LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DENGAN KEBUTAHAN DASAR MANUSIA OKSIGENASI DI RUANG
ICVCU RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

DISUSUN OLEH :

OKTAVIA NYAI SAKTI

(2022-04-14901-052)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN PROFESI NERS ANGKATAN X TAHUN AJARAN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini di susun oleh :

Nama : Oktavia Nyai Sakri
Nim : 2022.04.14901.052
Program Studi : Profesi Ners
Judul :“ Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn. S
dengan diagnosa medis Medis Congestive Heart Failure
(CHF) Dengan Kebutahan Dasar Manusia Oksigenasi Di
Ruang ICVCU RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya ”.

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keparawatan Dasar Profesi Program Studi
Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Suryagustina, M.Kep.,Ners Eka Sukawati, S. Kep., Ners.

Mengetahui
Ketua Prodi Sarja Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep.

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini di susun oleh :

Nama : Oktavia Nyai Sakri
Nim : 2022.04.14901.052
Program Studi : Profesi Ners
Judul :“ Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn. S
dengan diagnosa medis Medis Congestive Heart Failure
(CHF) Dengan Kebutahan Dasar Manusia Oksigenasi Di
Ruang ICVCU RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya”.

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keparawatan Dasar Profesi Program Studi
Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Suryagustina, M.Kep.,Ners. Eka Sukawati, S. Kep.,Ners.

Mengetahui
Ketua Prodi Sarja Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep.

iii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “ Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
pada Tn. S dengan diagnosa medis Medis Congestive Heart Failure (CHF)
Dengan Kebutahan Dasar Manusia Oksigenasi Di Ruang ICVCU RSUD dr.Doris
Sylvanus Palangka Raya ”.
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Suryagustina, M.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Eka Sukawati, S.Kep.,Ners selaku pembimbing Klinik yang telah
memberikan izin, informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik
keperawatan di Ruang ICUVCU RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
perakti keperawatan profesi ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya, 10 Oktober 2022

Penulis

iv
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................................ii
LEMBAR PERSETUJUAN...............................................................................................iii
KATA PENGANTAR...........................................................................................................iv
DAFTAR ISI.............................................................................................................................v
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Dasar Oksigenasi
1.1.1 Pengertian Oksigenasi...............................................................................................1
1.1.2 Etiologi...........................................................................................................................1
1.1.3 Patofisiologi..................................................................................................................2
1.1.4 Pathway..........................................................................................................................3
1.1.5 Manifestasi Klinis.......................................................................................................3
1.1.6 Fisiologi Perubahan Fungsi Pernafasan...............................................................4
1.1.7 Penatalaksanaan...........................................................................................................5
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang............................................................................................6
1.1.9 Komplikasi....................................................................................................................6
1.2 Konsep Penyakit
1.2.1 Definisi CHF................................................................................................................8
1.2.2 Anatomi Fisiologi.......................................................................................................8
1.2.3 Etiologi...........................................................................................................................9
1.2.4 Klasifikasi......................................................................................................................10
1.2.5 Patofisiologi ( WOC )................................................................................................11
1.2.6 Manifestasi Klinis.......................................................................................................12
1.2.7 Komplikasi....................................................................................................................13
1.2.8 Pemeriksaan penunjang.............................................................................................14
1.2.9 Penatalaksanaan Medis.............................................................................................15
1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.3.1 Pengkajian Kenyamanan..........................................................................................17
1.3.2 Diagnosa keperawatan...............................................................................................18
1.3.3 Intervensi keperawatan..............................................................................................21
1.3.4 Implementasi................................................................................................................29
1.3.5 Evaluasi..........................................................................................................................29
BAB 2 ASUHAN PERAWATAN
2.1 Pengkajian.....................................................................................................................30
2.2 Diagnosa keperawatan...............................................................................................42
2.3 Intervensi keperawatan..............................................................................................45
2.4 Implementasi................................................................................................................48
2.5 Evaluasi..........................................................................................................................48
DAFTAR PUSTAKA

v
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Oksigenasi

1.1.1 Pengertian Oksigenasi
Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam proses
kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh
(Taqwaningtyas, Ficka (2013) dalam Hidayat dan Uliyan, 2015). Oksigenasi
adalah suatu proses untuk mendapatkan O2 dan mengeluarkan CO2. Kebutuhan
fisiologi oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya dan untuk
aktivitas berbagai organ atau sel (Kusnanto, 2016).
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih
tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam
udara ruangan adalah 21 %. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport
oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan
mengurangi stress pada miokardium (Mutaqqin, 2014).

1.1.2 Etiologi
Adapaun etiologi yang mempengaruhi klien mengalami gangguan
oksigenisasi yaitu.
1.1.2.1 Faktor Fisologi
1) Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti anemia.
2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran
pernapasan
3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2
terganggu
4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka,
dan lain-lain.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,
obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit kronik seperti TBC paru.

1
1.1.2.2 Faktor Perkembangan
1) Bayi premature yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan,
2) Bayi dan toddler adanya resiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.
4) Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
1.1.2.3 Faktor Perilaku
1) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi
yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang
tinggi lemak menimbulka arterioklerosis.
2) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
3) Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
koroner.
4) Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi/Fe
menurun mengakibatkan penurunan haemoglobin, alcohol, menyebabkan
depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat.

1.1.3 Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan transportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dank e paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direpson jalan nafas
sebagao benda asing yang menimbulkan pengeluaran mucus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas. Selian kerusakan pada ventilasi, difusi, maka
kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Brunner & Suddarth, 2016).

2
1.1.4 Pathway

Sumber : Smeltzer & Bare (2013)

1.1.5 Manifestasi Klinis

Adanya penggunaan otot bantu pernapasa, fase ekpirasi memanjang, pola
napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes), pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter thoraks
anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital menurun,
tekanan ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun, ekskursi dada berubah
menjadi tanda dan gejala adanya pola napas tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenisasi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

Adanya PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri

meningkat/menurun, bunyi napas tambahan, sianosis, diaphoresis, gelisah, napas
cuping hidung, pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal), warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan) dan kesadaran
menurun menjadi tanda dan gejala gangguan pertukaran gas (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2017).

3
 Tanda dan gejala bersihan jalan napas tidak efektif adalah batuk tidak
efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebihan, mengi, wheezing, dan/atau ronkhi
kering, mekonium di jalan napas (pada neonates), gelisah, sianosis, bunyi napas
menurun, frekuensi napas berubah, dan pola napas berubah (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2017).
Pada gangguan ventilasi spontan menunjukkan adanya tanda dan gejala
seperti penggunaan otot bantu napas meningkat, volume tidal menurun, PCO 2
meningkat, PO2 menurun, SaO2 menurun, gelisah dan takikardia (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017).

1.1.6 Fisiologi Perubahan Fungsi Pernafasan

1.1.6.1 Hiperventilasi
Hiperventilasi adalah adanya ‘ketidak-beresan’ pada dada atau
jantung.Kondisi disaat tubuh lebih banyak mengeluarkan karbon dioksida

daripada menghirupnya. CO2 dalam tubuh berkurang. Level rendah tersebut

memicu penyempitan pembuluh drah yag memasok darah ke otak. Ketika hal itu
terjadi maka akan merasa ‘melayang’ dan kesemutan pada jari (Pratiwi, 2016).
Tanda-tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada
(chest pain), menurunkan kinsentrasi, disorientasi, tinnitus.
1.1.6.2 Hipoventilasi.
Hipoventilasi didefinisikan sebagai gangguan ketika bernapas terlalu
pendek atau terlalu lambat sehingga pemenuhan oksigen yang dibutuhkan oleh
tubuh terjadi sangat lambat (Savitri, 2017). Tanda-tanda dan gejala pada keadaan
hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi,
kardiakdisritmia, ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest.
1.1.6.3 Hipoksia
Hipoksia adalah keadaan di mana terjadi defisiensi oksigen yang
mengakibatkan kerusakan sel akibat penurunan respirasi oksidatif aerob pada sel
(Kumar, 2005). Hipoksia dapat disebabkan oleh:
1) Menurunnya Hb
2) Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung
3) Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 seperti pada keracunan sianida

4
4) Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah seperti peneumonia
5) Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok
6) Kerusakan/gangguan ventilasi

1.1.7 Penatalaksanaan
1.1.7.1 Medis
1) Pemantauan Hemodinamika
2) Pengobatan Bronkodilator
3) Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, missal.
Nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
1.1.7.2 Keperawatan
1) Pembersihan jalan nafas
2) Latihan batuk efektif
3) Suctioning
4) Jalan nafas buatan
5) Atur posisi pasien (Semi fowler)
6) Pemberian oksigen
7) Teknik bernafas dan relaksasi
8) Gangguan pertukaran gas

1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu:
1.1.8.1 EKG
EKG menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi
transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
1.1.8.2 Pemeriksaan stress latihan
Digunakan mengevaluasi respond jantung terhadap stress fisik.
Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond miokard terhadap
peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan aliran darah
koroner.

