1.

Abstrak
Latar belakang: Lokasi plasenta yang dapat mempengaruhi risiko spesifik pada neonatal masih
menjadi kontroversial. Secara khusus, hubungan antara plasenta previa dan Pertumbuhan Janin
Terhambat (PJT) masih menjadi perdebatan.
Metode: Kami mencari Medline, EMBASE, Google Schoolar, Scopus, ISI Web of Science dan
pencarian database Cochrane, serta PubMed (www.pubmed.gov) hingga akhir Desember 2018
untuk melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis untuk menentukan risiko IUGR / SGA
pada kasus plasenta previa. Kami mendefinisikan IUGR / SGA sebagai berat lahir di bawah
persentil ke-10, terlepas dari terminologi yang digunakan dalam studi individu. Risiko bias dinilai
menggunakan Cochrane Handbook untuk Tinjauan Intervensi Sistematik. Kami menggunakan
rasio odds (OR) dan model efek tetap (FE) untuk menghitung estimasi dalam plot. Homogenitas
statistik diperiksa dengan statistik I 2 menggunakan Review Manager 5.3.5 (The Cochrane
Collaboration, 2014).
Hasil: Kami memperoleh 357 catatan, dimana 13 memenuhi kriteria inklusi. Semua desain
penelitian bersifat retrospektif, dan termasuk 11 kohort dan dua studi kasus-kontrol. Sebanyak
1.593.226 kehamilan tunggal dimasukkan, 10.575 diantaranya adalah kasus plasenta previa.
Insiden pertumbuhan abnormal adalah 8,7 / 100 kelahiran dalam kasus plasenta previa vs 5,8 /
100 kelahiran di antara kontrol. Sehubungan dengan kasus lokasi plasenta alternatif, kehamilan
dengan plasenta previa dikaitkan dengan peningkatan ringan risiko IUGR / SGA, dengan OR
pada confidence interval (CI 95%) gabungan 1,19 (1,10-1,27). Tingkat heterogenitas statistik
dengan I2=94%.
Kesimpulan: Neonatus dari kehamilan dengan plasenta previa memiliki sedikit peningkatan
risiko Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT).
Kata kunci: pertumbuhan janin terhambat; pertumbuhan intauterin terhambat; hasil neonatal;
plasenta previa; kecil masa kehamilan.

2. Gambaran Umum
A. Pendahuluan
Plasenta previa ditandai dengan adanya jaringan plasenta yang memanjang di atas os.
serviks internal selama masa kehamilan. Insiden ini dilaporkan 2% pada usia kehamilan 20
minggu dan melalui proses migrasi plasenta yang dikenal sebagai tropotropisme, berkurang
menjadi sekitar 4-6 per 1000 kelahiran antara kehamilan 34 dan 39 minggu. Faktor risiko utama
yang menyebabkan plasenta previa adalah terdapat riwayat plasenta previa sebelumnya, kelahiran
 sesar sebelumnya, kehamilan multipel, penggunaan perawatan kesuburan , dan peningkatan usia
ibu, dan lain sebagainya. Risiko kekambuhan pada kehamilan berikutnya dilaporkan sebesar 4-
8%.
Mengingat lokasinya di atas os. serviks, sebagian permukaan plasenta yang terbuka tidak
memiliki interfase uteroplasenta yang tepat. Gejala sisa yang parah pada kondisi ini menyebabkan
potensi perdarahan antenatal dan kelahiran prematur, serta penanganan secara sectio caesaria.
Risiko perdarahan diperkirakan terjadi ketika kontraksi uterus atau perubahan bertahap pada
serviks dan segmen bawah rahim menerapkan gaya geser ke situs perlekatan plasenta inelastik,
yang mengakibatkan pelepasan sebagian plasenta.
Maka dari itu, teori ini menunjukkan bahwa plasenta letak rendah dapat meningkatkan
risiko neonatal yang buruk, termasuk anemia neonatal, gangguan pernapasan, hiperbilirubinemia,
neonatal intensive care unit (NICU), dan kematian perinatal. Meskipun patofisiologi plasenta
letak rendah dan sirkulasi yang tidak adekuat secara teori dapat menjelaskan peningkatan risiko
neonatal yang buruk, risiko meningkatnya Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) pada plasenta
previa masih menjadi masalah yang kontroversial. Dalam penelitian ini, kami melakukan tinjauan
sistematis dan meta-analisis untuk menentukan risiko Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) pada
kehamilan yang dipersulit oleh plasenta previa dibandingkan dengan plasenta letak normal.

