
tubuh.
4. Otak Depan (Diensefalon)
Terdiri atas dua bagian, yaitu thalamus yang berfungsi menerima semua
rangsang dari reseptor kecuali bau, dan hipotalamus yang berfungsi dalam
pengaturan suhu, pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap bangun, dan
penumbuhan sikap agresif.
5. Jembatan Varol (Pons Varoli)
Merupakan serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan
kanan. Selain itu, menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.

2.1.3 Etiologi
 Stroke iskemik biasanya disebabkan adanya gumpalan Yang menyumbat
pembuluh darah dan menimbulkan hilangnya suplai darah keotak.Gumpalan dapat
berkembang dari akumulasi lemak atau plak aterosklerotik di dalam pembuluh darah.
Faktor resikonya antara lain hipertensi, obesitas, merokok, peningkatan kadar lipid
darah,diabetes dan riwayat penyakit jantung dan vaskular dalam keluarga. Stroke
hemoragik enam hingga tujuh persen terjadi akibat adanya perdarahan subaraknoid
(subarachnoid hemorrhage), yang mana perdarahan masuk ke ruang subaraknoid yang
biasanya berasal dari pecarnya aneurisma otak atau AVM (malformasi
arteriovenosa).Hipertensi, merokok, alkohol, dan stimulan adalah faktor resiko dari
penyakit ini.Perdarahan subaraknoid bisa berakibat pada koma atau kematian.Pada
aneurisma otak, dinding pembuluh darah melemah yang bisa terjadi kongenital atau
akibat cedera otak yang meregangkan dan merobek lapisan tengah dinding arteri(Terry
& Weaver, 2013).

Tipe Stroke Iskemik (Kiri) ; Stroke Hemoragik (Kanan)

Semua cerebrovascular diseases (CVD) atau penyakit serebrovaskular
berasal dariadanya gangguan pada pembuluh darah yang berfungsi menyuplai atau
mengalirkan darah ke otak. Adanya perubahan pada dinding pembuluh mengakibatkan
terhalangnya aliran darah yang dapat menyebabkan trombosis dan sumbatan aliran
darah di bagian pembuluh. Selain itu, adanya gangguan suplai darah dan infark yang
berturut-turut dapat terjadi oleh emboli yang timbul dari bagian jaringan vaskular yang
lemah di bagian proksimal pada cabang otak yang sehat dan banyak terletak di bagian
distal utama arteri atau dari pembuluh arteri yang terletak di jantung(Hossman K.A,
2010).

2.2.4 Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu :
1. Stroke Iskemik
Hampir 85% stroke di sebabkan oleh, sumbatan bekuan darah, penyempitan
sebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, atau embolus (kotoran)
yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri yang berada di luar
tengkorak). Ini di sebut sebagai infark otak atau stroke iskemik.Pada orang
berusia lanjut lebih dari 65 tahun, penyumbatan atau penyempitan dapat
disebabkan oleh aterosklerosis (mengerasnya arteri).
Hal inilah yang terjadi pada hampir dua pertiga insan stroke iskemik. Emboli
cenderung terjadi pada orang yangmengidap penyakit jantung (misalnya denyut
jantung yang cepat tidak teratur, penyakit katub jantung dan sebagainya) secara
rata-rata seperempat dari stroke iskemik di sebabkan oleh emboli, biasanya dari
jantung (stroke kardioembolik) bekuan darah dari jantung umumnya terbentuk
akibat denyut jantung yang tidak teratur (misalnya fibrilasi atrium), kelainan
katup jantung (termasuk katub buatan dan kerusakan katub akibat penyakit
rematik jantung), infeksi di dalam jantung (di kenal sebagai endocarditis) dan
pembedahan jantung. Penyebab lain seperti gangguan darah, peradangan dan
infeksi merupakan penyebab sekitar 5-10% kasus stroke iskemik, dan menjadi
penyebab tersering pada orang berusia muda.namun, penyebab pasti dari
sebagian stroke iskemik tetap tidak di ketahui meskipun telah dilakukan
pemeriksaan yang mendalam.
Sebagian stroke iskemik terjadi di hemisfer otak, meskipun sebagian terjadi di
serebelum (otak kecil) atau batang otak. Beberapa stroke iskemik di hemisfer
tampaknya bersifat ringan (Sekitar 20% dari semua stroke iskemik) stroke ini
asimptomatik (tidak bergejala, hal ini terjadi ada sekitar sepertiga pasien usia
lanjut) atau hanya menimbulkan kecanggungan, kelemahan ringan atau masalah
 daya ingat. Namun stroke ringan ganda dan berulang dapat menimbulkan cacat
berat, penurunan kognitif dan dimensia (Irfan, 2012). Biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari ( Wijaya & Putri,
2013).

2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik di sebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak
(disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam
ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid). Ini adalah jenis
stroke yang paling mematikan, tetapi relative hanya menyusun sebgian kecil
dari stroke total, 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan 5% untuk
perdarahan subaraknoid(Irfan,2012). Biasanya kejadianya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat ( Wijaya & Putri,
2013).

2.2.5 Patofisiologi
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus, maka
mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat
mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi mikroskopik neuron-neuron.
Area nekrotik kemudian disebur infark. Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin
akibat iskemia mum (karena henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat
proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke karena embolus dapat
mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara, palque, ateroma fragmen lemak. Jika
etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas
vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi
(Wijaya & Putri, 2013)
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infark
sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama
sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan
kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena
dan luasnya saat terkena (Wijaya & Putri, 2013).

