PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBING BULANG
Jl. Sekayu- Jirak KM 30 Tebin Bulang Kode Pos 30711

No. RM TGL MASUK

NAMA TGL KELUAR
TGL. LAHIR
RINGKASAN PULANG
1. ANAMNESIS
Keluhan utama :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemriksaan Penunjang
 Pemeriksaan EKG □ Tidak □ Ya, hasil :
 Pemerksaan Laboratorium □ Tidak □ Ya, hasil :

4. Diagnosis
 Diagnosa Masuk :

 Diagnosa Akhir:

5. Pengobatan Selama di Puskesmas:

6. Cara Keluar RS : □ Pulang atas persetujuan □ Pulang atas permintaan sendiri

□ Dirujuk □ Meninggal □ Kabur

7. Kondisi saat pulang:

Kesadaran.................................. Tanda- tanda vital: TD........Nadi...........RR..............Suhu............
□Mandiri
□Tidak Mandiri, karena memakai alat bantu : infus/OGT/NGT/Spalk, lain................

8. Obat Pulang: