KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH

NOMOR 307 TAHUN 2018

TENTANG

KEBIJAKAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN

RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyelenggarakan rekam medis

yang baik untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan
demi menjaga kerahasiaan dan privasi data rekam medis
yang merupakan hak pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Rubini Mempawah;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf (a), maka perlu Kebijakan
Dokumen Rekam Medis;

c. bahwa untuk maksud tersebut perlu diatur dengan Surat

Keputusan Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 152, Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5071);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5612);
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008

tentang Rekam Medis;

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/

Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.

11. Peraturan Daerah Kabupaten Pontianak Nomor 5 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Mempawah (Lembaran
Daerah Tahun 2016 Nomor 5);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DOKTER RUBINI MEMPAWAH TENTANG KEBIJAKAN
DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RSUD dr. RUBINI
MEMPAWAH

KESATU : Memberlakukan kebijakan dokumen rekam medis di Rumah

Sakit Umum Daerah Dr. Rubini Mempawah.

KEDUA : Satu Dokumen rekam medis hanya dapat dimilik oleh satu
orang pasien.

KETIGA : Isi dokumen rekam medis terdiri dari Rekam Medis Rawat
Inap terdiri dari 33 (tiga puluh tiga Dokumen Inti dan 16
(enam belas) Dokumen Lampiran, Rawat Jalan terdiri dari 3
(tiga) Dokumen dan IGD 3 (tiga) Dokumen sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Direktur RSUD dr. Rubini
Mempawah ini.

KEEMPAT : Dokumen Rekam Medis dapat diisi oleh Tenaga medis dan
Tenaga Kesehatan lainnya.

KELIMA : Dokumen rekam medis diisi secara lengkap mulai dari nama
dan tanda tangan pengisi, tanggal dan jam pengisi serta
identitas pasien.
KEENAM : Rekam Medis yang telah selesai digunakan wajib diisi secara
lengkap dan dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
maksimal 1x24 jam setelah pasien menyelesaikan pelayanan.
Perbaikan kesalahan pengisian dokumen dilaksanakan
dengan cara mencoret horizontal dua kali pada tulisan yang
salah serta membubuhkan paraf.

KETUJUH : Dokumen Rekam Medis bersifat rahasia. Dokumen rekam

medis dapat digunakan

KEDELAPAN : Dokumen dikatakan Non Aktif jika dokumen tersebut tidak

digunakan selama 5 (tahun) dan dapat dimusnahkan setelah
melewati masa inaktif selama 3 (tahun) atau dapat mengikuti
intruksi dari Direktur RSUD dr.Rubini Mempawah

KESEMBILAN : Assasment awal Pada pasien rawat jalan dengan penyakit

akut / non kronis dapat diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
Sedangkan, penyakit kronis dapat diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan.

KESEPULUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mempawah
Pada tanggal : 24 – 09 – 2018

DIREKTUR
RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

DAVID V.P. SIANIPAR

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH
NOMOR : 307 TAHUN 2018
TANGGAL : 24 – 09 – 2018
TENTANG : KEBIJAKAN DOKUMEN REKAM MEDIS
PASIEN RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH)

LAMPIRAN ISI DOKUMEN REKAM MEDIS

RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

No. NOMOR DOKUMEN RAWAT INAP ISI

1 RM.01 / RI / 1 / 2018 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
PENGKAJIAN RAWAT INAP
2 RM.02a / RI.KEP / 5 / 2018 (KEPERAWATAN)
PENGKAJIAN RAWAT INAP (OBSETRI &
3 RM.02b / RI.OBG / 7 / 2018 GINEKOLOGI)
PENGKAJIAN RAWAT INAP
4 RM.02c / RI.PERI / 8 / 2018 (PERINATOLOGI)
5 RM.03 / RI / 3 / 2018 PENGKAJIAN RAWAT INAP (DOKTER)
LEMBAR RENCANA PEMULANGAN
6 RM.04a / RI / 1 / 2018 PASIEN (DISCHARGE PLANING)
LEMBAR RENCANA PEMULANGAN
PASIEN (DISCHARGE PLANING-BAYI
7 RM.04b / RI.PERI / 1 / 2018 PREMATUR)
LEMBAR RENCANA PEMULANGAN
PASIEN (DISCHARGE PLANING-
8 RM.04c / RI / 1 / 2018 STROKE)
LEMBAR RENCANA PEMULANGAN
9 RM.04d / RI / 1 / 2018 PASIEN (DISCHARGE PLANING-DM)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
10 RM.05 / RI / 2 / 2018 TERINTEGRASI
11 RM.06 / RI / 1 / 2018 GRAFIK
12 RM.07 / RI.OBG / 1 / 2018 LAPORAN PERSALINAN
13 RM.08 / RI / 2 / 2018 DAFTAR PENGOBATAN
14 RM.09 / RI / 1 / 2018 FORM REKONSILIASI OBAT
SALINAN RESEP OBAT YANG AKAN
15 RM.10 / RI / 1 / 2018 DATANG
16 RM.11 / RI / 1 / 2018 PEMBERIAN CAIRAN INFUS
17 RM.12 / RI / 1 / 2018 JADWAL PEMBERIAN SUSU
CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN
18 RM.13 / RI.OK / 2 / 2018 PRE DAN POST OPERASI
19 RM.14 / RI.OK / 1 / 2018 DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
20 RM.15 / RI.OK / 1 / 2018 OPERASI
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
21 RM.16 / RI.OK / 1 / 2018 ANESTESI
22 RM.17 / RI.OK / 1 / 2018 ASESMEN PRA OPERASI
LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN
23 RM.18 / RI.OK / 1 / 2018 LOKASI PASIEN PRA OPERASI
24 RM.19 / RI.OK / 1 / 2018 HITUNG INSTRUMEN SELAMA OPERASI
FORMULIR PEMERIKSAAN PRA
25 RM.20 / RI.OK / 1 / 2018 ANESTESI / SEDASI
26 RM.21 / RI.OK / 2 / 2018
REKAM MEDIK SEDASI
27 RM.22 / RI.OK / 4 / 2018
REKAM MEDIS ANESTESI
28 RM.23 / RI.OK / 2 / 2018
LAPORAN OPERASI
29 RM.24 / RI.OK / 1 / 2018
ASESMEN PASCA OPERASI
ASUHAN PASCA OPERASI
30 RM.25 / RI.OK / 1 / 2018 TERINTEGRASI
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
31 RM.26 / RI.OK / 2 / 2018 KAMAR BEDAH
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI &
EDUKASI PASIEN & KELUARGA
32 RM.27 / RI / 2 / 2018 TERINTEGRASI

NO. LAMPIRAN ISI

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL
1 LAMPIRAN 1 CONSENT
2 LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
3 LAMPIRAN 3 INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
4 LAMPIRAN 4 KETERANGAN SERAH TERIMA BAYI
5 LAMPIRAN 5 KETERANGAN PASIEN BAYI
6 LAMPIRAN 6
NO. DOKUMEN RAWAT JALAN ISI
1 RM.01/RJ/2018 PENGKAJIAN RAWAT JALAN
2 RM.02/RJ/2018 PERJALANAN PENYAKIT
3 RM.03/RJ/2018 FORM EDUKASI PASIEN

NO. DOKUMEN IGD ISI

1 RM.01/IGD/2018 PENGKAJIAN IGD
2 RM.02/IGD/2018 ASUHAN KEPERAWATAN IGD
3 RM.03/IGD/2018 FORM EDUKASI PASIEN

DIREKTUR
RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

DAVID V.P. SIANIPAR