BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA No Dok : FR.DIK.02.

02
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Ed/Rev :1/0
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA GEOLOGI, Tgl : 11/07/2011
MINERAL DAN BATUBARA
BIODATA PESERTA
Pendidikan dan Pelatihan : Diklat Pemandu Geowisata Angkatan II
Tempat & tanggal : Bandung, 28 September – 02 September 2020

I. 1. Nama (lengkap titel/gelar) : ________________________________________________________________

2. No Induk Kependudukan (KTP) : ___________________________________________________________
3. Tempat dan tanggal lahir : _______________________________________________________________
4. Agama : _______________________________________________________________
5. Alamat rumah (lengkap) : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Kab/Kota_________________________Provinsi_____________________
6. E-mail(harus diisi) : _______________________________________________________________
7. Nomor Handphone : _______________________________________________________________

II. 1. Perusahaan : _______________________________________________________________

2. Jabatan : _______________________________________________________________
3. Alamat Kantor (lengkap) : _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
________________________________________Kode Pos______________
Tlp. _____________________________Fax. ________________________

III.1. Riwayat Pendidikan : SD/SEDERAJAT : _____________________________________________

SMP/SEDERAJAT : ___________________________________________
SMA/SEDERAJAT : ___________________________________________
DIPLOMA/SEDERAJAT : ______________________________________
S1 (Jurusan) : ________________________________________________
S2 (Jurusan) : ________________________________________________
S3 (Jurusan) : ________________________________________________
Lain-lain (Sebutkan) : __________________________________________
2. Pendidikan Luar Negeri/ : ______________________________________________________________
Pendidikan Khusus/Lainnya
IV. Pernah Mengikuti Uji Kompetensi Bidang Pertambangan (POP, POM, POU, Juru Ledak Kelas
II, Juru Bor*) pada :
- Waktu : Tanggal_________Bulan____________Tahun_____________
- Penyelenggara Diklat dan Lokasi : ____________________________di _______________________
- Penyelenggara Uji Kompetensi (LSP) : __________________________________________________
- Nomor registrasi (contoh : No. Reg. TAM.613.00001.2017) : ______________________________
* Pilih dan Isi data dari salah satu diklat saja, dan bila belum mengikuti pernah harap dikosongkan

_________________, ____, _____________- 2020

Peserta

( )