BUKU PANDUAN

APLIKASI KLINIK KEBUTUHAN KHUSUS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :.......................................

NIM : .......................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2020/2021

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Mata Kuliah : Aplikasi Klinis Kebutuhan Khusus

SKS : 3 SKS
Dosen Pengampu : Ns. Suko Pranowo, S.Kep., M.Kep.
Ns. Engkartini, S.Kep,., M. Kep
Ns. Neni Handayani, S.Kep
Sodikin, M.Kep., Ns.,
Sp.Kep.MB
………………………………………………………………………………………………

PENGESAHAN
Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :
Koordinator MK Ka Prodi S1 Keperawatan PUKET 1

Engkartini, M.Kep., Ns Evy Apriani Agus Prasetyo

NP. 1031009697 1031095158 1031000199
No Dokumen : No. Rekebutuhan KHUSUS :
00
Tanggal Terbit : Nokebutuhan khususember 2018 Halaman :

PERINGATAN
Dokumen ini adalah Milik Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan AL-IRSYAD AL- ISLAMIYYAH
CILACAP dan tidak boleh disalin/dicopy atau di gunakan untuk keperluan komersial atau
tujuan lain, baik sebagian maupun seluruhnya tanpa seijin dari Ketua

Alamat : Jl.Cerme No. 24 Sidanegara, Cilacap, Jawa Tengah, Indonesia

2
 Telepon : (0282)532975

VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

VISI PRODI
Menjadi Program Studi S1 Keperawatan yang Unggul di Bidang Perawatan Penyakit Kronis
dan Penyakit Tidak Menular untuk Menghasilkan Perawat yang Islami dan Terpercaya di
Tingkat Nasional pada Tahun 2030

MISI PRODI
1. Menyelenggarakan pendidikan di bidang keperawatan dengan Unggulan Perawatan
Penyakit Kronis dan Penyakit Tidak Menular berdasarkan nilai-nilai Islam untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
2. Mengembangkan hasil penelitian keperawatan yang mendukung pengembangan  ilmu
keperawatan
3. Menyelenggarakan program pengabdian kepada masyarakat yang bermanfaat bagi
pengembangan ilmu keperawatan
4. Memperkuat dan mengembangkan jaringan kemitraan dalam proses penyelenggaraan
Tri Dharma yang menunjang pencapaian kompetensi lulusan
5. Meningkatkan kualitas sumberdaya dan menumbuhkan jiwa kewirausahaan pada
civitas akademika

3
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Puji syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT dengan ijin-Nya
kami dapat menyelesaikan penyusunan Buku Panduan Aplikasi Klinis Kebutuhan Khusus
dengan baik. Buku ini berisikan petunjuk teknis bagi mahasiswa dalam melakukan
pengalaman klinik di Rumah Sakit.
Pelaksanan Praktik Aplikasi Klinis Kebutuhan Khusus merupakan upaya Institusi
STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap dalam melaksanakan Kurikulum Institusi yang
disusun berdasarkan pencapaian kompetensi utama S1 Keperawatan di Indonesia dan
pencapaian kompetensi pendukung dan lainnya sesuai karakterisktik institusi. Adapun target
dalam praktik aplikasi klinis kebutuhan khusus ini adalah mahasiswa mampu melaksanakan
pemenuhan kebutuhan pada pasien HD yang diimplementasikan dalam bentuk asuhan
keperawatan.
Besar harapan kami bahwa buku panduan ini dapt menjadi pedoman bagi mahasiswa,
Clinical Instructure (CI) Akademik, perseptor / CI lahan dan Rumah Sakit. Saran dan koreksi
terhadap buku panduan ini sangat kami harapkan.

