TAHUN 2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa atas berkat rahmat-Nya sehingga
kami dapatmenyelesaikan Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah
untuk korban gempa bumi di Kabupaten Lombok Utara
LPJ ini disusun oleh Kelompok Masyarakat (POKMAS) didampingi Tim Fasilitator dan
Tim Pendamping Masyarakat (TPM), diharapkan Kegiatan ini mendapat dukungan dari berbagai
pihak.
Akhirnya kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
tersusunnya Lapoaran Pertanggungjawaban ini, semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.
( JUNAIDI )
Ketua
LEMBAR PENGENDALIAN DAN VERIFIKASI LPJ
Kelompok Masyarakat : TANGKOK LANGKONG
Dusun / Lingkungan : MENGGALA
Desa / Kelurahan : PEMENANG BARAT
Kecamatan : PEMENANG
Kabupaten / Kota : Lombok Utara
Bersama ini kami telah melakukan pemeriksaan atas kelengkapan isi data-data Laporan
Pertanggungjawaban ( LPJ ) bantuan dana stimulan rumah yang sudah kami selesaikan, sebagai
berikut :
No Kelengkapan
Jenis Dokumen Ada Tidak
1 ISI LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
a. Cover Laporan Pertanggung Jawaban
b. Kata Pengantar
c. Surat Pernyataan 100%
d. Daftar Penerimaan BSPR
e. Daftar Pengeluaran BSPR
2 LAMPIRAN
LAMPIRAN LPJ
a. Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan I,II,III
b. Laporan dokumentasi kesesuaian hasil pekerjaan
c. Laporan akhir pelaksanaan pekerjaan.
LAPORAN KEUANGAN
a. Buku Bank
b. Buku Kas
c. Buku Kas Kecil ( BOP )
d. Daftar Penerimaan BSPR
e. Daftar Pengeluaran BSPR
f. Laporan Penggunaan Dana Per Anggota
g. Bukti-Bukti ( Nota, Kwitansi dll )
Sesuai dengan Surat perjanjian pengelolaan bantuan (SPPB) Stimulan perbaikan rumah
korban bencana gempa bumi di Provinsi NTB antara PPK dengan Pokmas TANGKOK
LANGKONG Nomor ......... tanggal......., Pokmas telah melaksanakan perbaikan rumah mulai
bulan oktober sampai dengan Bulan desember setelah pekerjaan 100 % selesai fisik dan
keuangan) dengan uraian sebagai berikut :
1. Berdasarkan bantuan stimulan perbaikan rumah rusak Berat untuk 10 KK dengan
nominal masing-masing sebesar Rp. 50.000.000 atau sejumlah Rp 500.000.000
seluruhnya telah diterima secara bertahap (3 tahap) mulai bulan JULI sampai dengan
bulan OKTOBER, (sesuai daftar terlampir)
2. Berdasarkan Surat permohonan perbaikan rumah telah dilaksanakan perbaikan dengan
biaya sebesar Rp. 500.000.000 untuk 10 KK sebanyak 10 unit rumah
3. Perbaikan rumah telah selesai dilaksanakan 100 % sesuai dengan foto dokumentasi
terlampir
Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lombok Utara, 2020
Ketua
Pokmas TANGKOK LANGKONG
( JUNAIDI )
Tembusan :
1. Kepala Daerah Cq. Inspektur Kab./Kota
2. Tim Fasilitator/Korwil Fsl.
3. Pelaksana kegiatan apabila pekerjaan tersebut dilaksanakan oleh pihak ketiga sesuai
dengan SPK antara Pokmas dengan pihak ketiga (pihak ketiga, Penyedia
barang/Aplikator)