B. Metode
Kami melakukan pencarian melalui Medline, EMBASE, Google Scholar, Scopus, pencarian data
melalui ISI Web of Science and Cochrane, serta PubMed (www.pubmed.gov) yang dilakukan
sampai akhir bulan December 2018, mulai dari 30 tahun terakhir dengan menggunakan kriteria
pencarian Boolean: “(Placenta previa atau previa) dan (Intrauterine Growth Restriction atau
IUGR) atau (Fetal Growth Restriction atau FGR) atau (Small for Gestational Age atau SGA) atau
(Low Birth Weight atau LBW)”. Selain membatasi pencarian pada penelitian dan artikel dalam
bahasa Inggris, istilah lain yang membatasi kategori yang digunakan adalah pembatasan pada
studi dengan kehamilan tunggal dan tanpa aneuploidy, anomali kongenital atau invasi trofoblas
plasenta. Daftar referensi dan daftar pustaka dari penelitian dimasukkan kemudian dicari naskah
yang relevan lainnya. Akhirnya, pencarian manual dari penelitian yang dilakukan oleh tim
peneliti yang telah dipublikasikan sebelumnya tentang plasenta previa dan pertumbuhan janin
terhambat terkait lainnya diambil. Tinjauan ini dimodelkan pada item Pelaporan Pilihan untuk
Tinjauan Sistematik dan Meta-Analisis (PRISMA) pernyataan, dan diagram alur pencarian yang
menggambarkan strategi pencarian diilustrasikan pada gambar 1.
C. Seleksi Penelitian
Semua penulis secara independen memeriksa hasil pencarian elektronik untuk laporan
studi yang mungkin relevan dan laporan tersebut diambil dan dianalisis secara lebih rinci. Studi
yang dipublikasikan memenuhi syarat untuk dimasukkan jika mereka membandingkan risiko PJT
antara kasus plasenta previa dan plasenta letak normal. Dalam melakukan pencarian, kami
mendefinisikan PJT sebagai berat lahir di bawah persentil ke -10, terlepas dari terminologi yang
digunakan dalam studi individu. Memang, peneliti memasukkan penelitian, menggunakan
terminologi seperti "small for gestational age", "pertumbuhan janin terhambat" dan "berat lahir
rendah", asalkan mereka merujuk pada neonatus yang lahir di bawah persentil ke-10 yang
dikoreksi pada usia kehamilan. Selain itu, kami tidak membuat perbedaan antara cara diagnosis
plasenta previa, orientasi plasenta, adanya perdarahan antepartum, atau tahun atau negara asal
penelitian yang bersangkutan.
Semua penelitian diuji berdasarkan kriteria kualitas yang telah ditentukan termasuk
kehadiran perhitungan daya, unit analisis yang digunakan dan risiko bias. Risiko bias dinilai
menggunakan Cochrane Handbook untuk tinjauan intervensi sistematik (hasil tidak ditampilkan).
Kami berusaha menghubungi satu penulis untuk mendapatkan informasi tambahan mengenai
studi mereka, tetapi tidak menerima tanggapan. Karena itu, kami tidak memasukkan penelitian
yang dimaksud ke dalam analisis kami karena kurangnya informasi yang lengkap.
 Kami menggunakan odds rasio (OR) dan model efek tetap (FE) dengan metode Mantel-
Haenszel untuk menghitung estimasi berat dengan confidence interval (CI) 95% yang sesuai. Plot
hutan dan plot corong disediakan untuk visualisasi hasil (Gambar 2 dan 3). Heterogenitas statistik
antara hasil penelitian diperiksa dengan memeriksa penyebaran di titik-titik data pada grafik dan
CI, dan dengan memeriksa statistik alfa 2 dan I2. Perangkat lunak Review Manager 5.3.5 (Versi
5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014) digunakan
untuk menggabungkan data untuk meta-analisis. Meta-analisis ini dibebaskan dari persetujuan
Institutional Review Board (IRB) karena sifat dari desain penelitian (review artikel), serta
kurangnya penggunaan data pasien yang diidentifikasi.
D. Hasil
Kami memperoleh 357 catatan, dimana 13 memenuhi kriteria inklusi. Semua desain