Januari , 2021
Koordinator Praktik

Engkartini, M.Kep., Ns

4
 APLIKASI KLINIK KEBUTUHAN KHUSUS
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

A. LATAR BELAKANG
Aplikasi Klinis Kebutuhan Khusus berbentuk kegiatan belajar klinik yang
memungkinkan peserta didik memperoleh kesempatan untuk melaksanakan praktik pada
situasi nyata berdasarkan teori dan konsep keperawatan yang telah dipelajari. Peserta
didik diberikan kesempatan mempraktikkan semua teori bidang keperawatan gawat
darurat, kritis, HD dan perioperatif dengan menggunakan sumber-sumber yang ada di
lingkungan keperawatan yang mengkaji dan memenuhi kebutuhan dasar manusia
disemua usia.
Kegiatan belajar praktik dirancang untuk merangsang keaktifan mahasiswa dalam
memenuhi kompetensi yang diharapkan secara mandiri maupun terbimbing. Pembimbing
berfungsi sebagai fasilitator, instruktur maupun preseptor selama praktik. Praktik ini
merupakan penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan untuk
memenuhi kebutuhan dasar manusia secara komprehensif. Pelaksanaan semua tindakan
keperawatan oleh mahasiswa bersifat doing by under kebutuhan KHUSUS oleh perawat
ruangan.
Berdasarkan kurikulum S1 Keperawatan, salah satu kompetensi yang harus dimiliki
oleh mahasiswa adalah dapat meningkatkan kemampuan ketrampilan mahasiswa dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan khususnya dalam kapasitasnya sebagai perawat
profesional dalam bidang keperawatan, HD . Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas,
maka Program Studi S1 Keperawatan STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap
melaksanakan praktik Aplikasi kebutuhan khusus bagi mahasiswa s1 keperawatan tingkat
IV kebutuhan khusus semester kebutuhan khusus

B. TUJUAN
Setelah melakukan Praktik Aplikasi kebutuhan khusus, mahasiswa mampu :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan kebutuhan khusus
hemodialisa dengan aman dan efektif

C. PESERTA
1. Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKES Al-Irsyad Al-
Islamiyyah Cilacap
2. Jumlah mahasiswa seluruhnya 73 orang ditempatkan di 4 Rumah Sakit di
Instalasi Hemodialisa (HD) dan mini hospital

D. WAKTU
Pengalaman Praktik Aplikasi Klinis kebutuhan khusus dimulai pada tanggal 01 -28
Februari 2021, selama 6 hari efektif (Senin s/d Sabtu) dengan waktu dinas pagi, sore
dan malam atau menyesuaikan dengan ruangan. Masing – masing kelompok akan
melaksanakan praktik Aplikasi kebutuhan khusus selama 1 (satu) minggu di masing –
masing ruangan.
5
E. TEMPAT
1. RSUD Majenang
Ruang HD
2. RSU Agisna Kroya
Ruang HD
3. RSI Fatimah
Ruang HD
4. Minihospital
F. SHIFT DINAS
1. Dinas Pagi
Proses bimbingan dapat dilaksanakan pagi hari dengan fokus pelaksanaan sebagai
berikut (disesuaikan dengan kondisi ruangan) :
Pukul 07.00-07.30 WIB : Pre Conference
Pukul 07.30-13.00 WIB : Pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan
Pukul 13.00-13.30 WIB : Post Conference/self ekebutuhan khususaluation
2. Dinas sore : Mahasiswa melaksanakan dinas sore sesuai dengan jadwal
ruangan*
3. Dinas malam : Sesuai dengan jadwal ruangan*
* Waktu istirahat dan sholat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan ruangan

G. PEMBIMBING
1. Pembimbing akademik :
a. Ns. Suko Pranowo, S.Kep., M.Kep.
b. Ns.Engkartini, S.Kep, M.Kep.
c. Ns.Neni Hnadayani , S.Kep,
d. Sodikin, M.Kep., Ns. Sp.Kep MB
2. Pembimbing lapangan / CI lahan adalah pembimbing yang ditunjuk
dari rumah sakit.
3. Preseptor adalah pembimbing rumah sakit yang ditunjuk oleh STIKES
Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap

H. TUGAS PEMBIMBING
1. Pembimbing Akademik
a. Memimpin pre conference (kesiapan) dan post conference
(ekebutuhan khususaluasi) mahasiswa
b. Memberikan bimbingan pengalaman secara
langsung/pengajaran klinik dengan:
1) Bedside teaching : mendemonstrasikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan klien dan mahasiswa mengobser kebutuhan khusus kegiatan
tersebut.
2) Supervisi: membimbing/mengawasi kegiatan mahasiswa saat melakukan
asuhan keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
3) Self evaluation : memberikan masukan kepada mahasiswa dan meminta
mahasiswa serta peer group untuk kebutuhan khusus antar satu dengan
lainnya.
6
 4) Mengevaluasi kompetensi mahasiswa
2. Pembimbing Lapangan
a. Menyediakan ruang untuk tempat konference praktikan
b. Menyediakan kasus untuk bahan asuhan keperawatan
c. Mengorientasikan mahasiswa (ruang, alat, klien, prosedur
kerja, personel)
d. Memantau kehadiran mahasiswa dan memberikan
pertimbangan terhadap mahasiswa yang meninggalkan praktik
e. Memberikan bimbingan mahasiswa dalam memperoleh
ketrampilan untuk pemenuhan kompetensi
f. Memberikan penilaian personal yang meliputi sikap dan
keterampilan
I. TUGAS STASE HD
a. Membuat 1 (satu) Laporan Pendahuluan 20%
b. Membuat 1 (satu) Laporan Askep di HD 20%
c. Membuat 1 (satu) resume tindakan (Pre/Intra/Post) 15%
d. Memenuhi target kompetensi kebutuhan khusus 20%
e. Mini Clinical Examination (Mini C.Ex) sumatif 15%
f. Memenuhi standar performa sebagai perawat 10%

Laporan dan Buku panduan dikumpulkan maksimal 2 hari setelah akhir praktik
Aplikasi Klinis Kebutuhan Khusus ke dosen koordinator. Laporan stase HD dalam
map berwarna hijau

J. TATA TERTIB / PERATURAN

1. Kehadiran
a. Mahasiswa harus hadir di tempat praktik sesuai jadwal (kehadiran 100%)
b. Harus menandatangani daftar hadir
c. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan praktik kecuali sakit dengan
disertai surat keterangan dokter, atau mahasiswa mengalami musibah
d. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti praktik, harus mengganti sejumlah
waktu yang ditinggalkan
e. Apabila mahasiswa meninggalkan praktik diluar ketentuan point c maka harus
mengganti 2 kali jumlah waktu yang ditinggalkan

2. Seragam
a. Menggunakan pakaian seragam sesuai ketentuan akademik
b. Bagi mahasiswa putra rambut dipotong rapi, tidak boleh melebihi leher baju
c. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat
3. Sanksi
a. Apabila terjadi pelanggaran praktik/peraturan yang berlaku di lahan praktik akan
diberi sanksi oleh pendidikan sesuai berat-ringannya pelanggaran
b. Mahasiswa yang menghilangkan/merusak alat yang dipakai untuk praktik harus
mengganti
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam tata tertib peraturan ini disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku di lahan praktik.

K. PENUTUP
Praktik Aplikasi kebutuhan khusus ini dirancang untuk memberikan pengalaman
belajar klinik yang sedekat mungkin dengan teori yang telah diperoleh selama proses
akademik. Setiap perkembangan perawatan yang mutakhir akan diterapkan dalam proses
7
 bimbingan. Kerjasama yang baik dari lahan sangat membantu terlaksananya proses
bimbingan.