4. Arsip Pokmas.
DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN RUMAH
Di Kabupaten Lombok Utara Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun 2018
T O T A L Rp 396,947,100 Rp 100,050,000 Rp 3,
LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN PEKERJAAN
PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Muhadi, S.H
NIP. 196804202093031016
PROGRAM REHABILTASI & REKONSTRUKSI PERBAIKAN RUMAH PASCA GEMPA NTB 2018
LOKASI DUSUN MENGGALA DESA PEMENANG BARAT KEC. PEMENANG KAB. LOMBOK UTARA
Penggunaan
Alat S/ D
C PEKERJAAN PONDASI
1 Pasangan Aanstamping (Batu Kosong) 10.00 Unit
40%
2 Pasangan Batu belah (1 PC : 4 PP) 10.00 Unit
ttdmaterai 6000
DisetujuiOleh,
PPK BPBD Kabupaten Lombok Utara
(MUHADI, SH)
NIP. 196804202093031016
Penggunaan
Alat S/ D
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
NO URAIAN VOLUME SATUAN
IX X XI XII
E PEKERJAAN ATAP
F PEKERJAAN ARSITEKTUR
1 Pasangan Dinding Bata (1 SP:4PS ) 10.00 Unit
25%
2 Plesteran 1SP:4PP 10.00 Unit
25%
3 Acian 10.00 Unit
100%
4 Pasangan Rangka Dinding Baja Ringan 10.00 Unit
ttdmaterai 6000
DisetujuiOleh,
PPK BPBD Kabupaten/Kota
(MUHADI, SH)
NIP. 196804202093031016
Penggunaan
Alat S/ D
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
NO URAIAN VOLUME SATUAN
XIII XIV XV XVI
G PEKERJAAN KUSEN
1 Kusen & Daun Pintu Tipe PJ1 + Pasang 10.00 Unit
25%
2 Kusen & Daun Pintu Tipe PJ2 + Pasang 10.00 Unit
2 Kusen & Daun Pintu Tipe P1 + Pasang 10.00 Unit
25%
3 Kusen & Daun Jendela J1 + Pasang 10.00 Unit
4 Pemasangan Door Holder 10.00 Unit
25%
5 Pemasangan Kait Angin 10.00 Unit
100%
6 Pemasangan Spring knip 10.00 Unit
ttdmaterai 6000
DisetujuiOleh,
PPK BPBD Kabupaten/Kota
(MUHADI, SH)
NIP. 196804202093031016
( MUHADI, SH ) ( JUNAIDI )
NIP. 196804202093031016
LAPORAN DOKUMENTASI 0%,50%,70%,100%
PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA
KABUPATEN LOMBOK UTARA
1 NAMA PENERIMA BANTUAN SAJUDIN
0% 50% 70% 100%
Lokasi 0% Penerima mamfaat Pengerjaan pondasi, kolom dan Balok Pekerjn atap, rangka atap dan rabat Pekerjan dinding, kusen pintu dan
Ring jendela
2 NAMA PENERIMA BANTUAN BAE’AH
0% 50% 70% 100%
Lokasi 0% Penerima mamfaat Pengerjaan pondasi, kolom dan Balok Pekerjn atap, rangka atap dan rabat Pekerjan dinding, kusen pintu dan
Ring jendela
Lokasi 0% Penerima mamfaat Pengerjaan pondasi, kolom dan Balok Pekerjn atap, rangka atap dan rabat Pekerjan dinding, kusen pintu dan
Ring jendela
6 NAMA PENERIMA BANTUAN M NUR
0% 50% 70% 100%
Lokasi 0% Penerima mamfaat Pengerjaan pondasi, kolom dan Balok Pekerjn atap, rangka atap dan rabat Pekerjan dinding, kusen pintu dan
Ring jendela
7 NAMA PENERIMA BANTUAN JUNAIDI
0% 50% 70% 100%
Lokasi 0% Penerima mamfaat Pengerjaan pondasi, kolom dan Balok Pekerjn atap, rangka atap dan rabat Pekerjan dinding, kusen pintu dan
Ring jendela
8 NAMA PENERIMA BANTUAN ZAHIRI
0% 50% 70% 100%
Lokasi 0% Penerima mamfaat Pengerjaan pondasi, kolom dan Balok Pekerjn atap, rangka atap dan rabat Pekerjan dinding, kusen pintu dan
Ring jendela
9 NAMA PENERIMA BANTUAN ABDUL QUDUS
0% 50% 70% 100%
Lokasi 0% Penerima mamfaat Pengerjaan pondasi, kolom dan Balok Pekerjn atap, rangka atap dan rabat Pekerjan dinding, kusen pintu dan
Ring jendela
1 NAMA PENERIMA BANTUAN HAYATUN
0
0% 50% 70% 100%
Lokasi 0% Penerima mamfaat Pengerjaan pondasi, kolom dan Balok Pekerjn atap, rangka atap dan rabat Pekerjan dinding, kusen pintu dan
Ring jendela
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana Gempa Bumi
Pagu Dana BDR : Rp. 500.000.000
BUKU BANK
499,997,100
................., ............................ 2020
Ketua Pokmas Bendahara
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKOK
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana Gempa Bumi
Pagu Dana BSPR : 500,000,000
BUKU KAS
Halaman 1 (satu)
Tanggal Uraian No. Bukti Masuk Keluar Sisa/Saldo
2 3 4 Harga Satuan Vol Satuan Total 6
..........., …………………....…2020
Jumlah 396,947,100
Ketua Pokmas
JUNAIDI
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
Nama Pokmas : TANGKOK LANGKONG
Nama Anggota :
Alamat (RT/RW) : MENGGALA
Jenis Kegiatan : Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Pagu Dana BDR : 50.000.000
Laporan Penggunaan Dana Anggota
Bantuan Perbaikan Rumah Korban Bencana
JUNAIDI M NUR
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Yang Menerima
( JUNAIDI ) ( M NUR )
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Yang Menerima
( JUNAIDI ) ( M NUR )
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Yang Menerima
( JUNAIDI ) ( M NUR)
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Yang Menerima
( JUNAIDI ) ( M NUR )
DAFTAR HADIR ANGGOTA POKMAS ”TANGKOK LANGKONG”
2.