5
1.1.8.3 Pemeriksaan
Untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi: pemeriksaan
fungsi patu, analisis gas darah (AGD).

1.1.9 Komplikasi
Obtruksi / sumbatan jalan napas atau gangguan pernafasan dapat
mempengaruhi system organ lain terutama system kardiovaskuler misalnya
aritima dan takhikardi. Selain itu dapat mengakibatkan kondisi lain seperti
Penurunan Kesadaran, Hipoksia, Cemas, dan gelisah.

6
1.2 Konsep Penyakit
1.2.1 Definisi CHF
Congestive Heart Failure (CHF) adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda
dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik ( saat istirahat atau saat aktivitas)
yang disebabkan oleh kelainan struktur dan fungsi jantung. CHF dapat disebabkan
oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel
(disfungsi distolik) dan atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo
dkk. 2015).
Menurut Smeltzert & Bare (2013) CHF adalah ketidakmampuan jantung
untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen
dan nutrisi yang dibutuhkan oleh jaringan. CHF merupakan suatu keadaan
patologis di mana kelainan fungsi jantung menyebabkan kegagalan jantung untuk
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan, atau hanya dapat
memenuhi kebutuhan jaringan dengan meningkatkan tekanan pengisian
(Muttaqin,2012).
Menurut J. Charles Reeves (2001) dalam Wijaya & Yessi (2013), CHF
adalah kondisi dimana fungsi jantung sebagai pemompa untuk mengantarkan
darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-
keperluan tubuh.

1.2.2 Anatomi Fisiologi

Menurut Kasron, 2011. Jantung adalah organ pompa utama tubuh.
Berukuran kira-kira segenggaman tangan manusia, jantung menjaga orang tetap
hidup melalui aktivitas elektrik dan mekanis.Posisi jantung terletak di antara
kedua paru dan berada di tengah-tengah dada, bertumpu pada diafragma thoraxcis
dan berada kira-kira 5 cm di atas processus xiphoideus.
Pericardium yang membungkus jantung terdiri dari dua lapisan: lapisan
dalam (pericardium viseralis) Pericardium viseralis melekat secara langsung pada
permukaan jantung, dan lapisan luar (pericardium parietalis). Pericardium
parietalis melekat ke depan pada sternum, ke belakang pada kolumna vertebralis,
dan ke bawah pada diafragma.

7
 Gambar 2.1. Struktur ruang jantung (sumber : Rizki Mumpun, 2022)
Perlekatan ini menyebabkan jantung terletak stabil ditempatnya.
Pericardium juga melindungi terhadap penyebaran infeksi atau neoplasma dari
organ-organ sekitarnya ke jantung. Ruang jantung terdiri dari : Atrium dextra,
berfungsi sebagai tempat penyimpanan darah dan sebagai penyalur darah dari
vena-vena sirkulasi sistemik yang mengalir ke ventrikel dextra. Ventrikel dextra,
menghasilkan kontraksi bertekanan rendah yang cukup untuk mengalirkan darah
ke dalam arteria pulmonalis. Atrium sinistra. Atrium sinistra menerima darah
teroksigenasi dari paru-paru melalui keempat vena pulmonalis. Ventrikel sinistra.
Ventrikel sinistra menghasilkan tekana yang cukup tinggi untuk mengatasi
tahanan sirkulasi sistemik, dan mempertahankan aliran darah ke jaringan perifer.
Jantung memiliki dua katup, yaitu Katup Atrioventrikularis (AV). Katup
atrioventrikularis terdiri dari dua yaitu trikuspidalis dan bikuspidalis. Katup
semilunaris. Katup semilunaris terdiri dari dua katup yaitu katup aorta dan katup
pulmonalis, katup ini terdiri dari 3 daun katup simetris yang menyerupai corong.
Katup semilunaris mencegah alirah kembali darah dari aorta atau arteria
pulmonalis ke dalam ventrikel, sewaktu ventrikel dalam keadaan istirahat.
Jantung manusia terdapat tiga lapisan jantung yaitu : lapisan Pericardium.
Pericardium adalah kantong berdinding ganda yang dapat membesar dan
mengecil, membungkus jantung dan pembuluh darah besar. Pericardium terdiri
dari dua lapisan yaitu pericardium parietalis, pericardium viseralis, danepicardiu.
Lapisan Miocardium. Miocardium yaitu jaringan utama otot jantung yang
bertanggung jawab atas kemampuan kontraksi jantung. Miokardium merupakan
lapisan inti dari jantung yang terdiri dari oto-oto jantung yang berkontaksi untuk
memompa darah. Dan lapisan Endocardium. Endocardium merupakan lapisan

8
terakhir atau lapisan paling dalam pada jantung. Pada lapisan endocardium
ventrikel terdapat serabut Purkinje yang menjadi salah satu penggerak sistem
impuls konduksi jantung, yang membuat jantung bisa berdetak.

1.2.3 Etiologi
Pada CHF, jantung tidak mampu memompa darah dalam jumlah cukup
untuk menjaga lancarnya sirkulasi. Akibatnya terjadi penumpukan darah dan
tekanan ekstra dapat menyebabkan akumulasi cairan ke dalam paru-paru. Gagal
jantung terutama berkaitan dengan masalah-masalah pemompaan otot jantung di
bilik jantung, yang mungkin disebabkan oleh penyakit-penyakit seperti infraktus
otot jantung (serangan jantung), endocarditis (infeksi pada jantung), hipertensi
(tekanan darah tinggi), atau valvular insufficiency. Jika penyakit mempengaruhi
jantung sebelah kiri, darah akan kembali ke paru-paru.
Menurut Kasron (2012), ada beberapa penyebab dari gagal jantung
diantaranya
1) Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot mencakup ateriosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit
degeneratif atau infalamasi.
2) Aterosklerosis Koroner
Aterosklerosis Koroner mengakibatkan disfungsi otot jantung karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit otot jantung
degenerative, berhubungan dengan gagal jantug karena kondisi yang secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
3) Hipertensi Sistemik atau Pulmonal
Meningkatnya beban kerja jantung dan pada akhirnya mengakibatkan
hipertrophi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap
sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

9
Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat
berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi CHF.
4) Peradangan dan Penyakit Miokardium Degeneratif
Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
5) Penyakit Jantung Lain.
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya
tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katup semiluner),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium,
perikarditif konstriktif, atau stenosis katup AV), peningkatan mendadak afterload
akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (hipertensi malignan) dapat
menyebabkan CHF meskipun tidak ada hipertrofi miokardial.
6) Faktor Sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya
CHF meningkatnya laju metabolisme, (demam, tirotoksikosis), hipoksia dan
anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan
oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

1.2.4 Klasifikasi
Menurut Kasron, 2012. Gagal jantung di klasifikasikan menjadi 3, yaitu :
1) Gagal jantung akut-kronik
a. Gagal jantung akut terjadinya secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan
kardiak output dan tidak adekuatnyaperfusi jaringan.
b. Gagal jantung kronik terjadinya secara perlahan ditandai dengan penyakit
jantung iskemik, penyakit paru kronis.
2) Gagal jantung kanan-kiri
a. Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa darah
darah secara adekuat.

10
 b. Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal
jantung kiri yang berlangsung cukup lama.
3) Gagal jantung sistolik-diastolik
a. Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga
ventrikel kiri tidak mampu memompa darah.
b. Diastolik karena ketidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah.
Klasifikasi menurut NYHA berfokus pada pembatasan aktivitas dan gejala
yang ditimbulkan yang pada akhirnya kedua macam klasifikasi ini menentukan
seberapa berat gagal jantung yang dialami oleh pasien.
Kelas Definisi Istilah
I Klien dengan kelainan jantung tetapi tanpa Disfungsi ventrikel yang
pembatasan pada aktivitas fisik. Asimtomatik
II Klien dengan kelainan jantung yang Gagal jantung ringan
menyebabkan sedikut pembatasan
III Klien dengan gagal jantung yang Gagal jantung sedang
menyebabkan banyak pembatasan aktivitas
fisik
IV Klien dengan kelainan jantung yang Gagal jantung berat
dimanifestasikan dengan segala bentuk
aktivitas fisik akan menyebabkan keluhan
Tabel 2.1. Klasifikasi gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA), (2013).

