FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : UPT PUSKESMAS TEJA

Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
Provinsi : JAWA TIMUR

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)
Jenis Umur Kelompok
No NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp
Kelamin (18-59 tahun) Umur BPJS Non
BPJS PBI
PBI

1 352804 SRI ROHANI P 1 55 46-59 JL TEJA 081269530616 Ya

2 352805 TITIK PRASEYYAWATI P 1 57 46-59 JL. KENANGA 081269530616 Ya

3 352806 TUFFAH P 2 57 46-59 JLN PURBA 081269530616 Ya

4 352807 AMOR PATRIA P 2 56 46-59 JLN. NIAGA 081269530616 Ya

5 352808 RINA PURWANTARI P 1 50 46-59 JLN. RAMBUTAN 081269530616 Ya

6 352809 MOH SAHE L 2 56 46-59 JLN. ANGGREK 081269530616 Ya

7 352810 ROSSI L 1 30 18-30 JLN BONOROGO 081269530616 Ya

8 352811 BAMBANG L 2 29 18-30 JLN STADION 081269530616 Ya

9 352812 RIKA P 1 26 18-30 JLN PURBA 081269530616

10 352813 MERY P 1 25 18-30 JLN LADA 081269530616

11 352814 RIA P 2 22 18-30 JLN TEJA 081269530616

12 352815 SUHAILAH P 1 40 31-45 JLN TEJA 081269530616 Ya

13 352816 FERIKA P 1 37 31-45 JLN BONOROGO 081269530616 Ya

14 352817 FARIDA P 1 33 31-45 JLN STADION 081269530616 Ya

15 352818 YENI P P 1 35 31-45 JLN PUTIH 081269530616 Ya

16 352819 ILA P 1 38 31-45 JLN TEJA 081269530616 Ya

 17 352820 MARKUN L 2 54 46-59 JLN TEJA 081269530616

18 352821 SRI NURUL P 1 48 46-59 JLN LADA 081269530616 Ya

19 352822 DEWI CAHYA P 1 51 46-59 JLN NIAGA 081269530616 Ya

20 352823 YULIA P 1 44 31-45 JLN PURBA 081269530616 Ya

Keterangan **Komorbid: ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: 1= Hipertensi 1 = Sinopharm
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 2= Diabetes 2 = Sinovac
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan mas3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
3 = Administrator Pemerintahan 4= Penyakit Ginjal
4 = Lainnya 5= Penyakit Paru Kronis
5 = Tidak Bekerja 6=Lainnya

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 5 BPJS PBI 12 1 14
31-45 6 BPJS Non PBI 4 2 6
46-59 9 Non Anggota 4 3 0
Total 20 Total 20 4 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis 5 0
1 14 Dosis 1 18 Total 20

2 6 Dosis 2 0 Komorbid

3 0 Total 18 1 0
4 0 2 2
5 0 3 2
Total 20 4 0
5 0

6 0
Total 4
I COVID-19

aan BPJS (tulis 'Ya' pada Tanggal Pemberian

Komorbid** No. Batch
om yang sesuai) Imunisasi
Keterangan
Merek Vaksin***
Ada (sebutkan Tidak Ada (Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Non Anggota Dosis I Dosis II Dosis I Dosis 2
komorbidnya) (centang)

V 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21

3 2 ABC000 DIRUJUK

2 2 ABC000 DIRUJUK

V 2 ABC000 2-Jan-21

2 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21

Ya V 2 ABC000 2-Jan-21

Ya V 2 ABC000 2-Jan-21

Ya V 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21
Ya V 2 ABC000 2-Jan-21

3 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21

V 2 ABC000 2-Jan-21
 LA

Nama Puskesmas/Jejaring UPT PUSKESMAS TEJA

Kabupaten/Kota PAMEKASAN
Provinsi JAWA TIMUR
Hari/Tanggal SABTU, 2 AJNUARI 2021

SasaraN
18-30 tahun
No Nama Desa/Kelurahan
Cakupan
Sasaran
#
1 2 3 4

1 JUNGCANGACANG 3 40
2 PATEMON 2 10

5 50
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masya
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUN
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

SasaraN dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

ahun 31-45 tahun 46-59 tahun
Cakupan Cakupan
Sasaran Sasaran
% # %
5 6 7 8 9

1333.33 1 20 2000 6
500 5 20 400 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1000 6 40 666.66667 9
**Komorbid: ***Merek Vaksin
1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
LAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
MAS/JEJARING

Total Sasaran dan Cakupan Total Pemberian

(18-59 tahun) (18-59 tahu
46-59 tahun
Cakupan Total Dosis I
Total Sasaran %
# % Cakupan #
10 11 12 13 14 15