3.
4.
BERITA ACARA REMBUG POKMAS
Pada hari ini ................................ tanggal .................... bulan ....................... tahun 2020,
bertempat di ............................................. mulai pukul .............. s/d ............... WITA, telah
dilaksanakan kegiatan ........................................... dalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi dan
Rekonstruksi Masyarakat dan Permukiman Berbasis Komunitas (TERPADU) yang dihadiri oleh
sebanyak ............. orang, terdiri dari ........... laki-laki dan ........... orang perempuan (daftar hadir
terlampir).
Kegiatan ini dihadiri oleh unsur-unsur :
1. .................................................................................................................................
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(____________________ ) ( ___________________)
DAFTAR HADIR ANGGOTA POKMAS ”TANGKOK LANGKONG”
2.
3.
4.
BERITA ACARA REMBUG POKMAS
Pada hari ini ................................ tanggal .................... bulan ....................... tahun 2020,
bertempat di ............................................. mulai pukul .............. s/d ............... WITA, telah
dilaksanakan kegiatan ........................................... dalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi dan
Rekonstruksi Masyarakat dan Permukiman Berbasis Komunitas (TERPADU) yang dihadiri oleh
sebanyak ............. orang, terdiri dari ........... laki-laki dan ........... orang perempuan (daftar hadir
terlampir).
Kegiatan ini dihadiri oleh unsur-unsur :
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(____________________ ) ( ___________________)
DAFTAR HADIR ANGGOTA POKMAS ”TANGKOK LANGKONG”
2.
3.
4.
BERITA ACARA REMBUG POKMAS
Pada hari ini ................................ tanggal .................... bulan ....................... tahun 2020,
bertempat di ............................................. mulai pukul .............. s/d ............... WITA, telah
dilaksanakan kegiatan ........................................... dalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi dan
Rekonstruksi Masyarakat dan Permukiman Berbasis Komunitas (TERPADU) yang dihadiri oleh
sebanyak ............. orang, terdiri dari ........... laki-laki dan ........... orang perempuan (daftar hadir
terlampir).
Kegiatan ini dihadiri oleh unsur-unsur :
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(____________________ ) ( ___________________)
SURAT PERNYATAAN
PERBAIKAN/PEMBANGUNAN RUMAH TELAH SELESAI
DILAKSANAKAN 100%
Yang bertanda tangan dibawah ini KK penerima bantuan dana stimulant dalam Pokmas………
Menyatakan bahwa pada hari ini………tanggal………bulan……..tahun 20…. Telah menerima
perbaikan dan pembangunan Rumah Rusak akibat gempa bumi tahun 2018, kriteria Kerusakan :
Rusak Ringan (RR), Rusak Sedang (RS), dan Rusak Berat (RB) dengan kondisi bangunan 100%
selesai.
Daftar KK Penerima Bantuan Stimulan Kriteria RUSAK BERAT Pokmas TANGKOK
LANGKONG
N Kecamata Kabupate
NAMA Dusun Desa TTD
o n n
1 MENGGAL MENGGAL PEMENANG LOMBOK
JUNAIDI A A UTARA
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Fasilitator Pendamping, Ketua Pokmas
Materai 6000
( SUBHAN MUKHLIS )
( JUNAIDI )
( BAHRAEN FAHMI,S.Sos)
NIP.1973 1231 1999 031 037 (…………….………)
BERITA ACARA SISA SALDO
BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN RUMAH RUSAK BERAT KORBAN
BENCANA GEMPA BUMI
Demikian berita acara sisa saldo bantuan stimulan perbaikan rumah rusak berat korban bencana
gempa bumi, dibuat berdasarkan seluruh kesepakatan anggota.
PEMENANG , , 2020
Fasilitator Ketua Pokmas
(M ZULYADAINI ) ( JUNAIDI )