1.2.5 Patofisiologi ( WOC )

Pada CHF dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot
jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat
dipertahankan. Volume sekuncup jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi tergantung pada tiga faktor; preload; kontraktilitas dan afterload.
Preload adalah sinonim dengan hukum Starling pada jantung yang menyatakan
bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan
yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung. Kontraktilitas
mengacu pada perubahan kekuatan kontraktilitas yang terjadi pada tingkat sel dan

11
berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium.
Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole. (Brunner and Suddarth, 2013)

Gambar 2.2 Patofisiologi Gagal Jantung (Silbernagl, 2000)

1.2.6 Manifestasi Klinis

Menurut Ardiansyah. M, 2012. CHF memiliki manifestasi klinik
sebagai berikut :
1) Dispnea, yang terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoliyang
mengganggu pertukaran gas. Gangguan ini dapat terjadi saat istirahat ataupun
aktivitas (gejalanya bisa dipicu oleh aktivitas gerak yang minimal atau
sedang).
2) Ortopnea, yakni kesulitan bernafas saat penderita berbaring.
3) Paroximal, yakni noktura dispne. Gejala ini biasanya terjadi setelah pasien
duduk lama dengan posisi kaki dan tangan di bawah atau setelah pergi
berbaring ke tempat tidur.

12
4) Batuk, baik kering maupun basah sehingga menghasilkan dahak / lendir
(sputum) berbusa dalam jumlah banyak, kadang disertai darah dalam jumlah
banyak.
5) Mudah lelah, di mana gejala ini muncul akibat cairan jantung yang kurang
sehingga menghambat sirkulasi cairan dan sirkulasi oksigen yang normal,
disamping menurunnya pembuangan sisa hasil metabolisme.
6) Kegelisahan akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat munculnya
rasa sesak saat bernafas, dan karena pasien mengetahui bahwa jantungnya
tidak berfungsi dengan baik.
7) Disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan, dengan tanda dan gejala
berikut:
a. Edema ekstremitas bawah atau edema dependen;
b. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen;
c. Anoreksia dan mual, yang terjadi akibat pembesaran vena dan status vena
di dalam rongga abdomen;
d. Rasa ingin kencing pada malam hari, yang terjadi karena perfusi renal
dan di dukung oleh posisi penderita pada saat berbaring; serta
e. Badan lemah, yang diakibatkan oleh menurunnya curah jantung,
gangguan akibat sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme
yang tidak adekuat dari jaringan.

1.2.7 Komplikasi
Komplikasi akut gagal jantung meliputi (Kowalak dkk, 2011):
1) Edema paru
2) Gagal ginjal akut
3) Aritmia
Komplikasi kronis meliputi (Kowalak dkk, 2011):
1) Intoleransi terhadap aktivitas
2) Gangguan ginjal
3) Kaheksia jantung
4) Kerusakan metabolik
5) Tromboembolisme.

13
1.2.8 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Nugroho, dkk. 2016
1) EKG (elektrokardiogram)
Untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung EKG :
Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis iskemia san kerusakan
polamungkin terlihat. Disritmia misalnya takhikardia, fibrilasi atrial. Kenaikan
segmen ST/T persistensi 6 minggu atau lebih setelah imfrak miokrad
menunjukkan adanya aneurime ventricular.
2) Echokardiogram
Menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk
jantung, serta menilaikeadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat
bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. 20
3) Foto rontgen dada
Untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan diparu-
paru atau penyakit paru lainnya.
4) Tes darah BNP
Untuk mengukur kadar hormon BNP (Brype nattruretic peptide) yang pada
gagal jantung akan meningkat.
5) Sonogram
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.
6) Skan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi san memperkirakan pergerakan dinding.
7) Katerisasi jantung
Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal
jantung sisi kanan, sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi, juga mengkaji
potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikan kedalam ventrikel menunjukkan
ukuran normal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.

14
1.2.9 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan CHF menurut Kasron (2012), meliputi :
1.2.9.1 Non Farmakologis
1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi oksigen melalui istirahat dan pembatasan aktivitas.
2) Diet pembatasan natrium (< 4 gr/hari) untuk menurunkan edema.
3) Menghentikan obat-obatan yang dapat memperparah kondisi seperti NSAIDs
karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium.
4) Pembatasan cairan ( kurang lebih 1200 – 1500 cc/hari ) e) Olahraga ringan
secara teratur.
5) Oksigenasi (ventilasi mekanik)
6) Pembatasan cairan (< 1500 cc/hari)
1.2.9.2 Farmakologis
1) First line drugs (diuretik)
Tujuan pemberian diuretik ini yaitu untuk mengurangi afterload pada
disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolik.
Obatnya adalah : thiazide diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic, metolazon
(kombinasi dari loop diuretic untuk neningkatkan pengeluaran cairan), Kalium-
Sparing diuretic.
2) Second Line drugs (ACE inhibitor)
Tujuan pemberian obat ini yaitu meningkatkan COP dan menurunkan kerja
jantung. Obatnya adalah :
a. Digoxin Untuk meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak digunakan untuk
kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk
relaksasi.
b. Hidralazin Untuk menurunkan afterload pada disfungsi sistolik.
c. Isobarbide dinitrat Untuk mengurangi preload dan afterload, disfungsi sistolik,
hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.
d. Calsium channel bloker Untuk kegagalan diastolik, meningkatkan relaksasi
dan pengisian ventrikel tetapi tidak dianjurkan untuk CHF kronik.

15
e. Beta blocker Sering dikontraindikasikan karena menekan respon miokard.
Digunakan pada disfungsi diastolik untuk mengurangi HR, mencegah iskemi
miokard, menurunkan TD, hipertrofi ventrikel kiri.

16
1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.3.1 Pengkajian Keperawatan
1.3.1.1 Pengumpulan Data, Meliputi
1) Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan, suku,
pendidikan, no register, diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Biasanya pasien CHF mengeluh sesak nafas dan kelemahan saat beraktifitas,
kelelahan, nyeri pada dada, dispnea pada saat beraktivitas. (Wijaya & Yessi,
2013)
3) Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai
kelemahan fisik pasien secara PQRST. Biasanya pasien akan mengeluh sesak
nafas dan kelemahan saat beraktifitas, kelelahan, dada terasa berat, dan berdebar-
debar.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita klien terutama penyakit
yang mendukung munculnya penyakit saat ini. Pada pasien CHF biasanya
sebelumnya pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium,
infark miokardium, diabetes melitus, dan hiperlipidemia. Dan juga
memiliki riwayat penggunaan obat-obatan pada masa yang lalu dan masih
relevan dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi obat diuretik,
nitrat, penghambat beta, serta antihipertensi. Catat adanya efek samping
yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan reaksi alergi yang timbul. Sering
kali pasien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.
1.3.1.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik yang dapat dilakukan pada pasien Congestive Heart
Failure (CHF) dengan adalah sebagai berikut :
1) Pernafasan (B1 : Breathing)
Kongesti Vaskular Pulmonal, gejala-gejalanya yaitu : dispneu, ortopneu,
dispnea nokturnal paroksismal, batuk, edema pulmonal. Auskultasi krakles dan