20 333.3 10 80 800.0 10
0.0 10 30 300.0 8
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
20 222.222 20 110 550 18
nis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 Total Pemberian Dosis
Pekerjaan*
(18-59 tahun)

Dosis I Dosis 2
1 2 3
% # %
16 17 18 19

12.5 0 0.0 7 4 0
26.7 0 0.0 5 2 0
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
16.4 0 0.0 12 6 0
rjaan* Kepesertaan BPJS Jenis K

BPJS Non Non

4 5 BPJS PBI 1
PBI Anggota
20 21 22 23 24 25

0 0 5 3 3 0
0 0 3 1 3 0

0 0 8 4 6 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

26 27 28 29 30 31 32 33

1 1 0 0 0 0 10 0
1 1 0 0 0 0 8 0

2 2 0 0 0 0 18 0
 VAKSIN
Sinopharm Sinovac
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI
34 35 36 37 38
0 0 0 3 2
0 0 0 2 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 5 4
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
KSIN
ADS 0,5 ml
novac Merek lainnya (Sebutkan)
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
39 40 41 42 43
1 0 0 0 15
0 0 0 0 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0 0 0 25
.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
& LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

44 45 46 47 48
10 5 1 1 0
8 2 1 1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
18 7 2 2 0
.........,............20..............
A PUSKESMAS
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51
15 10 5
10 8 2
0
0
0
0
0
0
0
0
25 18 7
 LA

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

Sasara d
18-30 tahun
No Puskesmas
Cakupan
Sasaran
#
1 2 3 4
 0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masya
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUN
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Sasara dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

ahun 31-45 tahun 46-59 tahun
Cakupan Cakupan
Sasaran Sasaran
% # %
5 6 7 8 9
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

**Komorbid: ***Merek Vaksin

1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
LAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
PATEN/KOTA

Total Sasaran dan Cakupan Total Pemberian

(18-59 tahun) (18-59 tahu
46-59 tahun
Cakupan Total Dosis I
Total Sasaran %
# % Cakupan #
10 11 12 13 14 15
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

nis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

 Total Pemberian Dosis
*Pekerjaan
(18-59 tahun)

Dosis I Dosis 2
1 2 3
% # %
16 17 18 19
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
erjaan Kepesertaan BPJS Jenis K

BPJS Non Non

4 5 BPJS PBI 1
PBI Anggota
20 21 22 23 24 25
0 0 0 0 0 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

26 27 28 29 30 31 32 33
0 0 0 0 0 0 0 0
 VAKSIN
Sinopharm Sinovac
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI
34 35 36 37 38
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOG
KSIN IP VAKSIN
novac Merek lainnya (Sebutkan)
Sinopharm
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
39 40 41 42 43
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
IP VAKSIN
ADS 0,5 ml
Merek lainnya
Sinovac
(sebutkan) DITERIMA DIPAKAI SISA
44 45 46 47 48
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

49 50 51 52 53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA
54
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 LA

Provinsi
Hari/Tanggal

Sasara d
18-30 tahun
No Kabupaten/Kota
Cakupan
Sasaran
#
1 2 3 4
 0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMU
TINGKAT PROVINSI

Sasara dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

ahun 31-45 tahun 46-59 tahun
Cakupan Cakupan
Sasaran Sasaran
% # %
5 6 7 8 9
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

**Komorbid: ***Merek Vaksin

1= Hipertensi 1 = Sinopharm
an masyarakat 2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yan
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
LAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
ROVINSI

Total Sasaran dan Cakupan Total Pemberia

(18-59 tahun) (18-59 tahu
46-59 tahun
Cakupan Total Dosis I
Total Sasaran %
# % Cakupan #
10 11 12 13 14 15
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

 Total Pemberian Dosis
*Pekerjaan
(18-59 tahun)

Dosis I Dosis 2
1 2 3
% # %
16 17 18 19
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
erjaan Kepesertaan BPJS Jenis K

BPJS Non Non

4 5 BPJS PBI 1
PBI Anggota
20 21 22 23 24 25
0 0 0 0 0 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

26 27 28 29 30 31 32 33
0 0 0 0 0 0 0 0
 VAKSIN
Sinopharm Sinovac
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI
34 35 36 37 38
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGIS
KSIN IP VAKSIN
novac Merek lainnya (Sebutkan)
Sinopharm
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
39 40 41 42 43
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
EMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
IP VAKSIN
ADS 0,5 ml
Merek
Sinovac lainnya
(sebutkan) DITERIMA DIPAKAI SISA
44 45 46 47 48
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

49 50 51 52 53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
OL SWAB

SISA
54
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0