Mengetahui Cilacap, 18 januari 2021

Ka.Prodi Koordinator

Evy Apriani, M.Kep., Ns Engkartini, M.Kep

LAMPIRAN

8
 DAFTAR KELOMPOK PRAKTEK KEPERAWATAN KRITIS DAN KEBUTUHAN KHUSUS
MAHASISWA TINGKAT IV SEMESTER 7 TAHUN AKADEMIK 2020-2021
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP
TANGGAL 01 FEBRUARI - 21 FEBRUARI 2021

N
RUMAH SAKIT KELOMPOK
O
1 RSUD MAJENANG KEL 1 KEL 2 KEL 3
    YUDHA PENGESTU RIZKI FERDIAN ENDANG SAEFUDIN A.
    ROSMITA INDRIARTI TRINI SITI SOLIHAH FATONAH FI SABILLA
    SRI NUNUNG W. WIDA SUKMAWATI SRI SUMYATI

    ERNA RISTIANTI LINDA NUR HERLINA JESSICA YUNIAR

INTAN HENIDAR
    PRAMESTI LUPITA SARI PUTRI NUR ANISA
ASA APRILIANA
    PRATIWI SINTA TISNASARI DIAZ FEBRIANTY
RS AGHISNA
2 KROYA KEL 4 KEL 5 KEL 6
MUHAMMAD ANTON
    RIZKY FACHRIAN RIDLO S. RESTU SETYA A.
DINDA KARTIKA
    YOSI ISMAWATI DEWI GYYANA WINDYA A.
    KHIZRUN NIZAR Z. LISTYA AMININGRUM YUYUN WAHYUNI
INTAN APRIANA
    NANDA PUTRI D PUTRI WINDA YUNITA SARI
    MILANIA DEWI NENA SEPTIANA IVAN DWI PRADIPTA

      VINNY ALVIONITA SITI MAESAROH

RSI FATIMAH
3 CILACAP KEL 7 KEL 8 KEL 9
    IKBAL MUSTOFA MURY HARTANTO MAS HANIF ALI S.

  ETIK DIYAH
  ANDREANA MEI NUR ANNISA ELISA WAHYU H.

  CITRA ANISA
  ASEP ARDIYANTO RAMDANI HADIJAH FAUZI B.
    NESIA GUSTI SAPUTRI AHDA SABILA LULU DWI R.
    ANGGI IVANKA ANISAUN NURJANAH AWITAN NUR SANTI
    RETNO HIDAYATI SOFI ANDRIANI NIDA CHOLISOTUN N.
RS APRILIA
4 CILACAP KEL 10 KEL 11 KEL 12
SAYYID RIDHO
 
  MUSTOFA RIZKY MUALIF ELI YATUL HANA P.
    RISKA NOLA YOLANDA ERNA KHUSWATUN F.
9
 NUR AFIFAH AINI
RESTU
 
  MURNITASARI ARUMINGGALIH SINDY FAJRINA
    DWI UTAMI TRIA WIDIASTUTI DINDA AGESTYA N.
SISKA DWI RISA INDRIANA
 
  SUSMITA HANI H. MARLIYANTI WAHYU

  YESSI MAGNA
  RAMADHANI   RIZKY OCTAVIANI
5 PRAKTEK DARING KEL 13    
    HALIMATUL AZIZAH    
    NURFA RATNA SRI    
    NILAM CHARISMA    

  Kelp Mhs yang tdk diijinkan orgtua ke lahan praktek Cilacap, 7 Januari 2021
Maka metode Praktek secara Daring Ka.Prodi S1 Keperawatan

Evy Apriani, M.Kep., Ns.