17
wheezing. Krakles terdengar saat akhir inspirasi. Dokumentasikan frekuensi dan
kedalaman pernafasan.
2) Kardiovaskuler (B2 : Blood)
a. Inspeksi : bentuk dada dan JVP. JVP lebih dari 3 cm di atas angulus sternal
menunjukkan abnormalitas.
b. Palpasi : Denyut nadi perifer melemah. Thrill biasanya ditemukan.
c. Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya
hipertrofi jantung (kardiomegali)
d. Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume
sekuncup. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya ditemukan
apabila penyebab gagal jantung adalah kelainan katup.
Bunyi Jantung dan Crackles : Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan
ventrikel kiri yang dapat dikenal dengan mudah adalah adanya bunyi jantung
ketiga dan keempat (S3,S4) dan crackles pada paru-paru. S4 terdengar paling
baik dengan bell stetoskop yang ditempatkan dengan tepat pada apeks
jantung. Klien diminta untuk berbaring pada posisi miring kiri untuk
mendapatkan bunyi. S3 atau gallop ventrikel adalah tanda penting dari gagal
ventrikel kiri dan pada orang dewasa hampir tidak pernah ditemukan kecuali
jika ada penyakit jantung signifikan.
e. Disritmia : Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respons awal jantung
terhadap stres, sinus takikardia mungkin dicurigai dan sering ditemukan pada
pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung.
f. Distensi Vena Jugularis : Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi
terhadap kegagalan ventrikel.
g. Kulit Dingin : Kegagalan arus darah ke depan (forward failure) pada ventrikel
kiri menimbulkan tanda-tanda yang menunjukkan berkurangnya perfusi ke
organ-organ. Kulit tampak pucat dan terasa dingin karena pembuluh darah
perifer mengalami vasokonstriksi dan kadar hemoglobin yang tereduksi
meningkat. Sehingga akan terjadi sianosis.
h. Perubahan Nadi : Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung akan
menunjukkan denyut yang cepat dan lemah. Denyut jantung yang cepat atau
takikardia, mencerminkan respons terhadap perangsangan saraf simpatik.

18
 Penurunan yang bermakna dari volume sekuncup dan adanya vasokonstriksi
perifer akan mengurangi tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan
diastolik) dan menghasilkan denyut yang lemah atau thready pulse. Hipotensi
sistolik ditemukan pada gagal jantung yang lebih berat.
3) Persyarafan (B3 : Brain)
Kesadaran klien biasanya compos mentis. Sering ditemukan sianosis perifer
apabila terjadi gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien meliputi
wajah meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat.
4) Perkemihan (B4 : Bladder)
Pengukuran volume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan.
Perawat perlu memonitor adanya oliguria karena merupakan tanda awal dari syok
kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menunjukkan adanya retensi cairan yang
parah.
5) Pencernaan (B5 : Bowel)
a. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam
pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke rongga
abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam
rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma sehingga
klien dapat mengalami distres bpernafasan.
b. Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat pembesaran vena
dan stasis vena di dalam rongga abdomen.
6) Tulang, otot dan integument (B6 : Bone)
Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung yang dapat
dipercaya dan tentu saja, ini sering ditemukan bila gagal ventrikel kanan telah
terjadi. Ini sedikitnya merupakan tanda yang dapat dipercaya bahwa telah terjadi
disfungsi ventrikel. Edema dimulai pada kaki dan tumit (edema dependen dan
secara bertahap akan meningkat hingga ke bagian tungkai dan paha akhirnya ke
genitalia eksterna dan tubuh bagian bawah). Pitting edema merupakan cara
pemeriksaan edema di masa edema akan tetap cekung setelah penekanan ringan
dengan ujung jari, dan akan jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan minimal
sebanyak 4,5 kg.

19
1.3.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien
terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa
berdasarkan SDKI adalah :
1) Gangguan pertukaran gas (D.0003)
2) Pola nafas tidak efektif (D.0005)
3) Penurunan curah jantung (D.0008)
4) Nyeri akut (D.0077)
5) Hipervolemia (D.0022)
6) Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
7) Intoleransi aktivitas (D.0056)
8) Ansietas (D.0080)
9) Defisit nutrisi (D.0019)

20
1.3.3 Intervensi Keperawatan
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi
No Diagnosa
(SLKI) (SIKI)
Keperawata
n
1. Gangguan Tujuan : Observasi
pertukaran Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi irama,
gas tindakan keperawatan kedalaman dan upaya nafas
diharapkan pertukaran 2. Monitor pola nafas
gas meningkat. 3. Monitor kemampuan batuk
Kriteria hasil : efektif
1. Dipsnea menurun 4. Monitor nilai AGD
2. bunyi nafas 5. Monitor saturasi oksigen
tambahan menurun 6. Auskultasi bunyi nafas
3. pola nafas membaik
4. PCO2 dan O2 Terapeutik
membaik Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

Edukasi
Informasikan hasil pemantauan
, jika perlu

Kolaborasi
Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktifitas dan/atau
tidur
2. Pola nafas Tujuan : Observasi
tidak efektif Setelah dilakukan tindak 1. Monitor pola nafas
an keperawatan (frekuensi, kedalaman, usaha
diharapkan pola nafas nafas)
membaik. 2. Monitor bunyi nafas

21
 Kriteria hasil : tambahan (mis: gagling,
1. Frekuensi nafas dalam mengi, Wheezing, ronkhi)
rentang normal 3. Monitor sputum (jumlah,
2. Tidak ada warna, aroma)
pengguanaan otot bantu
pernafasan Terapeutik
3.Pasien tidak Posisikan semi fowler atau
menunjukkan tanda fowler
dipsnea

Edukasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilato, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu.
3. Penurunan Tujuan : Observasi
curah jantung Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda/gejala
tindakan keperawatan primer penurunan curah
diharapkan curah jantung
jantung meningkat. 2. Identifikasi tanda/gejala
Kriteria hasil : sekunder penurunan curah
1. Tanda vital dalam jantung
rentang normal 3. Monitor intake dan output
2. Kekuatan nadi cairan
perifer meningkat 4. Monitor keluhan nyeri dada
3. Tidak ada edema
Terapeutik
1. Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan berakitifitas fisik
secara bertahap

22
 Edukasi
Berikan terapi terapi relaksasi
untuk mengurangi strees, jika
perlu

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiarit-
mia, jika perlu
4. Hipervolemia Tujuan : Observasi
Setelah dilakukan tinda- 1. Periksa tanda dan gejala
kan keperawatan dihara hipervolemia (mis:
p- ortopnes,dipsnea,edema,
kan keseimbanga cairan JVP/CVP meningkat,suara
meningkat. nafas tambahan)
2. Monitor intake dan output
Kriteria hasil : cairan
1. Terbebas dari edema 3. Monitor efek samping
2. Haluaran urin menin diuretik (mis : hipotensi
gkat ortortostatik, hipovolemia,
3. Mampu mengontrol hipokalemia, hiponatremia)
asupan cairan
Terapeutik
Batasi asupan cairan dan garam
Anjurkan melapor haluaran
urine

Edukasi
Ajarkan cara membatasi cairan

23
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
5. Nyeri akut Tujuan : Observasi
Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
tindakan keperawatan karakteristik nyeri, durasi,
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, intensitas nyeri
menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
Kriteria hasil : memperberat dan
1. Pasien mengatakan memperingan nyeri
nyeri berkurang dari Terapeutik
skala 7 menjadi 2 1. Berikan terapi non
2. Pasien menunjukkan farmakologis untuk
ekspresi wajah mengurangi rasa nyeri
tenang 2. Kontrol lingkungan yang
3. Pasien dapat beristir memperberat rasa nyeri
ahat dengan nyaman (mis: suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri

Edukasi
Ajarkan teknik non farmakolo-
gis untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analge-
tik, jika perlu
6. Perfusi peri- Tujuan : Observasi
fer tidak Setelah dilakukan tinda- 1. Periksa sirkulasi perifer
efektif kan keperawatan dihara (mis:nadi perifer,edema,pe
pkan perfusi perifer ngisian kapiler, warna,suh)

24
meningkat. 2. Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
Kriteria hasil : 3. Lakukan hidrasi
1. Nadi perifer teraba
kuat Terapeutik
2. Akral teraba hangat Anjurkan minum obat
3. Warna kulit tidak pengontrol tekanan darah
pucat secara teratur

Edukasi
Informasikan tanda dan gejala
darurat yanng harus
dilaporkan.

Kolaborasi
Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolestrol, jika perlu

25
 7. Intoleransi Tujuan : Observasi
aktifitas Setelah dilakukan tinda- 1. Monitor kelelahan fisik dan
kan keperawatan diha- emosional
rapkan toleransi aktifi- 2. Monitor pola dan jam tidur
tas meningkat.

