SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
NPM : ..............................................
Prodi/ Semester : Kesehatan Masyarakat Program Sarjana/ VII (Tujuh)
Tahun Ajaran 2020/2021

Adalah benar anak dari :

N ama : ..........................................
Alamat : ...............................................
No. Hp. : ...............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Bersedia :

1. Mengikuti Praktik Dinas di Rumah Sakit Umum Sembiring Deli Tua terhitung mulai tanggal
19 Oktober s.d 14 November 2020 T.A 2020/2021

2. Mengikuti praktik Dinas di Rumah Sakit Umum Sembiring Deli Tua sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan oleh Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua, yakni :
No Shift Pukul
1 Pagi 08.00-13.00 Wib
2 Siang 12.00-17.00 Wib

3. Mengikuti Pendinasan sesuai dengan Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Gugus
Kesehatan Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya. Atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Deli Tua, 28 September 2020

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan,
Orang tua Kandung,
Materai
6000,-

_______________________ ____________________________
NPM.______________