JADWAL PRAKTIK KEERAWATAN GADAR, KRITIS DAN KEBUTUHAN
KHUSUS
MAHASISWA S1KEPERAWATAN TINGKAT 4 SEMESTER 7 STIKES AL IRSYAD
AL ISLAMIYYAH CILACAP TAUN 2020/2021

RSUD MAJENANG

TANGGAL/TEMPAT
N KELOMPO
01-06 FEBRUARI 08-13 FEBRUARI 15-20 FEBRUARI
O K
2021 2021 2021
1 I RUANG IGD RUANG ICU-IBS RUANG HD
  (6 MHS)   ICU 3 hari, IBS 3 hari  
         
2 II RUANG HD RUANG IGD RUANG ICU-IBS
  (6 MHS)     ICU 3 hari, IBS 3 hari
         
3 III RUANG ICU-IBS RUANG HD RUANG IGD
  (6 MHS) ICU 3 hari, IBS 3 hari    
         

RSI AGISNA KROYA

TANGGAL/TEMPAT
N KELOMPO
01-06 FEBRUARI 08-13 FEBRUARI 15-20 FEBRUARI
O K
2021 2021 2021
1 IV RUANG IGD RUANG ICU-IBS RUANG HD

10
   (5 MHS)   ICU 3 hari, IBS 3 hari  
         
2 V RUANG HD RUANG IGD RUANG ICU-IBS
  (6 MHS)     ICU 3 hari, IBS 3 hari
         
3 VI RUANG ICU-IBS RUANG HD RUANG IGD
  (6 MHS) ICU 3 hari, IBS 3 hari    
         

RSI FATIMAH CILACAP

TANGGAL/TEMPAT
N KELOMPO
01-06 FEBRUARI 08-13 FEBRUARI 15-20 FEBRUARI
O K
2021 2021 2021
1 VII RUANG IBS RUANG ICU-IGD RUANG HD
  (6 mhs)      
         
2 VIII RUANG HD RUANG IBS RUANG ICU-IGD
  (6 mhs)      
         
3 IX RUANG ICU-IGD RUANG HD RUANG IBS
  (6 mhs)      
         

RSU APRILA

TANGGAL/TEMPAT
N KELOMPO
01-06 FEBRUARI 08-13 FEBRUARI 15-20 FEBRUARI
O K
2021 2021 2021
1 X RUANG IBS RUANG ICU-HD RUANG IGD
  (6 mhs)   (Di Minhos STIKES)  
         
2 XI RUANG IGD RUANG IBS RUANG ICU-HD
  (5 mhs)     (Di Minhos STIKES)
         
3 XII RUANG ICU-HD RUANG IGD RUANG IBS
  (6 mhs) (Di Minhos STIKES)    
         

11
4 IV ICU-HD IGD IBS
  (3 mhs) (Di Minhos STIKES) (Praktek Daring) (Praktek Daring)

MAHASISWA TINGKAT IV SEMESTER 7 TAHUN AKADEMIK 2020-2021

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP
PRAKTEK DARING (TIDAK MENDAPAT IJIN ORANG TUA KE LAHAN PRAKTEK)
TANGGAL 01 FEBRUARI - 21 FEBRUARI 2021

TANGGAL/TEMPAT
N
KELOMPOK 01-06 FEBRUARI 08-13 FEBRUARI 15-20 FEBRUARI
O
2021 2021 2021
1 XIII ICU-HD IGD IBS
  (3 mhs) (Di Minhos STIKES) (Praktek Daring) (Praktek Daring)

Cilacap, 07 Januari 2021

Ka.Prodi S1 Keperawatan

Evy Apriani, M.Kep., Ns

12
 LOG BOOK
PRAKTIK KEPERAWATAN KHUSUS

PAS FOTO
3 X 4 cm

NAMA :……………………………………………………
NIM :……………………………………………………
KELOMPOK :……………………………………………………

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

13
 TAHUN 2020/2021

DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN KHUSUS

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2020/2021

NAMA MAHASISWA : ................................................

NIM : ................................................