Terapeutik
Kriteria hasil : Sediakan lingkungan yang
1. kemampuan nyaman dan rendah stimulus
melakukan aktifitas (mis: cahaya, suara,
sehari-hari kunjungan)
meningkat
2. Pasien Mampu
Edukasi
berpindah dengan
1. Berikan aktifitas distraksi
atau tanpa bantuan.
yang menenangkan
3. Pasien mangatakan
2. Anjurkan tirah baring
dipsnea saat dan/atau
3. Anjurkan melakukan
setelah aktifitas
aktifitas secara bertahap
menurun

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
8. Ansietas Tujuan : Observasi
Setelah dilakukan tinda- 1. Identifikasi saat tingkat
kan keperawatan diha- ansietas berubah
rapkan tingkat ansietas 2. Pahami situasi yang
menurun. membuat ansietas

Kriteria hasil : Terapeutik

1. Pasien mengatakan 1. Dengarkan dengan penuh
telah memahami perhatian

26
 penyakitnya 2. Gunakan pendekatan yang
2. Pasien tampak tena- teang dan meyakinkan
ng 3. Informasikan secara faktual
3. Pasien dapat beristi- mengenai diagnosis,
rahat dengan nyaman pengobatan, dan prognosis

Edukasi
1. Anjurkan keluarga untuk
tetap menemani pasien, jika
perlu

2. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi

Kolaborasi
-
9. Defisit nutrisi Tujuan : Observasi
Setelah dilakukan tinda- Monitor asupan dan keluarnya
kan keperawatan diha- makanan dan cairan serta
rapkan status nutrisi kebutuhan kalori.
membaik.

Terapeutik
Kriteria hasil : Timbang berat badan secara
1. Porsi makan yang rutin
dihabiskan mening-
kat Edukasi
2. Perasaan cepat kenya Anjurkan membuat catatan
ng menurun harian tentang perasaan dan
3. Nafsu makan mem- situasi pemicu pengeluaran
baik makanan (mis:pengeluaran
yang disengaja, muntah,

27
 aktivitas berlebihan)

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan

28
1.3.4 Implementasi Keperawatan
Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya
berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya
(intervensi).

1.3.5 Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi keperawatan ini dapat menilai sejauh mana keberhasilan yang
dicapai dan seberapa besar kegagalan yang terjadi. Dari hasil evaluasi, tenaga kesehatan
dapat menilai pencapaian dari tujuan serta dari hasil evaluasi ini, tenaga kesehatan akan
menjadikan hasil evaluasi ini sebagai bahan koreksi dan catatan untuk perbaikan tindakan
yang harus dilakukan (Prabowo, 2018). Evaluasi keperawatan disusun dengan
menggunakan SOAP yang operasional, seperti :
1) S (Subjektif) adalah ungkapan perasaan maupun keluhan yang disampaikan pasien
2) O (Objektif) adalah pengamatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan melalui sikap
ibu ketika dan setelah dilakukan tindakan keperawatan
3) A (Assesment) adalah analisa tenaga kesehatan setelah mengetahui respon subjektif
dan objektif yang dibandingkan dengan tujuan dan kriteria hasil yang ada pada
rencana keperawatan
4) P (Planning) adalah perencanaan untuk tindakan selanjutnya yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan setelah melakukan analisa atau assesmen.

29
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Mahir Mahar
Tgl MRS : 4 Oktober 2022
Diagnosa Medis : CHF

2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan

2.1.2.1 Keluhan Utama
Klien megatakan sesak nafas
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 4 oktober pasien mengeluh sesak nafas ke istri sehingga Tn. S di
antar ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan masuk ke ruang IGD, di
IGD Tn.S dan langsung dilakukan pemeriksaan dan penanganan. Saat di IGD
klien mengeluh kesulitan bernafas dan terasa sesak saat duduk dan saat di
periksa keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran compos menthis, dengan
o
hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 140/64 mmHg, N: 100 x/m, S: 36 C,

RR: 28x/m, SPO2 95%. Di IGD klien diberikan terapi pemberian Oksigen (O 2 )
5 lpm, pemberian terapi , obat injeksi furosemide 2x10 amp, inj. Ranitide 50 mg,
inj. Antrain 1 gr, Kemudian klien dianjurkan untuk rawat inap dan langsung
dipindahkan keruang ICVCU untuk mendapatkan pengobatan dan penanganan
lebih lanjut.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi): Klien
mengatakan sudah masuk rumah sakit sebanyak 3 kali dengan keluhan yang
sama dan belum ada riwayat operasi.

30
 2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan mempunyai penyakit keturunan yaitu diabetes
mellitus.
2.1.3 Kebutuhan Dasar
RASA NYAMAN NYERI
Suhu : 36,6°C, Gelisah Nyeri Skala Nyeri : 3(ringan) Gambaran Nyeri : nyeri seperti
tertekan, Lokasi nyeri : dada kiri
Frekuensi Nyeri : Nyeri seperti tertekan , Durasi /Perjalaan : hilang timbul
Tanda Obyektif : Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional : Adaptif Penyempitan Fokus : Tidak ada
Cara mengatasi nyeri : Mengajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
Nyeri Ο Hipertermi Ο Hipotermi

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN
Nadi : 100 x/menit, Pernapasan : 28 x/mnt Kebiasaan minum : 420 C /hari,
TD: 100/90mmHg Bunyi Nafas : Rhonci Jenis : Air Putih
Respirasi : 28 x/menit Turgor kulit : Baik
Kedalaman : Tidak ada Fremitus : Tidak ada Mukosa mulut : Lembab, tidak ada perlukaan
Sputum : Tidak ada Sirkulasi oksigen : lancar Punggung kaki : normal warna :
Dada : simetris Pengisian kapiler :
Oksigen : ( Tgl : 10 Oktober 2022 : nasal kanul 5 ltr/m Mata cekung : Tidak ada
WSD : ( Tgl: di:- Keadaan: -) Konjungtiva: Merah muda
Riwayat Penyakit : Tidak ada Sklera : Normal/putih
Lain – lain : - Edema : ekstermitas bawah, >3 detik
Distensi vena jugularis : tidak ada
pembengkakan
Asites :Tidak ada.
Minum per NGT : tidak menggunakan NGT
Terpasang Dekompresi NGT : Tidak ada
( dimulai tgl : - Jenis : -
dipasang di :-
Terpasang infuse : stopper

31
 ( dimulai tgl : 4 Oktober 2022 Jenis : -
dipasang di : tangan kanan)
Lain –lain : -
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif keperawatan
Gg pertukaran gas Penurunan Curah Jantung Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Gg Perfusi Jaringan Ο Kelebihan volume cairan
Ο dll…………………………………........................... Ο dll………………………………….

3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN

TB : 163 cm BB :60 Kg Kebiasaan mandi : 2 x/hari
Kebiasaan makan : 3 kali /hari ( teratur /tdk teratur ) Cuci rambut : 1x /hari
Keluhan saat ini : Kebiasaan gosok gigi :2 x /hari
Tidak ada nafsu makan mual muntah, Kebersihan badan : Bersih Kotor
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Keadaan rambut : Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : Peningkatan Keadaan kulit kepala: Bersih Kotor
tekanan intraabdominal
Keadaan gigi dan mulut: Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : -
Keadaan kuku: Pendek Panjang
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Keadaan vulva perineal : Bersih
Hernia /massa : Tidak ada
Keluhan saat ini : Tidak ada
Maltosa : Tidak adaKondisi gigi/gusi : Lengkap
Iritasi kulit : Tidak ada
Penampilan lidah : normal dan tidak ada
Luka bakar : Tidak ada
peradangan/perlukaan
Keadaan luka : Tidak ada
Bising usus: 15 x /mnt
Lain lain : -
Makanan /NGT/parental (infuse) :
(dimulai tgl : -J. Cairan : -
Dipasang di: -
Porsi makan yang dihabiskan : satu piring tidak habis
Makanan yang disukai : Buah, sayuran, bubur
Diet : tidak ada
Lain lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan Ο Defisit perawatan diri : ……………..

Ο dll…………………………………. Ο Gangguan integritas kulit

32
 Ο dll………………………………….