WOC

2.2.6 Manifestasi klinik

Manifestasi klinis stroke bergantung pada arteri serebral yang terkena, fungsi otak
dikendalikan atau diperantarai oleh bagian otak yang terkena, keparahan kerusakan serta
ukuran daerah otak yang terkena selain bergantung pula pada derajat sirkulasi kolateral
(Hartono, 2010).
Menurut Oktavianus (2014) manifestasi klinis stroke sebagai berikut :
 a. Stroke iskemik
Tanda dan gejala yang sering muncul yaitu:
1. Transient ischemic attack (TIA)
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud
sama, memperberat atau malah menetap.
2. Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND)
Gejala timbul lebih dari 24 jam. 19
3. Progressing stroke atau stroke inevolution
Gejala makin lama makin berat (progresif) disebabkan gangguan aliran darah
makin lama makin berat
4. Sudah menetap atau permanen
b. Stroke hemoragik
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena.
1) Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik, kesadaran enempatkan
posisi.
2) Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra dan memori
3) Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan
4) Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental,emosi, fungsi fisik,
intelektual.
Stroke dapat mempengaruhi fungsi tubuh. Adapun beberapa gangguanyang
dialami pasien yaitu :
1) Pengaruh teradap status mental: tidak sadar, confuse
2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguansentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan, hemiplegi (lumpuh tubuh sebelah).
3) Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa), disartria (bicara
tidak jelas).
Pasien stroke hemoragik dapat mengalami trias TIK yang mengindikasikan
adanya peningkatan volume di dalam kepala.Trias TIK yaitu muntah proyektil, pusing
dan pupil edem.
2.2.7 Komplikasi
Komplikasi stroke merupakan diagnosis- diagnosis atau penyakit- penyakit yang
muncul pada pasien stroke setelah dirawat. Komplikasi stroke meliputi infeksi thorax,
konstipasi, pneumonia,UTI (Urinary Tract Infection), Depresi, Kejang, luka tekan
(Dekubitus).
1. Infeksi Thorax
Infeksi adalah peristiwa masuk dan penggandaan mikroorganisme pada penjamu
rentan yang terjadi melalui kode transmisi kuman yang tertentu, cara transmisi
mikroorganisme dapat terjadi melalui darah, udara baik droplet maupun airbone,
dan dengan kontak langsung yang terjadi di thorax.
Central Periodic Breathing (CPB), termasuk pernapasan Cheyne-Stokes dan

Central Sleep Apnea (CSA) ditemukan pada penderita stroke. Pernapasan

Cheyne-Stokes adalah suatu pola pernapasan yang amplitudonya mula-mula naik
kemudian turun bergantian dengan periode apnea. Pola pernapasan ini sering
dijumpai pada pasien stroke, akan tetapi tidak memiliki korelasi anatomis yang

spesifik. Salah satu penelitian melaporkan CPB terjadi pada kurang lebih 53%
pasien penderita stroke.
2. Pneumonia
Pneumonia dalam arti umum adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan
oleh mikroorganisme bakteri, virus, jamur, parasit. Namun pneumonia juga
dapat disebabkan oleh bahan kimia ataupun karena paparan fisik seperti suhu
atau radiasi. Peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh penyebab
lain selain mikroorganisme (fisik, kimiawi, alergi) sering disebut sebagai
pneumonitis.
Peradangan paru pada pneumonia atipik terjadi pada jaringan interstitial
sehingga tidak menimbulkan eksudat. Menurut lingkungan kejadiannya,
pneumonia dibedakan menjadi community acquired pneumonia, hospital
acquired, serta pneumonia pada pasien immunocompromised. Pembagian ini
dibuat untuk memudahkan dalam menentukan jenis mikroorganisme
penyebabnya.
 Bakteri penyebab pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Yersinia pestis.
3. Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang saluran
kemih, termasuk ginjal itu sendiri, akibat poliferasi suatu mikroorganisme.
Sebagian besar infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri, tetapi jamur dan
virus juga dapat menjadi penyebabnya. Infeksi bakteri tersering disebabkan oleh
Escherichia coli, suatu kontaminan tinja yang sering ditemukan di daerah
anus. Dikatakan terinfeksi apabila terdapat kuman pada kultur urin >100.000/ml
urin.
Infeksi saluran kemih sering terjadi pada anak perempuan dan wanita.
Salah satu penyebabya adalah uretra. Uretra wanita yang lebih pendek sehingga
bakteri kontaminan lebih mudah memperoleh akses ke kandung kemih.
Faktor lain yang berperan meningkatkan infeksi saluran kemih adalah
kecenderungan untuh menahan urin. Pada laki laki juga dapat terjadi
infeksi saluran kemih walupun lebih jarang daripada wanita.
4. Konstipasi
Konstipasi adalah perubahan dalam frekuensi dan konsistensi dibandingkan
dengan pola defekasi individu yang bersangkutan, yaitu frekuensi defekasi
kurang dari tiga kali per minggu dan konsistensi tinja lebih keras dari
biasanya.Konstipasi fungsional didasarkan atas tidak dijumpainya
kelainan organik ataupun patologis yang mendasarinya walau telah dilakukan
pemeriksaan objektif yang menyeluruh.Pasien yang mengalami konstipasi
memiliki persepsi gejala yang berbeda- beda. Menurut World
Gastroenterology Organization (WGO) beberapa pasien (52%) mendefinisikan
konstipasi sebagai defekasi keras, tinja seperti pil atau butir obat (44%),
ketidakmampuan defekasi saat diinginkan (34%),atau defekasi yang jarang
(33%) Menurut North American Society of Gastroenterology and Nutrition,
 konstipasi didefinisikan dengan kesulitan atau lamanya defekasi, timbul selama
2 minggu atau lebih, dan menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien.
5. Depresi
Pedoman Penggolongan dan Diagnostik Gangguan Jiwa di Indonesia edisi III
(PPDGJ- III, 1993) mendefinisikan depresi sebagai gangguan afektif (alam
perasaan) yang pada umumnya ditandai oleh gejala- gejala:
a) Kurang nafsu makan atau penurunan berat badan yang cukup berarti,
atau penambahan nafsu makan dan penambahan berat badan yang cukup
berarti.
b) Gangguan tidur (insomnia atau hipersomnia)
c) Agitasi atau sebaliknya melambatkan psikomotor (gerak).
d) Hilang minat atau rasa senang dalam semua kegiatan (yang biasa
dikerjakannya) dan waktu senggang (hobi).
e) Berkurangnya energi, mudah lelah yang nyata oleh kerja sedikit saja.
f) Hilangnya semangat dan kegairahan hidup. Berkurangnya aktifitas, mudah
lelah oleh kerja sedikit saja.
g) Perasaan tak berguna, menyalahkan diri sendiri, atau perasaan bersalah
berlebihan dan tidak tepat.
h) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang, rasa rendah diri.
i) Pandangan masa depan suram dan pesimistis.

j) Keluhan atau tanda tanda berkurangnya kemampuan berfikir atau

konsentrasi, perlambat proses pikir atau tidak mampu.
k) Iritabel, mudah tersinggung atau marah. Rasa sedih, murung, hancur
luluh, putus asa, merasa tak tertolong lagi. Gagasan atau perbuatan
membahayakan diri sendiri, pikiran berulang tentang kematian, gagasan
bunuh diri, keinginnan mati atau usaha bunuh diri.
6. Kejang
Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari suatu
populasi neuron yang sangat mudah terpicu (fokus kejang) sehingga menganggu
fungsi normal otak. Namun, kejang juga terjadi dari jaringan otak normal
 di bawah kondisi patologik tertentu, seperti perubahan keseimbangan asam-
basa atau elektrolit.
Kejang dapat terjadi sekali atau berulang. Kejang rekuren, spontan dan tidak
disebabkan oleh kelainan metabolisme yang terjadi bertahun tahun disebut
epilepsi. Epilepsi dapat diklasifikasikan sebagai tipe idiopatik atau simptomatik.
Pada epilepsi idiopatik atau esensial, tidak dapat di buktikan adanya suatu lesi
sentral.Pada epilepsi simptomatik atau sekunder, terdapat kelainan serebrum yang
mendorong terjadinya respon kejang. Diantara berbagai penyakit yang mungkin
menyebabkan epilepsi sekunder adalah cedera kepala, gangguan metabolik
dan gizi (hipoglikemi, fenilketouria defisiensi vitamin B6), faktor toksik
(intoksikasi alkohol, putus obat narkotik, uremia), ensefalitis, hipoksia,
gangguan sirkulasi, gangguan keseimbangan elektrolit ( terutama hiponatremi
dan hipokalsemi) dan neoplasma.
7. Dekubitus
Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan
pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalam
waktu lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka

tekan atau dekubitus. Bagian tubuh yang sering mengalami dekubitus adalah
siku, tumit, punggung, pinggul, pergelangan kaki dan tulang belakang.
Dekubitus merupakan masalah yang serius karena dapat mengakibatkan
meningkatkan biaya, lama perawatan di rumah sakit serta memperlambat
program rehabilitasi bagi penderita. Selain itu dekubitus juga dapat
menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman, meningkatkan
biaya dalam perawatan dan penanganannya serta menyebabkan komplikasi
berat yang mengarah ke sepsis, infeksi kronis, sellulitis, osteomyelitis,
dan meningkatkan prevalensi mortalitas pada klien lanjut usia.

2.2.8 Pemeriksaan Medis

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan jenis serangan stroke, letak
sumbatan atau penyempitan pembuluh darah, letak perdarahan, serta luas jaringan otak
yang mengalami kerusakan
1) CT-Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark (Wijaya &
Putri, 2013)
2) Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)
Pemeriksaan MRI menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik
(Oktavianus, 2014). MRI mempunyai banyak keunggulan dibanding CT dalam
mengevaluasi stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark, terutama yang
berlokasi dibatang otak dan serebelum (Farida & Amalia, 2009)
3) Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA)
Merupakan metode non-infasif yang memperlihatkan arteri karotis dan sirkulasi
serebral serta dapat menunjukan adanya oklusi(Hartono, 2010)
4) Pemeriksaan ultrasonografi karotis dan dopler transkranial
Mengukur aliran darah serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah stenosis di
dalam arteri karotis dan arteri vetebrobasilaris selain menunjukan luasnya
sirkulasi kolateral.Kedua pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengkaji
perburukkan penyakit vaskular dan mengevaluasi efek terapi yang ditimbulkan
pada vasospasme, seperti yang terjadi pada perdarahan subaraknoid.Angiografi
serebral merupakan prosedur invasif yang menggunakan media kontras untuk
menunjukan pembuluh darah serebral, kepatenan, dan lokasi stenosis, oklusi atau
aneurisma.Pemeriksaan aliran darah serebral membantu menentukan derajat
vasopasme(Hartono, 2010).
5) Pemeriksaan lumbal pungsi
Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan (Oktavianus, 2014).
Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA, sedangkan tekanan
yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
perdarahan subarachnoid atau intrakranial (Wijaya & Putri, 2013).
6) Pemeriksaan EKG
Dapat membantu mengidentifikasi penyebab kardiak jika stroke emboli dicurigai
terjadi (Hartono, 2010)
7) Pemeriksaan darah
 Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, kadar glukosa,
lipid, kolestrol, dan trigliserida dilakukan untuk membantu menegakan
diagnose(Hartono, 2010).
8) EEG (Electro Enchepalografi)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik (Wijaya & Putri, 2013)
9) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan,
obtruksi arteri, oklusi/ruptur (Wijaya & Putri, 2013)
10) Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari
masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus serebral. lasifikasi
parsial dinding, aneurisma pada perdarahan sub arachnoid (Wijaya & Putri, 2013).
11) Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel
kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke,
menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa
yang meluas (Wijaya & Putri, 2013).

2.2.9 Penatalaksanaan Medis

Penanganan stroke ditentukan oleh penyebab stroke dan dapat berupa terapi
farmasi, radiologi intervensional, atau pun pembedahan. Untuk stroke iskemik, terapi
bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah keotak, membantu lisis bekuan darah dan
mencegah trombosis lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif, dan mencegah
cedera sekunder lain. Pada stroke hemoragik, tujuan terapi adalah mencegah kerusakan
sekunder dengan mengendalikan tekanan intrakranial dan vasospasme, serta mencegah
perdarahan lebih lanjut (Hartono, 2010).
a. Farmakologis
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intraarterial.
 3. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombositmemainkan peran
sangat penting dalam pembentukan trombus dan ambolisasi. Antiagresi
trombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi trombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler
(Mutaqin, 2011)
b. Non Farmakologis
Berikut ini beberapa jenis terapi yang dapat dijalankan terkait proses pemulihan
kondisi pasca stroke :
1. Terapi Wicara
Terapi wicara membantu penderita untuk mengunyah, berbicara, maupun
mengerti kembali kata – kata (Farida & Amalia, 2009).
2. Fisioterapi
Kegunaan metode fisioterapi yang digunakan untuk menangani kondisi stroke
stadium akut bertujuan untuk :
a. Mencegah komplikasi pada fungsi paru akibat tirah baring yang lama
b. Menghambat spastisitas, pola sinergis ketika ada peningkatan tonus
c. Mengurangi oedem pada anggota gerak atas dan bawah sisi sakit
d. Merangsang timbulnya tonus kearah normal, pola gerak dan koordinasi
gerak
e. Meningkatkan kemampuanaktivitas fungsional (Farida & Amalia, 2009).
3. Akupuntur
Akupuntur merupakan metode penyembuhan dengan cara memasukkan jarum
dititik-titk tertentupada tubuh penderita stroke. Akupuntur dapat
mempersingkat waktu penyembuhan dan pemulihan gerak motorik serta
ketrampilan sehari-hari (Farida & Amalia, 2009).
4. Terapi Ozon
Terapi ozon bermanfaat untuk melancarkan peredaran darah ke otak,
membuka dan mencegah penyempitan pembuluh darah otak, mencegah
kerusakan sel-sel otak akibat kekurangan oksigen, merehabilitasi pasien pasca
 serangan stroke agar fungsi organ tubuh yang terganggu dapat pulih kembali,
meningkatkan sistem kekebalan tubuh, serta mengendalikan kadar kolestrol
dan tekanan darah (Farida & Amalia, 2009)
5. Terapi Sonolisis (Sonolysis Theraphy)
Terapi ini bertujuan untuk memecahkan sumbatan pada pembuluh darah agar
menjadi partikel-partikel kecil yang sangat halus sehingga tidak menjadi resiko
untuk timbulnya sumbatan-sumbatan baru ditempat lain. Terapi sonolisis ini
dilakukan dengan teknik ultrasound dan tanpa menggunakan obat-obatan
(Wiwit, 2010).
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian keperawatan
1. B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisik pada sistem pernapasan sangat mendukung untuk mengetahui
masalah pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler. Pemeriksaan ini
meliputi :
   Inspeksi bentuk dada
Untuk melihat seberapa berat gangguan sistem kardiovaskuler. Bentuk dada yang
biasa ditemukan adalah :
Bentuk dada thoraks phfisis (panjang dan gepeng)
Bentuk dada thoraks en bateau (thoraks dada burung)
Bentuk dada thoraks emsisematous (dada berbentuk seperti tong)
Bentuk dada thoraks pektus ekskavatus (dada cekung ke dalam)
Gerakan pernapasan : kaji kesimetrisan gerakan pernapasan klien
2. B2 (Blood)
Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irreguler
Distensi Vena Jugularis
Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat penutupan
katup mitral dan trikuspid.
 S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup
pulmonal dan katup aorta.
Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel.
Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar pada
pasien gangguan katup atau CHF.
Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi
akibat adanya hipoksia miokardial.
PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke lima
kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran
ventrikel pasien hipoksemia kronis.
Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.
3. B3 (Brain)
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat
penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan
menurunkan sirkulasi cerebral.
Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang
disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap
lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon
motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari
ketiga komponen tersebut.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk
perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen
karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam
rongga tulang kepala.
4. B4 (Bladder)
Kateter urin
Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal.

5. B5 (Bowel)
Rongga mulut Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau
perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
a. Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan
palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat
terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan
nasotrakeal.
b. Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan
memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat juga
 terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab
lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah stres,
hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi
antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.
c. Nyeri
d. Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
e. Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya
f. Mual dan muntah
6. B6 (Bone)
Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada
wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin
atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat
adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada pasien yang menggunakan respirator
dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam
jangka waktu lama.
 Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas
terlihat. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada
pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan
jalan napas dan suktion yang tidak steril.
a. Integritas kulit
b. Perlu dikaji adanya lesi, dan decubitus

2.3.2 Diagnosa keperawatan

Contoh diagnosis keperawatan SDKI untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan
hambatan mobilisasi:
1. Pola nafas tidak efektif
2. Gangguan perfusi jaringan
3. Resiko cedera
4. Kekurangan volume cairan
5. Defisit nutrisi
6. Intoleransi aktifitas
2.3.3 Intervensi keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
 monitor pola nafas
 monitor sputum
 posisikan semi-fowler dan fowler
 ajarkan batuk efektif
 kaloborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran, mokulitik, jika perlu
2. perpusi jaringan tidak efektif
 identifikasi fakto resiko ganguan sirkulasi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perpusi
 anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
 informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
3. Gangguan mobilitas fisik
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulansi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulansi
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulansi
 Ajarkan ambulansi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke
kursi rodaberjalan dari tempat tidur kekamar mandi,dan berjalan sesuai toleransi)
4. Resiko infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi loka dan sistemik
 Berikan perwatan kulit pada area adema
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Deficit perawatan diri
 Identifikasi kebiasaan aktifitas perwatan diri sesuai usia
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara kosisten sesuai kemampuan

2.3.4 Implementasi keperawatan

 Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah tatus kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Perawat
melakukan tindakan implementasi terapeutik terhadap klien yang bermasalah kesejajar
tubuh dan mobilisasi yang akatual maupaun beresiko.
2.3.5 Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaanya
sudah berhasi dicapai. Perawat melakuakn evaluasi pada pasien setelah dilakukan
tindakan.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Purnadi Nakalelu

