10

F o r m a t l A : S u r a t Keterangan Pengganti Ijazah/STTB

(Sekolah m a s i h operasional)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor

Yang b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i Kepala Sekolah

Kabupaten/Kota Provinsi berdasarkan surat
keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian
nomor tanggal tahun dan surat pernyataan
tanggung j a w a b m u t l a k d a r i p e m o h o n , m e n e r a n g k a n bahwa:

nama
t e m p a t d a n tanggal l a h i r
nama orang t u a
sekolah asal
nomor i n d u k

adalah p e m i l i k Ijazah/STTB n o m o r seri

t a h u n pelajaran

S u r a t Keterangan i n i d i p e r g u n a k a n sebagai pengganti Ijazah/STTB asli y a n g

hilang.

pas foto terbaru

(te m p a t , tanggal, b u l a n , t a h u n )
3 X 4 cm
Kepala Sekolah,
cap t i g a j a r i
tengah tangan
kiri Materai

NIP.

Mengetahui
Kepala D i n a s Pendidikan
Kab/Kota

NIP

Catatan :
1. S u r a t Keterangan Pengganti Ijazah h a r u s m e l a m p i r k a n daftar n i l a i
2. F o r m a t d i s e s u a i k a n dengan ijazah/STTB t a h u n k e l u l u s a n y a n g b e r s a n g k u t a n
( t a h u n 2 0 0 0 s.d 2 0 0 4 t i d a k ada n i l a i d i ijazah/STTB)