5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI

Aktivitas waktu luang : Istirahat Kebiasaan BAB : 1 x /hari
Aktivitas Hoby : berdagang BAK : 3x /hari
Kesulitan bergerak : Tidak, terbatas Meggkan laxan : Tidak ada
Kekuatan Otot : ekstremitas bawah kiri: 5(normal, Meggkan diuretic : Tidak ada
gerakan otot penun melawan gravitasi dan tahanan), Keluhan BAK saat ini : tidak ada
ekstremitas bawah kanan 5 (Normal = Gerakan otot Keluhan BAB saat ini : tidak ada
penuh melawan gravitasi dan tahanan) Peristaltik usus : normal
Tonus Otot : - Abdomen : Nyeri tekan : tidak ada
Postur : - tremor : - Lunak /keras : -
Rentang gerak : Bebas Massa : Tidak ada
Keluhan saat ini : Tidak ada Ukuran/lingkar abdomen : 90 cm
Penggunaan alat bantu : Tidak ada Terpasang kateter urine : terpasang
( tgl : di-) ( dimulai tgl : 4 oktober di : IMCU}
Pelaksanaan aktivitas : aktivitas terbatas Penggunaan alcohol :Tidak ada Jlh /frek : ….x
Jenis aktivitas yang perlu dibantu: berpindah tempat /hari.
Lain - lain : Skala aktivitas 3 (mampu melakukan Lain – lain……………………………………
aktivitas dengan bantuan)
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan : Tidak ada
Ο Hambatan mobilisasi fisik keperawatan
Ο dll……………………………. Ο DiareΟ Konstipasi Ο Retensi urine
Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan
Ο Urgensi

7. TIDUR & ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Kebiasaan tidur : 8 Malam 9 Siang Reflek : Normal
Lama tidur : Malam: 6-8 jam, Siang: 30 menit Penglihatan : Normal
Kebiasaan tidur : Tidak ada Pendengaran : Normal

33
Kesulitan tidur : Tidak ada Penciuman : Normal
Cara mengatasi : - Perabaan :Normal
Lain – lain : ………………………………. Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik

9. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : - Aktif melakukan hubungan seksual :iya
Penggunaan kondom : - Penggunaan kondom : -
Masalah – masalah /kesulitan seksual : Tidak ada Masalah – masalah /kesulitan seksual :-
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : - Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : -
Wanita : Pria :
Usia Menarke : Rabas penis : - Gg Prostat : -
Lokasi : - Sirkumsisi : - Vasektomi : -
Periode menstruasi terakhir : - Melakukan pemeriksaan sendiri : -
Menopause : - Payudara test : -
Rabas Vaginal : - Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : -
Perdarahan antar periode : - Tanda ( obyektif )
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / Pemeriksaan : -
mammogram : - Payudara /penis /testis : -
Tanda ( obyektif ) Kutil genatelia/test :-
Pemeriksaan : -
Payudara /penis /testis : -
Kutil genatelia/test :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas

10. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

Lama perkawinan : 23 thn, Hidup dengan : istri dan Sosiologis :-
keluarga Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Masalah /Stress : Tidak ada komunikasi : Tidak ada

34
Cara mengatasi stress : melakukan komunikasi internal Adanya laringoskopi : Tidak ada
Orang pendukung lain : Anak Komunikasi verbal / non verbal dengan keluarga /
Peran dalam struktur keluarga : kepala keluarga orang terdekat lain : komunikasi lancar dengan
Masalah – masalah yang berhubungan dengan keluarga
penyakit /kondisi : -. Spiritual : saat melakukan sesuatu klien tidak lupa
Psikologis : - untuk selalu berdoa
Keputusasaan : - Kegiatan keagamaan :
Ketidakberdayaan : - Gaya hidup : -
Lain – lain : Tidak ada Perunahan terakhir : -
Lain – lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah

2.1.4 Penyuluhan Dan Pembelajaran

1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : bahasa Banjar Buta huruf : Tidak ada
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus ) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Pengaturan jam besuk Ο Hak dan kewajiban klien Ο Tim /petugas yang
merawat
Ο Lain – lain : tidak ada
3. Masalah yang ingin dijelaskan

Ο Lain – lain : tidak ada

Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur yang
dianut )
Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :
OBAT DOSIS WAKTU DIMININUM TUJUAN
SECARA
TERATUR
Inj. Furosemide 2x10mg Untuk mengatasi penumpukan
cairan di dalam tubuh atau
edema.
Inj. Ranitidin 2x50mg Menurunkan sekresi asam
lambung berlebih
Inj. Antrain 1 gr Digunakan untuk meredakan rasa
nyeri sedang hingga berat
Sp Dopamin 3 mcg Untuk membantu kerja
jantung dalam memompa

35
 darah saat terjadi syok, yaitu
kondisi di mana pasokan
darah, oksigen, dan nutrisi ke
jaringan serta organ tubuh
berkurang (hipoperfusi).
Po. Aspilet 1x80mg Untuk mengencerkan darah
dan mencegah penggumpalan
di pembuluh darah.
Po. Sucralfat 1 lth Mengatasi tukak lambung, ul-
Syr kus duodenum, atau gastritis
kronis.

4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :

Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker ΟPenyakit jiwa Ο Lain –
lain

2.1.5 Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :

1. Status Mental ;
 Orientasi :
Orientasi Waktu : klien dapat membedakan waktu pagi, siang,
sore dan malam
Orientasi Orang : klien dapat mengenali keluarganya dan
petugas kesehatan
Orientasi Tempat : klien dapat mengetahui sedang berada di RS
 Afektifitas :-
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
: klien dapat membedakan bau minyak kayu putih
Nervus Kranial I
dan bau balsem
Nervus Kranial II : klien dapat melihat dengan baik
: klien dapat menggerakan bola mata ke arah kiri
Nervus Kranial III
dan kanan

Nervus Kranial IV : klien dapat menggerakkan kedua matanya

: klien dapat merasakan sentuhan panas dan dingin pada
Nervus Kranial V kulitnya dan klien dapat mengunyah dengan baik
: klien dapat menggerakan bola mata ke arah kanan, kiri,
Nervus Kranial VI
atas dan bawah
Nervus Kranial VII : klien dapat membedakan rasa manis dan asin
36
 Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
: klien dapat mendengar dengan baik
: klien dapat menelan makanan
: klien dapat menjulurkan lidahnya
: klien dapat mengakat bahunya
: klien dapat mengatur posisi lidahnya keatas dan
kebawah

3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : Bebas
Kekuatan : 5/5 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dan tahanan
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : kanan/kiri (+2)
- Trisep : kanan/kiri (+2)
- Radius : kanan/kiri (+2)
- Ulna : kanan/kiri (+2)

d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer : normal
e) Sensibilitas
Nyeri : tidak ada
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan: Bebas
Kekuatan : Ekstremitas bawah kiri 5 (Normal = Gerakan otot penuh
melawan gravitasi dan tahanan), ekstremitas bawah kanan
5 (Normal = Gerakan otot penuh melawan gravitasi dan
tahanan)
b) Tonus :
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : (+1)
d) Refleks Patologis
- Babinsky : kanan (+2) / kiri(+1)
- Chaddock : kanan (+2) / kiri(+1)
- Gordon : kanan (+2) / kiri(+1)
- Oppenheim : kanan (+2) / kiri(+0)

37
 - Schuffle : (kanan (+2) / kiri(+1)
-
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : (+2)
b) Brudzinksky I & II : (+2)
c) Lassaque : (+2)
d) Kernig Sign : (+2)

2.1.6 DATA GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Klien (Tn.S)
: meninggal dunia

2.1.6 Data Pemeriksaan Penunjang ( Diagnostik&Laboratorium )

1. Tabel Pemeriksaan Laboratorium Tn.S

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Senin, 10 Oktober 2022

^
WBC 6.04 10 ^ 3/uL 4,50 – 11,00 x 10 3/uL

HGB 14.9 g/dL 11,5 – 18,0 gr/dL

HCT 42,9 (%) 37,0 – 48,0 (%)

PLT 194 10 ^3/uL 150 – 400

38
2. Tabel pemeriksaan GDS

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal

Hasil
Senin, 10 Oktober 2022

Natrium (Na) 134 135 – 148

Kalium (K) 3,7 3,5 - 5.3

Calcium (Ca) 1,22 0.98 – 1,2

Glikosa Sewaktu 122 <200

Ureum 24 21–53

Kreatinin 0,98 0,17 – 1,5

3. Tabel pemeriksaan AGD

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
pH 7,32 7,38- 7.42
pCO2 27 36-42
pO2 70 80-100
HCO3 17,1 22-26

4. Hasil EKG

Hasil EKG : Tampak elektodakardium abnormal (aritmia)

39
 5. Foto X Foto Thoraks AP

1. Hasil dari X Foto Thoraks AP:

Kardiomegaly ( LVH, LAE) dengan Artherosclerosis Arcus Aorta

6. Foto Echocardiogram

Hasil :
1) Katup – katup jantung terdapat MR sedang
2) Dimensi ruang – ruang jantung LV top normal, tidak terdapa thrombus
vegatasi intrakardiak
3) Fungsi sistolik LV menurun ( EF by Teich 36%)
Fungsi diastolic LV pseudonormal
Fungsi sistolik RV normal ( TAPSE 2,1 cm)
4) Hipokinetik Anteroseptal
5) Terpadat LVH
6) Tidak tampak efusi perikard

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

No. Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi
Furosemide adalah obat untuk
1. Inj. Furosemide 2x10mg ( IV) mengatasi penumpukan cairan di
dalam tubuh atau edema.