NIM : 2018.C.10a.0945
Ruang Praktek : Nusa Indah
Tanggal Praktek : 06-04-2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 06-04-2020 jam 09:30

3.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari senin 06 april 2020 pukul 09:30
WIB didapatkan data sebagai berikut
3.1.1 Identitas Pasien
Klien bernama Tn. H berusia 65 tahun. Klien berasal dari suku dayak dan beragama
muslim. Pekerjaan Tn. H adalah sebagai pensiunan TNI dan pendiidkan tekakhirnya
adalah STM. Klien sudah menikah dan alamat Tn. H di Jl.Adonis samad Gg.
Maulana Klien masuk rumah sakit pada tanggal 30 maret 2020 dengan diagnose
medis stroke non hemoragik
3.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan “kaki dan tangan kanan saya terasa lemah untuk bergerak secara bebas.,
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien Pada tanggal 30 maret 2020 jam 18:39 pada saat dirumah klien mengatakan tiba-tiba
kurang enak badan kepada keluarga dan klien mengatakan kepada keluarga klien merasa
kakinya dan tangan kananya serasa lemah dan susah untuk digerekan setelah itu klien lalu
dibawa keluarga menuju RSUD Dr.Doris Slyvanus Palangka raya. Saat masuk IGD klien
langusng diberika tindakan berupa pemasangan infus RL dengan 20 tpm , TTV =
TD=200/100 ,S=36,8 ° ,RR = 24 x/menit N= 60 x/menit dengan kesadaran compos mentis
dan pasien dianjurkan untuk rawat inap
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan bahwa klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit dengan riwayat
penyakit hipertensi kurang lebih 3 bulan yang lalu klien mengatakan belum pernah pernah
melakukan operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan “dari anggota keluarga saya orang tua saya memiliki riwayat hipertensi
sama seperti saya tetapi untuk penyakit menular seperti hepatitis,HIV, maupun penyakit
keturunan seperti,DM dan lain-lain tidak ada

GENOGRAM KELUARGA :
Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal

: Perempuan : Hubungan keluarga

: pasien : Tinggal Serumah

2.1.4 PERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
pada saat pengkjian yang di ambil tanggal 06 april 2020 keadaan umum pasien compos
menthis, pasien tampak lemas, dan terpasang infus ditangan kiri dengan cairan RL dan
terpasang Keteter.
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran klien compos menthis, dengan ekspresi wajah tampak lemas
,bentuk badan klien sedikit kurus, klien dalam posisi supinasi dan tidak banyak
bergerak, klien berbicara sedikit pelo, penampilan klien rapi , suasana hati klien
tenang, Fungsi kognitif untuk orientasi klien dapat mengetahui waktupagi,siang dan
malam, untuk orientasi orang klien dapat membedakan keluarga dan perawat, untuk
orientasi tempat klien tau bahwa sekarang dirawat dirumah sakit. Insight klien baik,
mekanisme pertahana diri adaptif.
3. Tanda-tanda Vital :
Pada saat pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil : suhu yang diukur di aksila
menunjukan 36,80C, nadi yaitu 60 x/menit , pernafasan yaitu 24x/ menit, dan
tekanan darah yaitu 200/100 mmHg.
4. Pernapasan (Breathing)
Pengkajian system pernafasan ditemukan:saat inspeksi tampak bentuk dada klien
normal (simetris). Klien tidak merokok, klien tidak menderita batuk , klien mengeluh
sesak nafas, batuk berdahak, dengan tipe pernafasan dada dan perut dengan irama
teratur reguler,suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan yang
terdengar.
Pada system pernafasan tidak terdapat keluhan dan masalah keperawatan
5. Cardiovasculer (Bleeding)
 Pengkajian pada system cardiovascular (bleeding) didapatkan klien mengeluh sakit
kepala karenan tekanan darah klien 200/100 mmHg .selain itu, tidak didapatkan
masalah pada pengkajian lainnya. Klien juga tidak tampak pucat. Untuk CRT atau
capillary refill time didapatkan hasil kurang dari 2 detik. Ictus cordis klien tidak
terlihat, suara jantung terdenganr (S1dan S2 reguler) dengan bunyi lub-dub. Nadi
teraba kuat dan teratur, akral hangat, konjungtiva anemis. Untuk pemerksaan
cardiovascular masalah keperawatan yang muncul. “Perpusi perifer tidak efektif”
6. Persyarafan (Brain)
Pengkajian pada system persyarafan didapatkan : nilai GCS klien untu eye adalah 4;
untuk verbal adalah 4; untuk motoric klien bernilai 6 dan dengan data tersebut
didapat total nilai GCS adalah 14(compos menthis). Pupil klien isokor dengan reflex
cahaya untuk kanan dan kiri adalah positif. Klien tampak cemas. Untuk uji saraf
kranial, saraf I (olfaktori) :pada saat pengkajian Klien dapat membedakan bau susu
dan kopi Saraf kranial II (Optikus): klien mampu melihat dengan jelas membaca
nama di name tag perawat. Saraf kranial III (Okulomotor): Bola mata klien mampu
beraksi terhadap cahaya. Saraf kranial IV (Troklearis): Klien dapat menggerakkan
bola matanya dengan normal. Saraf kranial V (Trigeminalis): Klien kurang dapat
mengunyah makanan yang disediakan kepada klien dengan baik . Saraf kranial VI
(Abdusen): klien dapat menggerakan bola matanya ke kiri tetapi tidak dapat
menggerkan bola matannya ke bagian sebelah kanan. Saraf kranial VII (Fasialis):
Klien dapat bereaksi terhadap rasa manis dan asin. Saraf kranial VIII (Auditorius):
klien dapat menjawab dengan benar dimana suara detik jam tangan perawat di telinga
kiri dan kanan. Saraf kranial IX (Glosofaringeus): klien dapat merasakan rasa asam.
Saraf kranial X (Vagus): klien kurang dapat berbicara dengan lancer dan kurang
terdapat kesulitan dalam menelan. Saraf kranial XI (Assesorius): Klien kurang dapat
menggerakan anggota badan sebelaah kanan dengan bebas. Saraf kranial XII
(Hipoglosus): klien kurang mampu mengerakan lidah kesisi kesatu ke yang lain.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif.
Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan positif; pasien dapat
menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan 3 dan kiri postif dengan
skala 5, refleks brakioradialis kanan 3 dan kiri positif dengan skala 5, refleks patela
kanan 3 dan kiri positif dengan skala 5, refleks akhiles kanan dan kiri positif dengan
skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala Uji sensasi pasien di
sentuh bisa merespon.
Pada system persayarafan, ditemukan masalah keperawatan yaitu “gangguan
mobilitas fisik”
7. Eliminasi Uri (Bladder) :
 Pada system eliminasi urine didapatkan :produksi urine yang dihasilkan adalah ± 500
mL dalam 24 jam dengan warna kuning, bau khas amoniak/pesing, klien menggu
nakan keteter.
Pada system eliminasi uri tidak ada keluhan lain danTidak ada masalah keperawatan.
8. Eliminasi Alvi (Bowel) :
Pada pengkajian system eliminasi alvi didapatkan: yaitu mukosa bobor lembab,gigi
pasien lengkap dan kebersihan juga cukup;pada gusi tidak ada pendarahan dan
peradangan; pada lidah lembab pucat; mukosa terlihat lembab; pada tonsil tidak ada
masalah; rectum tidak ada kelainan dank lien tidak menderita heaemoroid. BAB 2 x
sehari. Hasil dari auskultasi bising usus 10x/ menit.
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem ini
9. Tulang - Otot – Integumen (Bone) :
Pengkajian pada system tulang-otot-integumen didapatkan : klien memiliki
kemampuan untuk tidak menggerakan sendinya secara bebas tetapi hanya di sebelah
kiri saja. Hemiparese disebelah kanan ,bengkak tidak ada , uji kekuatan otot
didapatkan pada ekstremitas atas 3/5 dan pada ekstremitas bawah 3/5.
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, tidak terdapat masalah keperawatan
10. Kulit-Kulit Rambut:
Klien tidak memiliki riwayat alergi baik pada obat,makananm dan kosmetik. Suhu
kulit pasient hangat, warna kulitnya normal,turgor baik/elastis kembali dalam waktu
1 detik dan teksturnya halus. Pada kuit pasient tidak terdapat jaringan
parut,macula,pustule,nodula,vestikula, papula dan ulkus. Tekstur rambut pendek,
berwarna hitam dan terdistribusi secara merata. Bentuk kuku klien juga simetris.
Pada system integume tidak ada ditemukan masalah keperawatan.
11. Sistem Penginderaan :
sistem pengindraan meliputi mata,telinga dan hidung hasil pemeriksaan adalah: mata
pasien tidak mengalami ganguan dan dapat melihat, bola mata bergerak normal,visus
mata kanan dan kiri tidak dikaji, sclera berwarna putih atau normal dan kornea,
tampak bening, telinga pasien tidak mengalami ganguan. Bentuk hidung pasien pun
tampak simetris, tidak terdapat adanya lesi, tidak terdapat patensi, tidak terdapat
obstruksi,tidak terdapat nyeri tekan pada sinus. Septum nasal juga tidak mengalami
deviasi dan tidak terdapat polip pada hidung.
Pada sistem pengindraan tidak ada keluhan dan tidak ada masalah keperawatan yang
muncul.

