LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS PADA DI RUANGAN IGD DR.

R
SOEHARSONO BANJARMASIN

PRAKTIK KMB I MINGGU KEDUA

NAMA : JUWANTO

NIM : 11409719019

PEMBIMBING AKADEMIK :

TRI MAWARNI , S.Kep.Ners., M.Kep

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI / TANJUNGPURA

BANJARMASIN

2020
LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANGAN IDG DR.R.SOEHARSONO
BANJARMASIN, TELAH DISETUJUI OLEH PEMBIMBING AKADEMIK.

Banjarmasin, Desember 2020

Pembimbing Akademik Mahasiswa

Tri Mawarni S.Kep.,Ns,M.Kep Juwanto

NIP NIM. 11409719019
 I. Konsep Teori
A. Definisi
Diabetes Melitus adalah gangguan metabolism yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolism
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan
sekresiinsulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan
menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan
neuropati.[CITATION Pri18 \l 1033 ]
Diabetes Melitus adalah suatu kondisi kronis yang terjadi Ketika tubuh tidak
dapat menghasilkan cukup insulin atau tidak dapat menggunakan insulin,
dan didiagnosis dengan mengamati peningkatan kadar glukosa dalam darah.
[ CITATION Wao20 \l 1033 ]

B. Anatomi Fisiologi Pankreas

Pankreas adalah kelenjar majemuk bertanda dan strukturnya sangat mirip
dengan kelenjar ludah, Panjang kira-kira 15cm berat 60-100 gr.Letak pada
daerah umbilical, dimana kepalanya dalam lekukan duodenum dan ekornya
menyentuh kelenjar lympe, mengekresikannya insulin dan glikogen ke darah.

Sumber : https://images.search.yahoo.com
Pankreas terdiri dari tiga bagian yaitu :
1. Kepala pankreas merupakan bagian paling besar terletak disebelah
kanan umbilical
2. Badan pankreas merupakan bagian utama organ itu letaknya sebelah
lambung dan depan vertebra lumbalis pertama.
3. Ekor pankreas adalah bagian runcing sebelah kiri, dan yang sebenarnya
menyentuh lympa.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama yaitu :

1. Acini yang menyekresi getah pencernaan ke duodenum

2. Pulau Langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi
menyekresi insulin dan glucagon lansung ke darah.

Pulau Langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama yaitu sel alfa,
beta, dan delta yang satu sama lain dibedakan dengan struktur dan sifat
pewarnaannya. Sel beta mengekresi insulin, sel alfa mengekresi glucagon,
dan sel-sel delta mengekresi somatostatin.

Fungsi pankreas ada dua, maka disebut organ rangka, yaitu :

a. Fungsi eksokrin, dilaksanakan oleh sel sekretori lobula yang membentuk

getah pankreas berisi enzim dan elektrolit. Jenis-jenis enzim dari
pankreas adalah :
1) Amylase : menguraikan tepung menjadi maltose atau maltose
dijadikan polisakarida dan polisakarida dijadikan sakarida
kemudian dijadikan monosakarida.
2) Tripsin ;menganalisa pepton menjadi polipeptida kemudian
menjadi asam amino
3) Lipase; menguraikan lemak yang sudah diemulsi menjadi asam
lemak dan gliserol gliserin.
b. Fungsi endokrin atau kelenjar tertutup berfungsi membentuk hormone
dalam pulau Langerhans yaitu kelompok pulau-pulaukecil yang
 tersebar antara alveoli-alveoli pankreas terpisah dan tidak mempunyai
saluran.

Oleh karena itu hormon insulin yang dihasilkan pulau Langerhans

lansung diserap kedalam kapiler darah untuk dibawa ketempat yang
membutuhkan hormone tersebut. Dua dua hormon penting yang
dihasilkan oleh pankreas adalah insulin dan glucagon.

1) Insulin

Insulin adalah protein kecil yang berat molekulnya 5808 untuk

manusia.insulin terdiri dari dua rantai asam amino, satu sama lain
dihubungkan oleh ikatan disulfide.sekresi insulin diatur oleh glukosa
darah dan asam amino yang memegang peranan penting. Peransang
sekresi insulin adalah glukosa darah. Kadar glukosa darah adalah 80-
90 mg/ml.

C. Etiologi
1. DM tipe I
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel
beta pancreas yang disebabkan oleh :
a. Faktor genetic penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I.
b. Faktor Imunologi (auto imun )
c. Faktor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
auto imun yang menimbulkan estruksi beta.
2. DM tipe II
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi
insukin.Faktor resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya
diabetes tipe II : usia,obesitas,Riwayat dan keluarga.
 Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan dibagi
menjadi 3 yaitu :
a. < 140 mg/dl Normal
b. 140-<200 mg/dl toleransi glukosa terganggu
c. >200 mg/dl diabetes

D. Tanda dan gejala

Menurut [ CITATION Sim20 \l 1033 ]
1. Tanda gejala akut
Kadar gula darah sewaktu kurang dari atau sama dengan 200 mg/dl,
kadar gula darah puasa kurang dari atau sama dengan 126 mg/dl
(frekuensi buang air yang berlebih), polidipsi (merasa haus sehingga
memiliki keinginan minum yang berlebih), polifagi (nafsu makan
meningkat). Berat badan menurun 5-10 kg dalam waktu cepat (2-4
minggu), merasa mudah Lelah, timbul rasa mual dan muntah.

