Contoh Dupak Nutrisionis

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2015
Nama : DEWI KANIA ( diambil dari lap harian )

NIP : 19770727 200212 2 006
Target Realisasi volume kegiatan Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1 100 100 1 100 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 1 2 2 1 2 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik
1 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi laporan 30 0.023 0.69 24 0.06 0.63
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi laporan 30 0.025 0.75 24 0.06 0.69
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi laporan 30 0.09 2.7 25 0.23 2.48
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi laporan 30 0.015 0.45 25 0.04 0.41
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi laporan 30 0.007 0.21 22 0.02 0.19
6 Menyusun juklak dan juknis laporan 30 0.013 0.39 19 0.02 0.37
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik laporan 30 0.017 0.51 27 0.05 0.46
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum laporan 30 0.013 0.39 27 0.04 0.35
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu orang 30 0.003 0.09 26 0.01 0.08
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran laporan 30 0.025 0.75 28 0.07 0.68
B Melaksanakan pengamatan
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi laporan 20 0.03 0.6 16 0.05 0.55
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi laporan 5 0.028 0.14 4 0.01 0.1288
C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

A Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik
1 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu laporan 5 0.01 0.05 2 0.00 0.048
2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan laporan 5 0.038 0.19 2 0.01 0.1824
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.50 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 1.00 1.5
IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0
340 6000 116.91 276 108.145 8.7646

jml 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274
BULAN FEBRUARI 2015
Nama : DEWI KANIA

NIP : 19770727 200212 2 006
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan
Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
Paraf
Bukti
Fisik
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi laporan 20 0.03 0.6 22 0.66 -0.06
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi laporan 5 0.028 0.14 5 0.14 0

2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan laporan 5 0.038 0.19 6 0.23 -0.038

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 0.038 0.038 2 5.00 -4.962
338 12.448 214 14.598 -2.150

BULAN MARET 2015
Nama : DEWI KANIA

NIP : 19770727 200212 2 006
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi laporan 5 0.028 0.14 5 0.14 0

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.50 0

338 14.91 197 10.946 3.964

BULAN APRIL 2015
Nama : DEWI KANIA

NIP : 19770727 200212 2 006
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi laporan 5 0.028 0.14 19 0.53 -0.392

1 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu laporan 5 0.01 0.05 10 0.1
2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan laporan 5 0.038 0.19 2 0.1
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00
338 14.91 214 8.773 3.01

BULAN MEI 2015
Nama : DEWI KANIA
NIP : 19770727 200212 2 006
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.50 0

338 14.91 199 10.808 4.102

BULAN JUNI 2015
Nama : DEWI KANIA

NIP : 19770727 200212 2 006
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.50 0.00
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.50 0.00

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0.00
338 14.91 202 11.896 3.014

SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: DEWI KANIA
NIP : 19770727 200212 2 006
Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan Penata Muda / III b
Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2011
Tempat Tanggal Lahir Bandung , 27 JULI 1977
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.III Nutrisionis
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN BANDUNG BARAT
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN BANDUNG BARAT
Unit Kerja : PUSKESMAS CILILIN
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan Dr. MOCHAMAD

NIP 19730930 200212 2 004
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2015
BULAN : FEBRUARI 2015
BULAN : MARET 2015
BULAN : APRIL 2015
BULAN : MEI 2015
BULAN : JUNI 2015
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014
DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
1 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi

1 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik
2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu
3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan
II
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2015 JANUARI SEMESTER I 2015
Bandung, 28 Februari 2015 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2015 MARET
Bandung, 30 April 2015 APRIL
Bandung, 31 Mei 2015 MEI
Bandung, 30 Juni 2015 JUNI
ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
100 ijazah
2 sertifikat
0.023 laporan
0.025 laporan
0.09 laporan
0.015 laporan
0.007 laporan
0.013 laporan
0.017 laporan
0.013 laporan
0.003 orang
0.025 laporan
0.03 laporan
0.028 laporan
0.024 laporan
0.01 laporan
0.038 laporan
3.5 makalah
2.5 naskah
1 kali
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : DEWI KANIA 4. JABATAN : Nutrisionis Pelaksana Lan
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS CILILIN
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN B
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 2
I UNSUR UTAMA
1 0 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1
2 0
1 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Menyusun juklak dan juknis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1