40
2. Menurunkan sekresi asam
Inj. Ranitidin 2x50mg ( IV)
lambung berlebih
Digunakan untuk meredakan rasa
3. Inj. Antrain 1 gr ( IV)
nyeri sedang hingga berat
Untuk membantu kerja jantung
dalam memompa darah saat terjadi
syok, yaitu kondisi di mana
4. Sp Dopamin 3 mcg ( IV)
pasokan darah, oksigen, dan
nutrisi ke jaringan serta organ
tubuh berkurang (hipoperfusi).
Untuk mengencerkan darah dan
5. Po. Aspilet 1x80 mg ( Oral ) mencegah penggumpalan di
pembuluh darah.
Mengatasi tukak lambung, ulkus
6. Po. Sucralfat Syr 3x5 cc ( Oral )
duodenum, atau gastritis kronis.
Mengencerkan darah dan
7. Po. Clopidogrel 2x75 mg ( Oral ) mencegah terjadinya pembekuan
darah
Mencegah dan terapi jangka
8. Po. Nitrokaf 2x1 mg ( Oral ) panjang untuk penderita angina
pektoris.

Palangka Raya, 10 Oktober 2022

Oktavia Nyai Sakti

NIM: 2022-04-14901-052

41
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS:
1. Klien mengatakan lemas
2. Klien mengatakan sesak
Peningkatan permabilitas kapiler
nafas

paru Cairan masuk ke

DO: intravaskuler
1. Klien tampak sesak
2. Posisi klien semifowler Edema paru
3. Klien tidak dapat melakukan Gangguan
pertukaran gas
aktivitas Proses disfusi antara O2 & CO2
4. RR : 28 x/mnt terganggu

5. Nadi : 100 x/mnt

6. Spo2 : 93 % Sesak, dispenia, pH menurun,
CO2 menurun, O2 menurun
7. pH : 7,32
8. PpCO2 : 27
Gangguan pertukaran gas

DS:
1. Klien mengatakan sesak nafas
2. Klien mengatakan mudah
Beban tekananan berlebihan
lelah

Beban systole meningkat

DO:
1. Tampak odema ekstremitas
Kontraklital menurun
bawah
Penurunan
2. Pitting odema >3 detik, derajat
Hambatan pengosangan ventrikel curah jantung
II
3. Klien tampak cemas gelisah
COP menurun
4. Suara jantung tambahan S3
5. TTV :
Penurunan curah jantung
 TD : 140/90 mmHg
 N : 100 x/menit

42
 0
 S :36 C
 RR : 28 x/menit
 SPO2 : 93 %

DS :
1. Klien mengatakan sulit
melakukan aktivitas ketika
terjadi kontrasi jantung Penurunan aliran sistemik
2. Klien juga mengatakan sulit
bernapas ketika melakukan Suplai O2 ke tubuh menurun Intoleransi
aktivitas aktivitas
DO : Sianosis, lelah, dispenea
1. Terpasang nasalkanul 5
ltr/mnt Intoleransi aktivitas
2. TTV pasien :
 TD : 140/90 mmHg
 RR : 26x/menit
 Nadi : 100x/menit
0
 Suhu : 36 C
3. Klien tampak terbaring di atas
tempat tidur
4. Ada pembengkakan pada
bagian ekstermitas bawah

43
 PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan vebtilasi perfusi
dibuktikan dengan Klien mengatakan lemas, klien mengatakan sesak nafas, posisi
klien semifowler, klien tidak dapat melakukan aktivitas, RR : 28 x/mnt, Nadi : 100
x/mnt, Spo2 : 93 %, pH : 7,32, PpCO2 : 27
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas dibuktikan
dengan Klien mengatakan sesak nafas, klien mengatakan mudah lelah, tampak odema
ekstremitas bawah, pitting odema >3 detik, derajat II, klien tampak cemas gelisah,
suara jantung tambahan S3, TTV :
 TD : 140/90 mmHg
 N : 100 x/menit
0
 S :36 C
 RR : 28 x/menit
 SPO2 : 93 %
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen dibuktikan dengan klien mengatakan sulit melakukan aktivitas ketika terjadi
kontrasi jantung, klien juga mengatakan sulit bernapas ketika melakukan aktivitas
terpasang nasalkanul 5 ltr/mnt, Klien tampak terbaring di atas tempat tidur, ada
pembengkakan pada bagian ekstermitas bawah

44
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. S
Ruang Rawat :Ruang IMCU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan Setalah dilakukan asuhan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui
dengan ketidakseimbangan vestilasi keperawatan selama 3x7 jam kedalaman dan upaya nafas frekuensi, dan irama nafas
perfusi diharapkan pola nafas pasien 2. Monitor adanya sumbatan jalan pasien
kembali dalam batas normal nafas 2. Menegetahui adanya
KH : 3. Atur interval pemantauan respirasi sumbatan pada jalan nafas
1. Sesak nafas pasien kembali sesuai kondisi pasien 3. Agar pasien merasa lebih
dalam batas normal 4. Jelaskan tujuan dan prosedur nyaman
2. Pasien dapat beristirahat pemantauan 4. Pasien dapat mengetahui
dan melakukan aktivitas 5. Kolaborasi penggunaan oksigen tindakan yang akan
secara normal saat aktivitas dan/ atau tidur, dilakukan
3. Pasien dapat merasa lebih oksigen nasal kanul 5 liter per 5. Agar kebutuhan oksigen
tenang menit. klien sesak terpenuhi.

45
2. Penurunan curah jantung berhubungan Setalah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV klien 1. Untuk mengetahu keadaan
dengan perubahan kontraktilitas keperawatan selama 3x7 jam 2. Monitor saturasi oksigen umum klien
diharapkan penurunan curah 3. Posisikan pasien semifowler atau 2. Untuk mengetahui kadar O2
jantung meningkat KH : fowler dengan kakai kebawah dalam darah
1. TTV pasien dalam batas atau posisi nyaman 3. Membuka jalam nafas serta
normal 4. Berikan terapirelaksasi untuk mengurangi sesak
2. Kekuatan nadi perife mengurangi stress. Relaksasi 4. Untuk mengurangi nyeri dan
meningkat napas dalam dengan cara menarik stress
3. Lelah menurun napas lewat hidung kemudian 5. Untuk mengobati gangguan
4. Edema menurun tahan 3-5 detik dan hembuskan irama jantung.
5. Dispena menurun lewat mulut secara perlahan dan
stimulasi kulit dengan cara
mengosok pada punggung dan
bahu
5. Kolaborasi pemberian :
Po. Nitrokaf 2x1 mg, Po.
Clopidogrel 2x75 mg

46
3. Intoleransi aktivitas berhubungan Setalah dilakukan asuhan 1. Identifikasi gangguan fungsi 1. Untuk mengetahui aktivitas
dengan ketidakseimbangan suplai dan keperawatan 3x7 jam tubuh yang mengakibatkan yang mengakibatkan
kebutuhan oksigen diharapkan pasien dapat kelelahan kelelahan
melakukan aktivitas secara 2. Lakukan latihan rentang gerak 2. Untuk melatih otot-oton
normal atau bertahap KH: pasif dan/ atau aktif badan klien
1. Pasien dapat melakukan 3. Anjurkan melakukan aktivitas 3. Agar pklien mampu
aktivitas secara normal secara bertahap melakukan aktivitas secara
kembali 4. Kolaborasi dengan ahli gizi mandiri
2. Dispenea aktivitas menu- tentang cara meningkatkan 4. Agar gizi klien terpenuhi.
run asupan makanan
3. Aritmia menurun
4. Sianosis menurun