penelitian bersifat retrospektif, 11 kohort dan 2 studi kasus-kontrol. Karakteristik penelitian dan
kriteria inklusi individu dipaparkan pada Tabel 1. Sebanyak 1.593.226 kehamilan tunggal
dimasukkan, di mana 10.575 memiliki plasenta previa. Insiden kelainan pertumbuhan adalah 8,7 /
100 kelahiran dalam kasus plasenta previa vs 5,8 / 100 kelahiran di antara kontrol. Sehubungan
dengan kasus dengan lokasi plasenta alternatif, kehamilan dengan plasenta previa dikaitkan
dengan peningkatan risiko PJT, dengan OR (95% CI) gabungan sebesar 1,19 (1,10-1,27) (plot
hutan - Gambar 2). Plot saluran disediakan pada Gambar 2 untuk visualisasi hasil. Heterogenitas
statistik tinggi dengan I2 = 94%.
E. Diskusi
Presentasi plasenta previa paling umum ditemukan pada saat pemeriksaan USG rutin
pada usia kehamilan 16-20 minggu untuk menentukan usia kehamilan, menilai anatomi janin atau
diagnosis prenatal. Diagnosis plasenta previa membutuhkan identifikasi dari jaringan plasenta
homogen echogenik melewati os serviks internal. 1-6% dari wanita hamil ditemukan adanya
plasenta previa pada pemeriksaan sonografi. Ketika plasenta previa bertahan dalam waktu dekat,
perburukan keadaan ibu dan neonatal mungkin terjadi. Namun, dugaan plasenta previa
meningkatkan risiko PJT masih menjadi kontroversial. Dalam meta-analisis ini didapatkan lebih
dari 1.593.226 kehamilan tunggal dan 10.575 diantaranya telah dikonfirmasi sebagai plasenta
 previa, kami menunjukkan bahwa resiko relatif plasenta previa meningkatkan PJT dengan rata –
rata 19% (95% CI 10-27%).
Hal yang juga harus dipertimbangkan pada plasenta previa dengan kategori yang sama
pada insersi plasenta abnormal tidak diketahui. Meskipun demikian, beberapa asosiasi klinis
menggambarkan kondisi plasenta yang mungkin menunjukkan kerentanan genetik yang
mendasarinya. Satu hipotesis menyatakan bahwa keberadaan daerah suboptimal vaskular-
decidua yang ada di rongga uterus atas karena riwayat pembedahan atau kehamilan multipel
meningkatkan implantasi trofoblas dalam desidua dekat segmen bawah rahim.
Diagnosis plasenta previa yang di temukan, harus mempertimbangkan kemungkinan
plasenta previa-akreta. Dalam studi prospektif wanita dengan plasenta previa akan dilakukan SC,
frekuensi plasenta akreta meningkat secara proporsional peningkatan jumlah SC. Demikian pula,
plasenta previa adalah faktor risiko yg memungkinkan terjadinya vasa previa dan penyisipan tali
pusar yang cepat.
Terlepas dari bukti kontroversial, beberapa teori telah berusaha menjelaskan etiologi
potensial yang menghubungkan antara plasenta previa dan PJT. Pertama, sebagai massa otot dan
kontraksi korpus serta fundus uteri lebih besar dari segmen bawah rahim, aliran darah lebih
banyak mengalir ke daerah yang lebih rendah mungkin menyebabkan perfusi pada plasenta letak
rendah. Demikian pula, episode perdarahan berulang dari plasenta previa mungkin berdampak
pada oksigenasi dan pertumbuhan janin. Sesuai dengan teori ini, banyak laporan telah mencatat
peningkatan risiko anemia janin pada plasenta previa, yang mungkin berhubungan banyaknya
perdarahan intra-plasenta pada janin selama kehamilan dan insisi melalui pembuluh janin di
plasenta selama persalinan SC.
Pada akhirnya, penemuan epidemiologis atau modifikasi variabel dalam penelitian
tertentu memperhitungkan peningkatan risiko PJT telah diamati. Contoh utama adalah penelitian
oleh Räisänen et al. yang menemukan risiko PJT dengan plasenta previa, hanya pada multipara,
bukan nulipara. Yang mengatakan, perbedaan dalam risiko pertumbuhan janin terhambat telah
diamati bergantung pada analisis yg digunakan univariat atau multivariat.

F. Implikasi Klinis Penelitian

Manajemen kehamilan yang berisiko PJT harus di periksa berdasarkan skrining prenatal,
penilaian anatomi janin, pemantauan biometri janin selama kehamilan, dan dalam kasus-kasus
tertentu seperti pemberian antikoagulasi atau terapi anti-platelet. Seperti kebanyakan kehamilan
normal, sebelum mendiagnosis plasenta previa, sebagian besar pasien akan menjalani
 pemeriksaan dan evaluasi prenatal dan penilaian anatomi janin. Mengingat kebutuhan untuk
menilai kembali lokasi plasenta dan jaraknya ke os internal pada trimester 3 untuk menentukan
rencana kelahiran, pertumbuhan dan keadaan janin harus ditentukan pada saat tersebut. Apalagi
mengingat risiko besar perdarahan antepartum, pemberian aspirin dan antikoagulasi pada wanita
dengan plasenta previa dengan risiko tinggi belum diteliti. Oleh karena itu, temuan penelitian ini
tidak mungkin mengubah manajemen klinis saat kehamilan ini.
Dengan begitu, ketika PJT ditetapkan, studi merekomendasikan doppler untuk skrining
tanda-tanda insufisiensi plasenta dan gawat janin. Tergantung pada etiologi dan keparahan PJT,
persalinan cenderung diinduksi sekitar 38-39 minggu kehamilan. Namun, mengingat risikonya
pendarahan, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development
and the Society for Maternal-Fetal Medicine merekomendasikan bahwa kehamilan dengan
plasenta previa tanpa komplikasi dapat di terminasi antara 36 + 0 dan 37 + 6 minggu gestasi.
Oleh karena itu, pada saat ini, tidak ada bukti khusus yang memantau pertumbuhan janin atau
doppler pemeriksaan ultrasonografi serial bermanfaat dalam kasus plasenta previa. Berdasarkan
penemuan pada penelitian ini menyatakan bahwa ada sedikit peningkatan risiko PJT. Meskipun
demikian, apa yang ditemukan dalam penelitian ini lebih baik bila dilakukan konseling prehensif
pada pasien, serta tim NICU yang mungkin lebih paham mengenai kondisi neonatus, sering lahir
pada late-term atau pre-term.

G. Kelebihan dan Keterbatasan

Penelitian ini memiliki banyak kelebihan termasuk banyaknya pasien yang dianalisis,
homogenitas dari kriteria inklusi pada penelitian, serta penggunaan teknik statistik yang tepat.
Demikian pula, yang terbaik adalah, penelitian ini adalah meta-analisis pertama dan satu-satunya
dalam literatur yang membahas hubungan antara plasenta previa dan PJT, semakin penting dan
relevan dengan pertanyaan para klinisi saat ini. Di sisi lain, keterbatasan penelitian kami ada
beberapa dan layak disebutkan di antaranya: pertama, semua studi yang membahas hasil PJT di
masukkan dalam meta-analisis, definisi tidak sepenuhnya di identifikasi, karena itu hal tersebut
bisa menjadi estimasi bias kami. Meskipun literatur ini terkenal heterogen berhubungan dengan
terminologi mengenai pertumbuhan terhambat, dengan beberapa laporan dipertimbangkan
pertumbuhan di bawah persentil ke - 10 sebagai diagnostik sementara yang lain melakukan pada
kasus di bawah persentil lima atau tiga. Ada yang mengatakan, semua estimasi berat ditentukan
 secara sonografi dan kriteria yang sama digunakan untuk semua pasien di masing-masing studi
individu.
Demikian juga, meskipun studi individu menggunakan terminologi yang berbeda, semua
merujuk pada janin yang pertumbuhannya turun di bawah persentil ke-10 pada usia kehamilan.
Kedua, meskipun jumlah pasien yang dikumpulkan tinggi, heterogenitas statistik antara studi juga
besar, dengan I2 94%. Ketiga, mengingat sifat retrospektif dari desain penelitian termasuk dalam
meta-analisis, penyesuaian pada perbedaan dalam penemuan individu mungkin telah
memperkenalkan bias informasi. Untuk mengurangi ini, kami melakukan analisis sensitivitas
dengan melihat estimasi univariat dan multivariat dalam studi individu, dan temuan dan
kesimpulan kami tetap tidak berubah. Akhirnya, terlepas dari kuatnya temuan kami, kami tidak
dapat membuktikan hubungan sebab akibat antara plasenta previa dan PJT.