12. Leher Dan Kelenjar Limfe

Pada pemeriksaan daerah leher dan kelenjar limfe, tidak ada ditemukan adannya
massa, tidak ada jaringan parut,kelenjar limfe dan tiroid tidak teraba, dan mobilitas
 leher klien bergerak terbatas. Untuk pemeriksaan reproduksi tidak dilakukan
pemeriksaan.
3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
1. persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien menerima keadaan yang dia alami sekarang dan berharap cepat sembuh dan
bisa berktifitas kembali seperti dulu
2. Nutrisida Metabolisme
Klien mengatakan bahwa selama sakit nafsu makan kurang baik dan tidak ada selera
makan. Klien ada makan sekitar setengah porsi saja.pemeriksaan selanjutnya
didapatkan pola makan sehari-hari klien sebelum sakit/hari dan saat sakit hanya 1
kali /hari karena klien berada di RS. Porsi yang bisa dihabiskan sebelum sakit 1
porsi, saat sakit mendapat kan 1 porsi makanan hanya bisa menghabiskan ½ porsi
saja. Jenis makanan yang dikonsumsi sebelum sakit nasi+ lauk dan jenis makana
sesudah sakit bubur+lauk, jenis minuman klien sebelum sakit yaitu air putih saja dan
sedudah sakit hanya air putih juga. Klien dapat menghabiskan minum sebelum sakit
±1200-1500 cc/hari, sedangkan saat sakit ± 700-1000 cc/liter dalam sehari. Klien
tidak merasa mual dan muntah. BB sebelum sakit 70 kg dan saat sakit 66 kg.bentuk
66
badan sedang IMT klien =22 Berdasarkan hasil pengkajian di atas, tidak
1,68 x 1,68
ada masalah keperawatan yang muncul.
3. Pola istirahat dan tidur
Pada saat pengkajian pola istirahat dan tidur klien sebelum sakit yaitu mengatakan
masih dapat tidur siang dengan nyenyak selama ± 1 jam; pada malam hari biasanya
7-8 jam. Pola istirahat dan tidur saat sakit yaitu siang ± 1-2 jam dan tidur malam 7-8
jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
4. Kognitif :
klien dapat sudah mengetahui penyakit yang di deritannya setelah diberikan jelaskan
dokter dan tenaga medis.
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Klien dapat menerima keadaan dirinya sekarang, klien ingin lekas sembuh, klien
seorang laki-laki berumur 64 tahun, klien merasa selalu dihargai
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien dapat beraktifitas seperti biasa.
Tidak ada masalah keperawatan
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien selalu berdiskusi dengan keluarga disetiap permasalahan dalam pelayanan.
Tidak ada masalah keperawatan
 8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien menatakan “ saya beragama Muslim “tidak ada masalah dalam tindakan
keperawatan.
Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6 Sosial - Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien cukup mampu berkomunikasi sedikit dengan baik dengan dokter perawat dan
keluarga.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan bahasa Indonesia/dayak
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan keluarga harmonis
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan dengan keluarga terutama tenaga medis sangat baik dilihat dari segi
penerimaan saat perawat datang untuk merawat.
5. Orang berarti/terdekat :
Orang terdekat adalah keluarga seperti istri dan anak
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Klien bisa menggunakan waktu luang untuk membaca Koran dan memancing
7. Kegiatan beribadah :
Klien beragama Muslim sebelum sakit klien rutin beribadah ke masjid sesudah sakit
klien anya berdoa agar bias cepat sembuh dari penyakitnya.

3.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya)

Tanggal 3 april 2020
N PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
 o
1 Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0 K/uL
2 Gukosa 274 Mg/dl <140 Mg/dl
3 Glukosa 2jam pp 100 Mg/dl <140 Mg/dl

No PARAMETER UNIT REFFERENCE

RANGES
1 WBC 6,73 {10^3/ul} 4.50 - 11.00 {10^3/ul}
2 HBG 12,7 - {g/dl} 10.5 - 18.0 {g/dl}
3 HCT 24.4-{%} 37.0 - 48.0 {%}
4 PLT 241 {10^3/ul} 150 – 400 {10^3/ul}

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

Tanggal 3 april 2020
No Terapi Dosis Rute Indikasi
medis
1. RL 20 tpm IV mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi

2. Manitol 6x100 IV mengurangi tekanan dalam kepala karena

pembengkakan di otak

3. Amplodipin 1x10 Oral menurunkan tekana darah

4. Norages 3x1 Oral meredakan nyeri akut & kronik berat s,sakit
kepala,peny reumatik, sakit gigi,nyeri karena
kangker,nyeri setelah operai/trauma,nyeri otot,
dan nyeri kolik.

5 Ranitidin 50 Mg 12 jam IV mencegah dan mengatasi rasa panas perut

,maag, dan sakit perut diakibatkan tukak
lambung

6. Ondasentron 4 Mg 12 jam IV meredakan rasa mual dan muntah

7. Piracetam 3 g 12 jam IV meningkatkan fungsi kognitif,,mioklonus serta

dapat mengatasi kedutan otot,disklesia, vertigo,
dan cedera pada kepala.
.

Palangka Raya, …………………………………

Mahasiswa,

(………………………………..)
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Pasien mengatakan Hipertensi stroke non hemoragik Perpusi perifer tidak
mengeluh tensi selalu tinggi Substansi aliran darah dan O2 efektif
Pasien mengatakan kepala terasa serebral
pusing Infark jaringan serebral
DO :
 Klien tampak lemah Perpusi perifer tidak efektif
 Tekanan darah diatas normal
 TD: 200/100 mmHg
 Bicara pelo
 TTV :
TD : 200/100 mmHG
N : 60 x/menit
S : 36,8 ° C
RR : 24 x/menit

sumbatan aliran darah dan O2 Gangguan Mobilitas

DS : Pasien mengatakan tangan
serebral Fisik
dan kaki kanan mengalami
kelemah dan Pasien infark jaringan serebral
mengatakan kebutuhannya
Hemister kiri
dibantu oleh keluarga
DO : Hemipelgi kanan
 GCS : 14
 Klien tampak lemah kelemahan fisik
 Kekuatan skala otot Gangguan mobilitas fisik
3 5
3 5
 TTV
TD : 200/100 mmhg
N : 60 x/menit
S : 36,8 ° C
RR : 24 x/menit
 Aktivitas seperti makan
minum dan berganti pakaian
dibantu orang lain
DS : - Tahanan primemer tidak Resiko infeksi
DO : adekurat
 Tangan yang terpasang
infuse tampak bengkak Resiko infeksi
 Nilai GCS : 14
 Terpasang infus RL di
tangan sebelah kiri sejak
tanggal 30 maret 2020 dan
terpasang keteter
 Leukosit 7,5 K/uL
 TTV
TD : 200/100 mmHG
N : 60 x/menit
S :36,8 ° C
RR : 20 x/menit

Sumbatan aliran darah dan o2 Defisitit perawatan

DO :-
serebral didiri
DS :
Infark jaringan serebral
 Klien tampak lemah
 Aktivitas klien seperti
Hemisfer kiri
makan dan lain- lain
dibantu .
Hemipelgi kanan
 klien bergerak dengan
terbatas
Kelemahan fisik
 tingkat aktivitas 3

Deficit perawatan diri

PRIORITAS MASALAH
 1. Perpusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah ditandai
dengan klien tampa lemah, TD 200/100 mmHg, Nadi = 60 x/menit, Suhu = 36,8oC , RR
= 20 x/menit, Bicara pelo
2. Ganguan moilitas fisik berhubungan dengan penurunana masa otot ditandai dengan
aktifitas seperti makan,minum dan berganti pakaian dibantu orang lain
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Tahanan primemer tidak adekurat ditandai dengan
tangan yang terpasang infuse tampak bengkak
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan stroke ditandai dengan Klien tampak lemah
Aktivitas klien seperti makan dan lain- lain dibantu ,klien bergerak dengan terbatas
tingkat aktivitas 3

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H
Ruang Rawat : Nusa indah
erawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasion
 r tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. identifikasi fakto resiko ganguan sirkulasi 1. Melihat resiko gangg
dengan selama 2x24 jam diharapkan 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada 2. Untuk menjauhi keter
3. Agar tekanan darah m
ekanan darah keadekuatan aliran pembulu darah distal ekstremitas dengan keterbatasan perpusi
4. Laporan digunakan u
an klien tampa untuk menunjang jaringan meningkat 3. anjurkan minum obat pengontrol tekanan gejala yang harus dita
0/100 mmHg, dengan darah secara teratur
menit, Suhu = Kriteria hasil: 4. informasikan tanda dan gejala darurat
= 20 x/menit, 1. Tekanan darah sistolik membaik yang harus dilaporkan
dengan nilai 5
2. Tekanan darah diastolic membaik
dengan nilai 5