9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 1 1 1 1
2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 1 1
3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 1 1
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 1
II IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1
JUMLAH
Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS CILILIN
Dr. MOCHAMAD
Pembina IV / a
19730930 200212 2 004
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
PUSKESMAS CILILIN
PEMDA KABUPATEN BANDUNG BARAT
KET
JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
30 31 A
4 5 6 7 8
1 100 100 ijazah 100%
1 2 2 sertifikat 100%
1 1 24 0.023 0.06 laporan 100%
1 1 24 0.025 0.06 laporan 100%
1 1 25 0.09 0.23 laporan 100%
1 1 25 0.015 0.04 laporan 100%
22 0.007 0.02 laporan 100%
19 0.013 0.02 laporan
27 0.017 0.05 laporan 100%
27 0.013 0.04 laporan 100%

1 26 0.003 0.01 orang
28 0.025 0.07 laporan 100%
1 16 0.03 0.05 laporan 100%
4 0.028 0.01 laporan 100%
2 0.01 0.00 laporan 100%
2 0.038 0.01 laporan 100%
1 3.5 3.50 makalah 100%
1 1 1.00 naskah 100%
1 1 1.00 kali 100%
276 108.145
Bandung, 31 Januari 2015

DEWI KANIA
Penata Muda / III b
19770727 200212 2 006
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
SEMESTER I 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : DEWI KANIA 4. JABATAN : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS CILILIN
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BANDUNG BARAT
JUMLAH
SEMESTER I TAHUN 2015 ANGKA
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI N KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 0 0 0 0 0 1 100
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1 0 0 0 0 0 1 2
II II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi 24 14 22 19 19 19 117 0.023
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 24 18 22 17 12 18 111 0.025
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 25 18 21 19 19 19 121 0.09
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 25 21 20 16 20 19 121 0.015
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 22 21 21 19 19 19 121 0.007
6 Menyusun juklak dan juknis 19 12 18 14 15 14 92 0.013
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 27 21 20 15 11 16 110 0.017
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 27 21 20 19 25 21 133 0.013
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 26 15 6 12 12 12 83 0.003
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 28 15 7 12 17 12 91 0.025
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 16 22 10 20 19 20 107 0.03
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 4 5 5 19 4 5 42 0.028
0 C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 2 1 1 10 4 4 22 0.01
3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 2 6 2 2 1 1 14 0.038
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1 1 1 1 1 1 6 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 1 2 1 0 1 1 6 2.5

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 0 0 0 1 3 1
276 214 197 214 199 202 1302
Mengetahui Bandung, 30 Juni 2015

KEPALA PUSKESMAS CILILIN Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Dr. MOCHAMAD DEWI KANIA

Pembina IV / a Penata Muda / III b
19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
Lanjutan
N BANDUNG BARAT
JUMLAH
ANGKA SATUAN HASIL
KREDIT
11 12
100.000 ijazah
2.000 sertifikat
2.69 laporan
2.78 laporan
10.89 laporan
1.82 laporan
0.85 laporan
1.20 laporan
1.87 laporan
1.73 laporan
0.25 orang
2.28 laporan
3.21 laporan
0.12 laporan
0.02 laporan
0.05 laporan
2.10 makalah
1.50 naskah
0.30 kali
135.640
0 Juni 2015
ksana Lanjutan
uda / III b
00212 2 006
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran Semester I/2015 laporan 91 0.025 2.275 laporan
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi Semester I/2015 laporan 107 0.03 3.210 laporan
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi Semester I/2015 laporan 42 0.028 0.118 laporan

2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu Semester I/2015 laporan 22 0.01 0.022 laporan
3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan Semester I/2015 laporan 14 0.038 0.053 laporan
1287
Jumlah 131.740
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 30 Juni 2015

DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DEWI KANIA
2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Nomor Seri KARPEG 0040/KEP.III/PEG/2013
4 Tempat dan tanggal lahir Bandung , 27 JULI 1977
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.III Nutrisionis
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Muda / III b
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi 0.4179 0.4179
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 0.386 0.386
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0.2886 0.2886
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 0.5556 0.5556
#REF! Menyusun juklak dan juknis 0.1897 0.1897
6 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.0028 0.0028
7 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 0.0028 0.0028
8 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
9 Melaksanakan pengamatan 1.144 1.144
0 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.3279 0.3279
1 0 1.674 1.674
2 Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik 0.3102 0.3102
0 0 0
1 0 1.078 1.078
D #REF! 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 #REF! 0.564 0.564
5 #REF! 0.159 0.159
6 #REF! 0.2658 0.2658
E #REF! 0
1 #REF! 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35
0.0035 0 0 0 0 0.4144
0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0.024
0.0576
0.0448
1 1 2
0.75
36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Dr. MOCHAMAD 1
2 NIP 19730930 200212 2 004 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0.025 0.075
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 0.039
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 0.025 0.075
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.014
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan

C
dietetik
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan
A
dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran
1 0.01 0.005
tertentu
2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 0.038 0.019
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 0.35

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau
2 2.5 0.25
ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1
JUMLAH 2.391
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RJA
IL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama DEWI KANIA Nama DEWI KANIA
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 bulan 0.55 24 laporan 90
30 laporan 100 1 bulan - 0.60 24 laporan 90
30 orang 100 1 bulan 0.08 26 orang 90

1 makalah 100 1 bulan - 3.50 1 makalah 80
1 naskah 100 1 bulan 2.50 1 makalah 80
1 0 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80
338 13.454 274
Bandung Barat , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 683 - ( 1 i
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
SIPIL YANG DINILAI
DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 ) dan sttpl ( 1 ) = 683 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 681

2 NIP 19730930 200212 2 004 2
bobot nilai bobot nilai x kuantitas

C
dietetik
A
dietetik
1 0.01 0.05
tertentu

2 0.038 0.038
ulasan ilmiah
JUMLAH 12.448
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
ERJA
PIL
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT /MUT WAKTU
U
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 Bulan - 0.32 14 laporan 80 1
30 orang 100 1 Bulan - 0.05 15 orang 80 1

1 makalah 100 1 Bulan - 3.50 1 makalah 80 1
1 naskah 100 1 Bulan - 5.00 2 naskah 80 1
1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80 1
338 14.598 214
Bandung Barat , 01 Februari 2014

DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
SIPIL YANG DINILAI
DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
SKP
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. MOCHAMAD 1 Nama DEWI KANIA
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN 5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai

Menyusun renacana lima tahunan : mengolah
1 0.023 0.69 30 laporan 100
data tabulasi
Menyusun rencana tahunan : mengolah data
2 0.025 0.75 30 laporan 100
tabulasi
Menyusun rencana triwulanan: mengolah data
3 0.09 2.7 30 laporan 100
tabulasi
Menyusun rencana bulanan: mengolah data
4 0.015 0.45 30 laporan 100
tabulasi
Menyusun rencana harian: mengolah data data
5 0.007 0.21 30 laporan 100
tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 0.39 30 laporan 100
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 0.51 30 laporan 100

Menyusun standar gizi, makanan dietetik :
8 0.013 0.39 30 laporan 100
standar umum
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.09 30 orang 100
Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan
10 0.025 0.75 30 laporan 100
sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 0.6 20 laporan 100
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.14 5 laporan 100
Menyiapkan penanggulangan masalah

C
gizi,makanan dan dietetik
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi,
A
makanan dan dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai
1 0.01 0.05 5 0 100
kelompok sasaran tertentu
Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi
2 0.038 0.19 5 makalah 100
keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 0 100

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
2 2.5 2.5 1 0 100
gagasan atau ulasan ilmiah

Peran serta dalam seminar / lokakarya
1 1 1 1 0 100
( peserta )
JUMLAH 14.91 338
Bandung Barat , 01 Maret 20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
DEWI KANIA Nama DEWI KANIA
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
PUSKESMAS CILILIN Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x kuantitas
1 Bulan - 0.51 22 laporan 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.02 6 orang 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.01 1 0 80 1 Bulan

1 Bulan - 0.08 2 makalah 80 1 Bulan
1 Bulan - 3.50 1 0 80 1 Bulan
1 Bulan - 2.50 1 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
10.946 197
Bandung Barat , 01 Maret 2014

DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
utan
BIAYA
-
-
2 NIP 19730930 200212 2 004 2
bobot
nilai

1 0.01 0.05
tertentu

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan
2 2.5 2.5
ilmiah
JUMLAH 14.91
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
Nama DEWI KANIA Nama
NIP 19770727 200212 2 006 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan Jabatan
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 Bulan - 0.44 19 laporan
30 orang 100 1 Bulan - 0.04 12 orang

1 makalah 100 1 Bulan - 3.500 1 makalah
1 naskah 100 1 Bulan - - 0 naskah
1 kali 100 1 Bulan - - 0 kali
338 8.773 214
Bandung Barat , 02 April 2014

DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y
1 Nama Dr. MOCHAMAD 1 Nama
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN 5 Unit Kerja
TA
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai

Menyusun renacana lima tahunan : mengolah
1 0.023 0.69 30
data tabulasi
2 0.025 0.75 30
tabulasi
3 0.09 2.7 30
tabulasi
4 0.015 0.45 30
tabulasi
5 0.007 0.21 30
tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 0.39 30
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 0.51 30

Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar
8 0.013 0.39 30
umum
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.09 30
10 0.025 0.75 30
sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 0.6 20
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.0 0.14 5

C
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan
A
dan dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai
1 0.01 0.05 5
kelompok sasaran tertentu
2 0.038 0.19 5
keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
2 2.5 2.5 1
gagasan atau ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1
JUMLAH 14.91 338
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
ERJA
IL
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
bobot nilai x
kuantitas
laporan 100 1 Bulan - 0.44 19 laporan 80
orang 100 1 Bulan - 0.04 12 orang 80
laporan 100 1 Bulan 0.57 19 laporan 90
0 100 1 Bulan - 0.04 4 laporan 80

makalah 100 1 Bulan 0.04 1 laporan 80
0 100 1 Bulan 3.50 1 makalah 80
0 100 1 Bulan - 2.50 1 naskah 80
0 100 1 Bulan - 0 kali 80
10.808 199
Bandung Barat , 02 Mei 2014

DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI
DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. MOCHAMAD 1 Nama DEWI KANIA
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjuta
5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN 5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
nilai

Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data
1 0.023 0.069 30 laporan 100
tabulasi
2 0.025 0.075 30 laporan 100
tabulasi
3 0.09 0.27 30 laporan 100
tabulasi
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0.015 0.045 30 laporan 100
5 0.007 0.021 30 laporan 100
tabulasi
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 0.039 30 laporan 100
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 0.051 30 laporan 100

8 0.013 0.039 30 laporan 100
umum
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.009 30 orang 100
10 0.025 0.075 30 laporan 100
sasaran
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 0.06 20 laporan 100
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.014 5 laporan 100

C
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan
A
dan dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
1 0.01 0.05 5 laporan 100
sasaran tertentu
2 0.038 0.19 5 laporan 100
keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 makalah 100
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
2 2.5 2.5 1 naskah 100
atau ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1 kali 100
JUMLAH 8.007 338
Bandung Barat , 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
TARGET REALISASI
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
1 Bulan - 0.44 19 laporan 90 1
1 Bulan - 0.04 12 orang 90 1
1 Bulan 0.600 20 laporan 90 1

1 Bulan 0.04 1 laporan 80 1
1 Bulan 3.50 1 makalah 90 1
1 Bulan - 2.50 1 naskah 90 1
1 Bulan 1.00 1 kali 90 1
11.896 202
Bandung Barat , 02 Juni 2014

DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
AI
2 006
na Lanjutan
LIN
SI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP
TARGE
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi 0.023 4.14 180
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0.025 4.5 180
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 0.09 16.2 180
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0.015 2.7 180
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 0.007 1.26 180
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 2.34 180
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 3.06 180
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 0.013 2.34 180
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.54 180
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 0.025 4.5 180
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 3.6 120
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.84 30

C
dietetik
A
dietetik
1 0.01 0.3 30
tertentu
2 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 0.038 1.14 30
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6

2 2.5 15 6
ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6
JUMLAH 89.46 2028
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
RAN KERJA
GERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
Nama DEWI KANIA Nama
NIP 19770727 200212 2 006 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan Jabatan
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN Unit Kerja
TARGET REALI
KUAL/MUT
U
laporan 100 6 Bulan - 2.69 117
laporan 100 6 Bulan - 10.89 121
orang 100 6 Bulan - 0.25 83
laporan 100 6 Bulan - 3.210 107

makalah 100 6 Bulan - 21.00 6
naskah 100 6 Bulan - 15.00 6
kali 100 6 Bulan - 3.00 3
70.475 1300
Bandung Barat , 02 Juni 2014

DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama DEWI KANIA
NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
laporan 80 6 Bulan -
orang 80 6 Bulan -
laporan 80 6 Bulan
laporan 80 6 Bulan
makalah 90 6 Bulan
naskah 80 6 Bulan -
kali 90 6 Bulan
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
A Kegiatan Pelayanan bobot nilai


1 0.023 4.14 180 laporan
tabulasi
2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 0.025 4.5 180 laporan
3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 0.09 16.2 180 laporan
4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 0.015 2.7 180 laporan
5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 0.007 1.26 180 laporan
6 Menyusun juklak dan juknis 0.013 2.34 180 laporan
7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 0.017 3.06 180 laporan
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 0.013 2.34 180 laporan
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.54 180 orang
10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 0.025 4.5 180 laporan
0 0
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 0.03 3.6 120 laporan
2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 0.028 0.84 30 laporan

C
dietetik
A
dietetik
Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
1 0.01 0.3 30 laporan
sasaran tertentu
2 0.038 1.14 30 laporan
keperluan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6 makalah

2 2.5 15 6 naskah
ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6 kali
JUMLAH 89.46 2028
Bandung, 0
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri
Dr. MOCHAMAD DEWI

19730930 200212 2 004 19770727 2
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U
100 6 Bulan - 2.69 117 laporan 80 6
100 6 Bulan - 2.78 111 laporan 80 6
100 6 Bulan - 10.89 121 laporan 80 6
100 6 Bulan - 1.82 121 laporan 80 6
100 6 Bulan - 0.85 121 laporan 80 6
100 6 Bulan - 1.20 92 laporan 80 6
100 6 Bulan - 1.87 110 laporan 80 6
100 6 Bulan - 1.73 133 laporan 80 6
100 6 Bulan - 0.25 83 orang 80 6
100 6 Bulan - 2.28 91 laporan 80 6
100 6 Bulan 3.21 107 laporan 80 6
100 6 Bulan - 1.18 42 laporan 80 6

100 6 Bulan - 0.22 22 laporan 80 6
100 6 Bulan 0.53 14 laporan 80 6
100 6 Bulan 21.00 6 makalah 90 6
100 6 Bulan - 15.00 6 naskah 80 6
100 6 Bulan 3.00 3 kali 90 6
70.475 1300

DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
NG DINILAI
00212 2 006
a / III b
elaksana Lanjutan
S CILILIN
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
PENILAIAN CAP
PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juni 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik

A

1 4.14 180 laporan 100
tabulasi
2 4.5 180 laporan 100
tabulasi
3 16.2 180 laporan 100
tabulasi
4 2.7 180 laporan 100
tabulasi
5 1.26 180 laporan 100
tabulasi
Menyusun juklak dan juknis
6 2.34 180 laporan 100
Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik

7 3.06 180 laporan 100

8 2.34 180 laporan 100
umum
Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu
9 0.54 180 orang 100

10 4.5 180 laporan 100
sasaran
Melaksanakan pengamatan
B
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi

1 3.6 120 laporan 100
Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi

2 0.84 30 laporan 100
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

C
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik

A

1 tertentu 0.3 30 laporan 100
Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan
2 1.14 30 laporan 100
PENGEMBANGAN PROFESI
III
Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

1 21 6 makalah 100
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan

2 ilmiah 15 6 naskah 100
PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

IV
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

1 6 6 kali 100
JUMLAH
JUMLAH 89.46
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capa
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11
6 Bulan - 0.249 83 orang 80 6 Bulan