NO RUANG TGL JAM PARAF KET TTD CI/

KARU
DTG PLG MHS PBBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

14
28
29
30

TARGET KOMPETENSI
KEPERAWATAN HD

NO KOMPETENSI JML KASUS PARAF

1. Asistensi Persiapan Mesin HD 1
(priming, soaking, sirkulasi) 2
3
2. Asistensi Memulai HD (setting UF, 1
lama HD, TMP, dll) 2
3
3. Asistensi Insersi AKEBUTUHAN 1
KHUSUS fistule (shunt/ cimino) 2
3
4. Asistensi Insersi AKEBUTUHAN 1
KHUSUS fistule (kebutuhan 2
khususena femoral) 3
5. Asistensi Insersi akses kebutuhan 1
khususaskular (HD cath) 2
3
6. Asistensi Intermitten Heparinisasi 1
2
3
7. Asistensi Continous Heparinisasi 1

15
 2
3
8. Monitoring komplikasi Intradialitik 1
pada pasien 2
3
9 Monitoring tanda-tanda kebutuhan 1
khususital pasien 2
3
10 Blood transfusion 1
2
3
11 Mengelola obat saat HD 1
2
3
12 Ending Mesin Hd 1
2
3
13 Re-use 1
2
3
14 Sequel Ultrafiltration 1
2
3
15 Menghitung Balance cairan 1
2
3
4
16 Memberi pendidikan kesehatan 1
terkait manajemen perawatan pada 2
hemodialisa 3
17 Asistensi Perawatan CAPD 1
2
18 Mendo’akan pasien 1
2
3
4
19 Membimbing pasien berdo’a 1
sebelum dan sesudah HD 2
3
4
20 Mengajarkan tayamum 1
2
3
21 Mengajarkan sholat ditempat tidur 1
2
3
22 Perawatan jenazah 1
2
3

16
23 Pendampingan menjelang ajal 1
2
3

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

STASE HEMODIALISA
17
SISTEMATIKA
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

I. HEMODIALISA DGN ANEMIA BERAT

a. PENGERTIAN
b. INDIKASI
c. PROSES TINDAKAN
d. PERSIAPAN ALAT

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL PRE-HEMODIALISA,
INTRA HEMODIALISA DAN POST HEMODIALISA
IV. NIC NOC DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
V. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
VI. DAFTAR PUSTAKA

Catatan : LP pada HD juga disertai LP Gagal Ginjal Kronis

18
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HD

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktek :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.....

Identitas
Nama :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :

PRE HD:
Pengkajian
A. Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Jenis HD :
Tempat insersi HD :
Keluhan utama :
RPS :
RPD :

A. Pola kebiasaan
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
..................................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
.......................................................................................................................................
3. Pola eliminasi
......................................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan

19
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

5. pola tidur dan istirahat

.............................................................................................................................

6. pola persepsi, sensori, kognitif

.................................................................................................................................
7. pola persepsi diri
.................................................................................................................................
8. pola seksual dan reproduksi
.................................................................................................................................
9. pola peran-hubungan
..................................................................................................................................
10. pola manajemen koping stress
....................................................................................................................................
11. sistem nilai dan keyakinan

B. Pemeriksaan Fisik;

1. Keadaan umum :

2. Kulit :

3. Kepala :

4. Mata :

5. Telinga :

6. Hidung :

7. Mulut :

8. Leher :

9. Dada :

10. Payudara :

11. Paru-paru :

20
 12. Abdomen :

13. Genitalia :

14. Anus dan rectum :

15. Muskuloskeletal :

16. Neurology :

C. Pemeriksaan Laboratorium:
…………………………………………………………………………………………...
D. Persiapan HD:
Persiapan saat di ruang penerimaan:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................

Analisa data:
Data Diagnosa Tujuan INTERKEBUTUHAN
Keperawatan KHUSUSENSI

Implementasi dan Ekebutuhan khususaluasi

Diagnosa Implementasi Ekebutuhan khususaluasi
21
Intra HD
Pengkajian :
Persiapan Perawat:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

Persiapan Alat dan Ruang:

Alat steril
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

Alat tidak steril

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Persiapan Pasien:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Prosedur HD:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

Analisa data:
Data Diagnosa Tujuan INTERVENSI
Keperawatan

22
Implementasi dan evaluasi
Diagnosa Implementasi evaluasi

POST HD
Pengkajian :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

Analisa data:
Data Diagnosa Tujuan INTERVENSI KEBUTUHAN
Keperawatan KHUSUS

23
Implementasi dan Ekebutuhan khususaluasi
Diagnosa Implementasi Ekebutuhan khususaluasi

24
 FORMAT NILAI PERFORMA DI HD
APLIKASI KEBUTUHAN KHUSUS PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

No Aspek Penilaian Bobot Nilai

Pembimbing

1. Memiliki ketelitian dalam bekerja/praktek 10

2. Bersikap jujur 10
3. Disiplin dalam bekerja 10
4. Penampilan rapi (rambut, pakaian, sepatu) 10
5. Mampu bekerjasama sebagai team work 10
6. Menghargai pendapat orang lain 10
7. Berinisiatif dalam bekerja 10
8. Bertangung jawab dalam bertugas 10
9. Memiliki akhlak yang baik 10
10 Berani mengemukakan pendapat 10
Total Nilai 100

Pembimbing,

(.............................................)

25
 FORMAT NILAI MINI C.EX SUMATIF DI HD
APLIKASI KEBUTUHAN KHUSUS PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

No Aspek Penilaian Bobot Nilai Nilai

1. Mempersiapkan LP 10
2. Menguasai kasus yang dikelola :
a. Pengertian 2
b. Tanda gejala 2
c. Penyebab 4
d. Patofisiologi 6
e. Pemeriksaan penunjang 4
f. Diagnosa keperawatan utama yang muncul 6
g. Rencana tindakan 6

4. Hasil kelolaan Askep :

a. Kelengkapan pengumpulan data 10
26
 b. Ketepatan pengumpulan data 10
c. Ketepatan analisa data 10
d. Ketepatan dalam merumuskan diagnosa 10
keperawatan sesuai kasus yang ada
e. Rencana interkebutuhan khususensi tepat dan 10
opersional untuk mengatasi masalah yang
muncul 10
f. Ketepatan ekebutuhan khususaluasi/catatan
perkembangan ditulis secara jelas dan lengkap
Total Nilai 100

Pembimbing,

(.............................................)

FORMAT NILAI RESUME ANALISA SINTESA TINDAKAN DI HD

APLIKASI KEBUTUHAN KHUSUS PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

No Aspek Penilaian Bobot Nilai Nilai

1. Merumuskan Diagnosa Keperawatan yang 10

27
 dianalisa
2. Merumuskan dasar pemikiran tindakan 10
keperawatan yang dilakukan
3. Menganalisa tindakan keperawatan yang dilakukan 10
4. Menuliskan tindakan keperawatan dengan lengkap 10
5. Menuliskan prinsip – prinsip dari tindakan 10
keperawatan yang dilakukan
6. Merumuskan bahaya yang dapat terjadi dari 10
tindakan
7. Menuliskan hasil dan makna dari tindakan yang 10
dilakukan
8. Menuliskan tindakan keperawatan lain yang dapat 10
dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan
9. Menuliskan kebutuhan khusus evaluasi diri 10
10. Menuliskan daftar pustaka yang sesuai 10
Total Nilai 100

Pembimbing,

(.............................................)

28
 RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN INTRA PRE DAN POST HEMIDIALISIS

Inisial pasien :
Dx :
No RM :

A. Analisa tindakan
No Analisa data Problem Etiologi
Data subyektif

Data obyektif

B. Diagnosa keperawatan

C. Intervensi keperawatan

D. Tindakan keperawtan yang dilakukan

E. Dasar pemikiran tindakan

F. Prinsip tindakan

G. Bahaya dari tindakan

H. Evaluasi

I. Tindakan lain yang dapat dilakukan

29
J. Evaluasi diri

K. Daftar pustaka

30