47
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
Dx 1, 10 oktober 2022 1. Memonitor frekuensi, irama, S :
kedalaman dan upaya nafas 1. Pasien mengatakan lemas
2. Memonitor adanya sumbatan jalan 2. Pasien mengatakan sesak nafas
nafas
3. Mengatur interval pemantauan O :
respirasi sesuai kondisi pasien 1. Pasien tampak sesak
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur 2. Pasisi klien semifowler
pemantauan 3. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas Oktavia N Sakti
5. Berkolaborasi penggunaan oksigen 4. RR : 28 x/mnt
saat aktivitas dan/ atau tidur, 5. Nadi : 96 x/mnt
pemberian nasal canuk 5 6. Spo2 : 95 %
liter/menit.
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

48
Dx 2, 10 oktober 2022 1. Memonitor TTV klien S:
2. Memonitor saturasi oksigen 1. Klien mengatakan sesak nafas
3. Posisikan pasien semifowler atau 2. Pasien mengatakan mudah lelah
fowler dengan kakai kebawah atau O :
posisi nyaman 1. Tampak odema ekstremitas bawah
4. Berikan terapi relaksasi untuk 2. Pitting odema >3 detik, derajat II
mengurangi stres, relaksasi napas 3. Pasien tampak cemas gelisah
dalam dengan cara menarik napas 4. TTV :
lewat hidung kemudian tahan 3-5 TD : 136/94 mmHg
detik dan hembuskan lewat mulut N : 96 x/menit Oktavia N Sakti
secara perlahan dan stimulasi kulit 0
S : 36 C
dengan cara mengosok pada RR : 28 x/menit
punggung dan bahu SPO2 : 95 %
5. Berkolaborasi pemberian :
Po. Nitrokaf 2x1 mg, Po. A : Masalah belum teratasi
Clopidogrel 2x75 mg

P : Intervensi dilanjutkan

49
Dx 3, 10 oktober 2022 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi S:
tubuh yang mengakibatkan 1. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas
kelelahan ketika terjadi kontrasi jantung
2. Lakukan latihan rentang gerak 2. Pasien juga mengatakn sulit bernapas ketika
pasif dan/ atau aktif melakukan aktivitas
3. Anjurkan melakukan aktivitas Oktavia N Sakti
secara bertahap O:
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi 1. Terpasang nasalkanul 5 ltr/mnt
tentang cara meningkatkan asupan 2. TTV pasien :
makanan  TD : 136/94 mmHg
 RR : 28 x/menit
 Nadi : 95 x/menit
0
 Suhu : 36,5 C
3. Pasien tampak terbaring di atas tempat tidur
4. Odema ekstermitas bawah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

50
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
Dx 1, 11 oktober 2022 1. Memonitor frekuensi, irama, S :
kedalaman dan upaya nafas 1. Klien mengatakan masih merasa lemas
2. Memonitor adanya sumbatan jalan 2. Klien mengatakan sesak nafas berkurang
nafas
3. Mengaturinterval pemantauan O :
respirasi sesuai kondisi pasien 1. Posisi klien semifowler
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur 2. Klien tidak dapat melakukan aktivitas
pemantauan hanya berada ditempat tidur
5. Berkolaborasi penggunaan oksigen 3. Terpasang nasal kanul 3 ltr/mnt
saat aktivitas dan/ atau tidur, 4. RR : 24 x/mnt Oktavia N Sakti
pemberian nasal canuk 5 liter/menit. 5. Nadi : 80 x/mnt
6. Spo2 : 97 %

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

51
Dx 2, 11 oktober 2022 1. Memonitor TTV klien S:
2. Memonitor saturasi oksigen 1. Klien mengatakan masih sesak nafas
3. Posisikan pasien semifowler atau 2. Pasien mengatakan masih mudah lelah
fowler dengan kakai kebawah atau
posisi nyaman O:
4. Berikanterapirelaksasi untuk 1. Masih tampak odema di
mengurangi stres, jika perlu bagian ekstremitas bawah Oktavia N Sakti
5. Berkolaborasi pemberian : 2. Pasien tampak masih tampak
Po. Nitrokaf 2x1 mg, Po. cemas sesekali waktu
Clopidogrel 2x75 mg 3. TTV :
 TD : 128/ 86 mmHg
 RR : 24x/menit
 N : 80x/menit
0
 Suhu : 36,6 C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

52
Dx 3, 11 oktober 2022 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi S :
tubuh yang mengakibatkan 1. Pasien mengatakan masih sulit
kelelahan melakukan aktivitas ketika
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif 2. Pasien juga mengatakn masih sulit
dan/ atau aktif bernapas ketika melakukan aktivitas
3. Anjurkan melakukan aktivitas Oktavia N Sakti
secara bertahap O:
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi 1. Terpasang nasalkanul 5 ltr/mnt
tentang cara meningkatkan asupan 2. Pasien tampak terbaring di atas tempat
makanan tidur sesekali duduk
3. Odema ekstermitas bawah

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan.

53
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
Dx 1, 12 oktober 2022 1. Memonitor frekuensi, irama, S :
kedalaman dan upaya nafas Klien mengatakan merasa lebih lega dan
2. Memonitor adanya sumbatan jalan merasa lebih tenang
nafas
3. Mengatur interval pemantauan O :
respirasi sesuai kondisi pasien 1. Pasien tidak ada gangguan pernafasan Oktavia N Sakti
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur 2. Pasien terlihat lebih tenang
pemantauan 3. Pasien terlihat dapat beristirahat dengan
5. Berkolaborasi penggunaan oksigen nyaman
saat aktivitas dan/ atau tidur, A : Masalah teratasi
pemberian nasal canuk 5 liter/menit.
P : Intervensi dihentikan
Dx 2, 12 oktober 2022 1. Memonitor TTV klien S:
2. Memonitor saturasi oksigen 1. Pasien mengatakan rasa lelah berkurang
3. Posisikan pasien semifowler atau 2. Pasien merasa lebih rileks

54
 fowler dengan kakai kebawah atau 3. Pasien mengatakan dapat memulai Oktavia N Sakti
posisi nyaman aktivitas
4. Berikan terapi relaksasi untuk O :
mengurangi stres, relaksasi napas 1. TD : 120/ 80 mmHg
dalam dengan cara menarik napas 2. RR : 20x/menit
lewat hidung kemudian tahan 3-5 3. N : 80x/menit
detik dan hembuskan lewat mulut 4. Suhu : 36,5 C
secara perlahan dan stimulasi kulit 5. Pasien mulai melakukan aktivitas ringan
dengan cara mengosok pada seperti menegrakan anggota tubuh
punggung dan bahu
5. Berkolaborasi pemberian : A : Masalah Teratasi
Po. Nitrokaf 2x1 mg, Po. Clopidogrel
2x75 mg P : Intervensi dihentikan

Dx 3, 12 oktober 2022 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi S :

tubuh yang mengakibatkan kelelahan 1. Pasien mengatakan dapat melakukan
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif ativitas dengan normal
dan/ atau aktif 2. rasa lelah yang sering muncul sudah
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara menurun

55
 bertahap Oktavia N Sakti
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi O :
tentang cara meningkatkan asupan 1. Pasien Nampak bersemangat
makanan 2. Pasien Nampak lebih nyaman
3. Dispenua pasien menurun
4. Sianosis pasien menurun
5. Aritmia pasien menurun

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

56
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Hidayat & Uliyah. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Edisi 2. Jakarta: Salemba
medika.
Kusnanto. 2016. Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigen.Surabaya: FKUI.
Pratiwi. 2016. Hiperventilasi (Napas Berlebih) Saat Panik, Berbahaykah?. (online),
https://hellosehat.com/hidup-sehat/tips-sehat/napas-berlebihan-hiperventilasi/,
diakses tanggal 27 Agustus 2016.
Savitri, Tania. 2017. Mengenal Gangguan Hipoventilasi: Saat Napas Terasa Pendek Atau
Lambat. (online), https://hellosehat.com/hidup-sehat/mengenal-gangguan-
hipoventilasi/, diakses 27 Agustus 2019.
Ardini, Desta N. 2017. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut
dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2016.
Semarang: UNDIP
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/
Johnson, M.,et all. 2012. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River Mansjoer,
A dkk. 2017. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Santosa, Budi. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2015-2016. Jakarta:
Prima Medika Udjianti,
Wajan J. 2018. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika