1

FORMULIR SELEKSI CALON PASKIBRAKA

TINGKAT KECAMATAN SUKRA TAHUN 2020

diisi lengkap menggunakan huruf kapital dan tinta hitam

Klasifikasi Hasil : [ Lolos ] [ Tidak Lolos ]
(diisi petugas) foto 4x6

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : _______________________________

Panggilan : _______________________________
Tempat, Tgl Lahir : _______________________________
Agama : __________________ Gol. Darah : ___________
Tinggi Badan : __________________cm Berat Badan : ___________ kg
E – mail (wajib diisi) : ___________________ Nomor HP : _______________
Alamat Rumah (sesuai KK) : ___________________________________________________
RT. __________ RW. __________ Kode Pos. ______________
Telp. _______________ Kota/Kab *) : ___________________
Asal Sekolah : Nama Sekolah :______________________________________
Alamat Sekolah :______________________________________
_________________________________________

Organisasi yang diikuti : Nama Organisasi Jabatan Tahun

__________________ ____________ _________
__________________ ____________ _________
__________________ ____________ _________
__________________ ____________ _________
__________________ ____________ _________

Lomba yang pernah diikuti : Nama Lomba Hasil / Prestasi Tahun

__________________ ____________ _________
__________________ ____________ _________
__________________ ____________ _________
__________________ ____________ _________
 2

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah : __________________________________

Nama Lengkap Ibu : __________________________________
Pekerjaan Ayah : __________________________________
Tempat Bekerja : ______________________________________________
Pekerjaan Ibu : ______________________________________________
Tempat Bekerja : ______________________________________________
Alamat Orang Tua : ______________________________________________
RT. _____ RW. _____ No. ______Kode Pos. _________
Telp. ________________Kota/Kab *) : _______________

INFORMASI KONTAK

Orang yang pertama kali harus dihubungi apabila terjadi suatu kegawatan/musibah :

Nama Lengkap : ________________________________

Status Hubungan Keluarga : ________________________________
Alamat : ______________________________________________
RT. _____ RW. _____ No. ______Kode Pos. _________
Telp. ________________Kota/Kab *) : _______________
Nomor HP : ________________________________

PERNYATAAN

Data yang saya isikam diatas adalah benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan.

SUKRA,

Orang Tua Yang Menyatakan

______________________ ___________________
Mengetahui,
Kepala Sekolah

_________________________

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu | 1) Khusus Putri | 2) Isikan sesuai yang dipakai
 3

SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali * dari :

Nama : .................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
...............................................................................................................
Asal sekolah : ...............................................................................................................

Mengijinkan dan mendukung penuh putra/putri* kami yang telah terpilih oleh sekolah untuk:
1. Mengikuti proses seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten Indramayu.
2. Mengikuti dan menjalani setiap tahapan pemusatan pendidikan dan pelatihan yang
dijadwalkan oleh
penanggung jawab kegiatan Paskibraka Tahun 2020 apabila putra/putri* kami terpilih sebagai
anggota
Paskibraka.

Demikian surat ijin dan dukungan ini kami buat sebagai bentuk dukungan terhadap putra/putri*
kami. Terima kasih.

Menyanggupi, Mengijinkan,
Calon Paskibraka Orang Tua/Wali*

Materai 6000

----------------------------------- -------------------------------------

* Coret yang Tidak Perlu

 4

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________

Asal Sekolah : ____________________________Kelas : _________

Alamat : ____________________________________________
_____________________________________________

Dengan ini siap menjalani seluruh tahapan Kegiatan Seleksi Calon Paskibraka Tingkat
Kabupaten Indramayu
Tahun 2020 yang diselenggarakan oleh Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten
Indramayu.
Apabila saya tidak menaati, mengikuti, menjalai atau lalai dalam kegiatan ini tanpa alasan yang
dapat
dipertanggung jawabkan, maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan
membuat surat
pengunduran diri yang ditandatangani orang tua dan sekolah.

Indramayu,………………………………. 2020

Hormat Saya,

Materai 6000

_____________________