Informasi Untuk Penyusunan Dokumen Lingkungan

Penanggung Jawab Kegiatan

Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Kegiatan
Jenis Usaha :

Lokasi Kegiatan
Alamat :
Luas lahan :
Koordinat : ____0____’____”BT/BB sampai_____0_____’_____”BT/BB
____0____’____”LU/LS sampai_____0_____’_____”LU/LS

Bangunan

No. Jenis bangunan Luas area (m2)

1 Kantor
2
3
4
5 dll.

Peralatan Produksi

Spesifikasi /
No. Instrumen dan peralatan jumlah Keterangan
kapasitas
1
2

Kendaraan Operasional

No Jenis kendaraan Jumlah Bahan bakar Keterangan

1 Pengangkut bahan baku
2 Pengangkut hasil produksi
3 Kendaraan karyawan

* coret yang tidak perlu

Tenaga Kerja

No Jabatan Pendidikan Jumlah

1
2
3

Bahan Baku

Kapasitas (per
No. Jenis bahan baku bulan) Bentuk fisik sifat bahan cara penyimpanan
1

Asal Bahan baku :

Bahan Penolong

Kapasitas (per
No. Jenis bahan Penolong bulan) Bentuk fisik sifat bahan cara penyimpanan
1

Asal bahan penolong :

Penggunaan Energi

Kapasitas Pemakaian
No Jenis energi sumber
Terpasang Perbulan (kWh)
1 Listrik PLN
2 Genset

Kebutuhan Bahan Bakar

No Jenis energi Pemakaian Keterangan

Perbulan
1 Solar Kendaraan pengangkut bahan baku
2 Bensin Kendaraan karyawan

Kelengkapan Lain :
1. Perijinan yang dimiliki (HO, IMB, Izin prinsip, SIUP, TDP, Akta pendirian perusahaan)
2. Lay out bangunan
3. Sertifikat tanah
 Informasi Untuk Penyusunan Dokumen Lingkungan
Penanggung Jawab Kegiatan
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Alamat :
Jenis Kegiatan :

Lokasi Kegiatan
Alamat :
Luas lahan :
Luas Bangunan :
Koordinat : ____0____’____”BT/BB sampai_____0_____’_____”BT/BB
____0____’____”LU/LS sampai_____0_____’_____”LU/LS

Bangunan

No. Jenis bangunan Luas area (m2)

1 Kantor
2
3
4
5 dll.

Peralatan

Spesifikasi /
No. Instrumen dan peralatan jumlah kapasitas Keterangan

1
2

Kendaraan Operasional

No Jenis kendaraan Jumlah Bahan bakar Keterangan

1
2
3

Tenaga Kerja

No Jabatan Pendidikan Jumlah

1
2
3
Fasilitas penunjang

Kapasitas (per
No. Fasilitas bulan) Bentuk fisik sifat bahan cara penyimpanan
1

Rencana penanganan limbah B3

Penggunaan Energi

Kapasitas Pemakaian
No Jenis energi Perbulan (kWh) sumber
Terpasang
1 Listrik PLN
2 Genset

Penggunaan Air Bersih

Kapasitas Pemakaian
No Sumber Air Bersih sumber
Terpasang Perbulan (kWh)
1
2

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) dan Fire Safety

No Alat Pelindung Diri dan Pemadam Api Jumlah Keterangan

Jenis APD
1 Helm
2 dll
Alat Pemadam Api
1 APAR
2 Hydrant
3 dll

Kelengkapan Lain :
1. Perijinan yang dimiliki (HO, IMB, Izin prinsip, SIUP, TDP, Akta pendirian perusahaan)
2. Lay out bangunan
3. Sertifikat tanah
4. Struktur Organisasi