6 Bulan - 21 6 makalah 90 6 Bulan
6 Bulan - 15 6 naskah 80 6 Bulan
6 Bulan - 3 3 kali 90 6 Bulan
70.475 1300
Nilai Capaian SKP

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
- 221.00 73.67 1 73.6666667 0
- 217.67 72.56 1 72.5555556 0
- 223.22 74.41 1 74.4074074 0
- 223.22 74.41 1 74.4074074 0
- 223.22 74.41 1 74.4074074 0
- 207.11 69.04 1 69.037037 0
- 217.11 72.37 1 72.3703704 0
- 229.89 76.63 1 76.6296296 0
- 202.11 67.37 1 67.3703704 0
- 206.56 68.85 1 68.8518519 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 245.17 81.72 1 81.7222222 0
- 296.00 98.67 1 98.6666667 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 229.33 76.44 1 76.4444444 0

- 202.67 67.56 1 67.5555556 0
0 0 #DIV/0!
- 266.00 88.67 1 88.6666667 0
- 256.00 85.33 1 85.3333333 0
0 0 #DIV/0!
- 216.00 72.00 1 72 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
76.12 17
(Baik)
realisasi/target
persen biaya kuantitas kualitas/mutu waktu biaya RW<24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! 65 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 61.6666666666667 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 67.2222222222222 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 67.2222222222222 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 67.2222222222222 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 51.1111111111111 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 61.1111111111111 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 73.8888888888889 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 46.1111111111111 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 50.5555555555556 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 89.1666666666667 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 140 80 76 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! 73.3333333333333 80 76 #VALUE! 76

#VALUE! 46.6666666666667 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 50 90 76 #VALUE! 76
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
217.11111111111
RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 221
100
#VALUE! #VALUE! 217.6667
100
100
100
100
100
100
100
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#DIV/0!
#VALUE! #VALUE! 296
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 266
100
#VALUE! #VALUE! 256
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 216
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 76.12 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
DEWI KANIA
19770727 200212 2 006
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
DR.PUPU
196003231986032000
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
45.67 ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
77.59
(Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a DEWI KANIA
Desember 2015 b. N I P 19770727 200212 2 006

PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III b
d. Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
HAMAD e. Unit Organisasi PUSKESMAS CILILIN

0212 2 004 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Dr. MOCHAMAD
b. N I P 19730930 200212 2 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV / a
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS CILILIN
e. Unit Organisasi PUSKESMAS CILILIN
L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

BAT PENILAI a. N a m a DR.PUPU
b. N I P 196003231986032000
PU c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV / a

86032000 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN BANDUNG BARA

…….
…….
I KERJA
SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2015
NIA
200212 2 006
uda / III b
Pelaksana Lanjutan
MAS CILILIN
AMAD
200212 2 004
V/a
PUSKESMAS CILILIN
MAS CILILIN
1986032000
V/a
DINAS KESEHATAN
SEHATAN BANDUNG BARAT

Contoh Dupak Nutrisionis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Dupak Nutrisionis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2015

Nama : DEWI KANIA ( diambil dari lap harian )

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

340 6000 116.91 276 108.145 8.7646

Nama : DEWI KANIA

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

III PENGEMBANGAN PROFESI

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : DEWI KANIA

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : DEWI KANIA

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

338 14.91 214 8.773 3.01

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

338 14.91 199 10.808 4.102

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : DEWI KANIA

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

338 14.91 202 11.896 3.014

Nama Atasan Dr. MOCHAMAD

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1

A Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik

1 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 Menyusun rencana harian: mengolah data data tabulasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Menyusun juklak dan juknis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7 Menyusun pedoman, gizi, makanan spesifik 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik : standar umum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1

10 Menlaksanakan studi kelayakan: menyiapkan sasaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1

1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Melakukan pengamatan masalah di bidang gizi 1 1 1 1

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

1 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik

2 Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 1 1

3 Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 1 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 1

II IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1

Paraf Atasan Langsung

1 100 100 ijazah 100%

1 1 24 0.023 0.06 laporan 100%

1 1 24 0.025 0.06 laporan 100%

1 1 25 0.09 0.23 laporan 100%

1 1 25 0.015 0.04 laporan 100%

22 0.007 0.02 laporan 100%

19 0.013 0.02 laporan