1. Identifikasi toleransi fisik melakukan

itas fisik
ambulansi 1. Memantau klien dap
an penurunana ambulansi
2. Monitor kondisi umum selama 2. Memantau keadaan
ndari dengan setelah dilakukan tindakan
melakukan ambulansi aktifitas kecil
ti keperawatan 1 x 24 jam diharapkan
3. Libatkan keluarga untuk membantu 3. Membawa keluarga
m dan berganti secara runtin dalam
klien mampu meningkatkan pasien dalam meningkatkan
tu orang lain 4. Agar klien mampu
aktifitasnya dengan ambulansi mandiri
kriteria hasil: 4. Ajarkan ambulansi sederhana yang
1. Gerakan terbatas cukup menurun harus dilakukan (mis. Berjalan dari
dengan nilai (4) tempat tidur ke kursi rodaberjalan dari

2. Kelemahan fisik menurun dengan tempat tidur kekamar mandi,dan

nilai 5 berjalan sesuai toleransi)

3. Pergerakan ektremitas meningkat

5
4. Kekuatan otot meningkat 5
i buktikan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi loka dan
1. Apakah ada infeksi pad
an primemer sistemik tertusuk jarum atau ben
2. Berikan perwatan kulit pada area adema badan.
ditandai Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam 2. Agar adema pada bagin
n yang 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
maka diharapkan dapat menurunkan 3. Terliat bengkak ( adem
se tampak
resiko infeksi dengan ,
Kriteria hasil:
1. Kebersihan tangan cukup
meningkat dengan nilai 5
2. Kebersihan badan cukup
meningkat dengan nilai 4

awatan diri 1. Identifikasi kebiasaan aktifitas perwatan

1. Untuk melihat kemam
dengan stroke diri sesuai usia klien
n Klien tampak Setelah dilakukan tindakan 2x 24 jam 2. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak 2. Agar klien mampu m
diri secara mandiri
s klien seperti mampu melakukan perawatan diri
diharapkan klien mampu merawat diri 3. Untuk pengaplikasian
n- lain dibantu 3. Anjurkan melakukan perawatan diri secara tertata sehingga menc
Dengan
dengan terbatas kosisten sesuai kemampuan perawatan diri yang id
kriteria hasil:
3

1. Mempertahankan kebersihan diri

meningkat dengan nilai (5)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.H
Ruang Rawat : Nusa indah
m Implementasi
1. mengidentifikasi fakto resiko ganguan
sirkulasi(mis. Diabetes,perokok,orang
tua,hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
2. menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perpusi
3. menganjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah (amplodipin) secara teratur
4. menginformasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan
1. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
ambulansi
2. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulansi
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasoem
dalam meningkatkan ambulansi
4. Ajarkan ambulansi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke
kursi rodaberjalan dari tempat tidur kekamar
mandi,dan berjalan sesuai toleransi)
Evaluasi (SOAP)
S : Klien mengatakan “samya masih merasa pusing dan tekanan saya masih
lumayan tinggi”.
O:
 Tekanan darah masih tinggi
 Obat sudah diberikan sesuai indikasi
 tekanan darah masih diatas normal
 TTV
TD : 180/100 mmHG
N : 60 x/menit
S :36,6 ° C
RR : 22 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3dan 4
1. menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
2. menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
S : klien mengatakan “ kaki dan tangan bagian kanan masih terasa lemah
O:
 kondisi umum klien semama ambulansi compos menthis
 aktifitas seperti makan,minum dan berganti pakaian masih dibantu
 keluarga terlibat dalam membantu klien ambulansi
 klien dapat melakukan ambulansi sederhana
 TTV
TD : 180/100 mmHG
N : 60 x/menit
S :36,6° C
RR : 22 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4
1.mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulansi
2. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulansi
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasoem dalam meningkatkan
ambulansi
4. Ajarkan ambulansi sederhana yang harus dilakukan
 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik S :-
2. Berikan perwatan kulit pada area adema O:
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi  Gejala infeksi local sudah berkurang
 bengkak berkurang pada area adema
 klien tampak paham dengan tanda gejala infeksi pada lokasi infeksinya
 TTV
TD : 180/100 mmHG
N : 60 x/menit
S : 36,6 ° C
RR : 22 x/ menit

A: masalah hampir teratasi

P: lanjutkan intervensi 2
1. Berikan perwatan kulit pada area adema

1. Identifikasi kebiasaan aktifitas perwatan diri

sesuai usia S :-
2. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak O:
mampu melakukan perawatan diri  Aktifitas perawatan diri masih dibantu
3. Anjurkan melakukan perawatan diri secara  Klien dan keluarga melakukan perawatan diri secara konsisten
kosisten sesuai kemampuan  TTV
TD : 180/100 mmHG
N : 60 x/menit
S : 36,6 ° C
RR : 22 x/ menit

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 2
2. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan
diri
 DAFTAR PUSTAKA
Basuki dan Haryanto. (2013). Studi Deskriptif Dukungan Keluarga pada Pasien Stroke
dalam Menjalani Rehabilitasi di RSUD Bendan Pekalongan. Diakses
pada tanggal : 06 Juni 2016 dari

Black, J.M. dan Hawks, J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis
untuk Hasil yang Diharapkan (Edisi 8) (Nampira R, Penerjemah).
Jakarta: Salemba Emban Patria

DiGuilio M., Jackson J. & Keogh J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah (Dwi Prabantini,

Penerjemah). Yogyakarta: Rapha Publishin

Muttaqin, Arif. (2011). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Irfan, M. 2010. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Yogyakarta: Graha Ilmu

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika

Ambarawati & Sunarsih, 2011.Dampak yang sering timbul pada masalah personal
hygiene menurut: Jakarta
Tarwoto, Wartona. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
.Jakarta: Salemba Medika