H. Kesimpulan
Neonatal dari kehamilan dengan plasenta previa memiliki peningkatan ringan resiko PJT
yang signifikan. Pemahaman yang lebih mengenai plasenta previa dan konsekuensinya dapat
memungkinkan penyedia untuk memberi informasi yang lebih baik, nasihat, dan pengelolaan
pasien dengan kondisi ini. Apakah tingkat PJT signifikan dan apakah hal tersebut memerlukan
peningkatan pengawasan dan atau terminasi yang cepat berada di luar ruang lingkup penelitian
ini. Penelitian selanjutnya harus berusaha untuk menjawab pertanyaan ini. interpretasi data;
dalam penulisan laporan; atau keputusan untuk menyerahkan laporan untuk di publikasi.

I. Referensi
1. Schneiderman M, Balayla J. A comparative study of neonatal outcomes in placenta previa
versus cesarean for other indication at term. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:1121–7.
2. Faiz A, Ananth C. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-
analysis of observational studies. J Mater Fetal Neonatal Med 2003;13:175–90.
3. Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, Wiznitzer A, Sheiner E. Critical analysis of risk factors
and outcome of placenta previa. Arch Gynecol Obstet 2011;284:47–51.
4. Lavery JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990;33:414–21.
5. Fan D, Wu S, Liu L, Xia Q, Wang W, Guo X, et al. Prevalence of antepartum hemorrhage in
women with placenta previa: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2017;7:40320.
6. Harper LM, Odibo AO, Macones GA, Crane JP, Cahill AG. Effect of placenta previa on fetal
growth. Am J Obstet Gynecol 2010;203:330.e1–5.
7. Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Relationship among placenta previa,
fetal growth restriction, and preterm delivery: a population-based study. Obstet Gynecol
2001;98:299–306.
8. Baumfeld Y, Herskovitz R, Niv ZB, Mastrolia SA, Weintraub AY. Placenta associated
pregnancy complications in pregnancies complicated with placenta previa. Taiwan J Obstet
Gynecol 2017;56:331–5.
9. Lal AK, Hibbard JU. Placenta previa: an outcome-based cohort study in a contemporary
obstetric population. Arch Gynecol Obstet 2015;292:299–305.
10. Nørgaard LN, Pinborg A, Lidegaard Ø, Bergholt T. A Danish national cohort study on
neonatal outcome in singleton pregnancies with placenta previa. Acta Obstet Gynecol Scand
2012;91:546–51.
11. Räisänen S, Kancherla V, Kramer MR, Gissler M, Heinonen S. Placenta previa and the risk of
delivering a small-for-gestationalage newborn. Obstet Gynecol 2014;124:285.
12. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, Hershkowitz R, Katz M, Mazor M. Placenta previa:
obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med 2001;10:414–9.
13. Weiner E, Miremberg H, Grinstein E, Mizrachi Y, Schreiber L, Bar J, et al. The effect of
placenta previa on fetal growth and pregnancy outcome, in correlation with placental
pathology. J Perinatol 2016;36:1073.
14. Wolf EJ, Mallozzi A, Rodis JF, Egan J, Vintzileos AM, Campbell WA. Placenta previa is not
an independent risk factor for a small for gestational age infant. Obstet Gynecol 1991;77:707–
9.
15. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Itil IM, Askar N, Meseri R. Effect of placenta previa on fetal
growth restriction and stillbirth. Arch Gynecol Obstet 2012;286:295–8.
16. Ying H, Lu Y, Dong Y-N, Wang D-F. Effect of placenta previa on preeclampsia. PLoS One
2016;11:e0146126.
17. Zlatnik MG, Cheng YW, Norton ME, Thiet M-P, Caughey AB. Placenta previa and the risk of
preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:719–23.
18. Quant HS, Friedman AM, Wang E, Parry S, Schwartz N. Transabdominal ultrasonography as
a screening test for second-trimester placenta previa. Obstet Gynecol 2014;123:628–33.
19. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol
2006;107:927–41.
20. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta previa with history of
cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1071–8.
21. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal
morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226–
32.
22. Balayla J, Bondarenko HD. Placenta accreta and the risk of adverse maternal and neonatal
outcomes. J Perinat Med 2013;41:141–9.
23. Balayla J, Lan Wo B, Bedard MJ. The optimal timing for delivery in placenta previa. J Matern
Fetal Neonatal Med 2016;29:2280–1.
24. Grantz KL, Kim S, Grobman WA, Newman R, Owen J, Skupski D, et al. Fetal growth
velocity: the NICHD fetal growth studies. Am J Obstet Gynecol 2018;219:285.e1–36.
25. Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated
late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118(2 Pt 1):323.