2. Tanda gejala kronik

Mudah mengantuk, kesemutan pada kaki, kulit terasa panas dan tebal,
penglihatan berkurang, sering merasa kram pada kaki, timbul rasa gatal
di organ genetalia, ransang seksual yang menurun, bagi penderita yang
sedang hamil sering mengalami keguguran, dan apabila melahirkan,
berat badan bayi lebih dari atau sama dengan 4 kg.

E. Patofisiologi

Pengolahan bahan makanan dimulai dari mulut kemudian kelambung dan

selanjutnya ke usus. Didalam saluran pencernaan, makanan yang terdiri atas
karbohidrat dipecah menjadi glukosa, proteindipecah menjadi asam
aminodan lemak menjadi asam lemak.ketiga zat makanan itu diedarkan ke
seluruh tubuh untuk dipergunakan oleh organ-organ di dalam tubuh sebagai
bahan bakar.Supaya berfungsi sebagai bahan bakar zat makan itu harus
diolah, dimana glukosa dibakar melalui prose kimia yang menghasilkan
energi yang disebut metabolisme.

Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting yaitu

memasukkan glukosa kedalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar.
Insulin adalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta pankreas,
bila insulin tidak ada maka glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat
glukosa tetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar glukosa di dalam
darah meningkat.

Pada Diabetes melitus tipe 1, terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel beta
pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang
merupakan predisposisi untuk kerusakan autoimun sek beta
pankreas.respon autoimun dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap
sel pulau Langerhans dan terhadap insulin itu sendiri.

Pada Diabetes melitus tipe 2, jumlah insulin normal tetapi jumlah reseptor
insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang sehingga glukosa
yang masuk kedalam sel sedikit dan glukosa dalam darah menjadi
meningkat.
 F. Pemeriksaan Penunjang

1. Glukosa darah sewaktu

2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu
 Plasma Vena <100 100-200 >200
 Darah Kapiler <80 80-200 >200

Kadar glukosa darah puasa

 Plasma vena <110 110-120 >126
 Darah Kapiler <90 90-110 >110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200
mg/dl
G. Komplikasi
Akut

1. Koma hipoglikemia

2. Ketoasidosis

3. Koma hiperosmolar nonketotic

Kronik

1. Makroangiopati, menegnai pembuluh darah besar, pembukluh darah

jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.

2. Mikroangiopati, mengenaipembuluh darah kecil, retino diabetik, nefropati

diabetik

3. Neuropati diabetik.

4. Rentan infeksi, seperti tuberculosis paru, gingivitas, dan infeksi saluran

kemih

5. Kaki diabetik.

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Medis
1. Diabetes Melitus tipe 1 : Insulin Dependent Diabetes Melitus

Secara kimiawi insulin terdiri dari 2 rantai peptise ( Adan B ) dengan

masing-masing 21 dan 30 asam amino, yang saling dihubungi oleh 2
jembatan disulfide.

Lama kerja sediaan insulin :

a) Insulin Kerja Singkat
b) Insulin Long Acting
c) Medium Acting
 Jenis Sediaan Insulin Mulai Kerja (Jam) Puncak (Jam) Masa (Jam)

Masa Kerja
0,5 1-4 6-8
Singkat(Regukar Insulin

Masa Kerja Sedang 1-2 6-12 18-24

Masa Kerja (sedang mulai

0-5 4-15 18-24
kerja cepat

Masa Kerja Panjang

4-6 14-20 24-36
(Long Acting)

2. Diabetes Melitus Tipe : Non Insulin dependent Diabetes Melitus

Golongan Contoh Senyawa Mekanisme Kerja

Sufonil Urea Glyburide/Glibenklamide Meransang sekresi insulin

di kelenjar pankreas,efektif
pada penderita diabetes
yang sel-sel pankreasnya
masih berfungsi

Meglitinida refaglinid Meransang sekresi insulin

dikelenjar pankreas

Turunan Fenilalanin nateglinide Meningkatkan kecepatan

insulin dikelenjar pankreas

Biuanida Metformin Bekerja lansung pada hati,

menurunkan produksi
glukosa hati

Tiazolidindion Roziglitazon Meningkatkan kepekaan

tubuh terhadap
insulin.berkaitan dengan
PPARY(peroxisome
proferator activated
receptor gamma) di otot,
jaringan lemak dan hasil
untuk menurunkan
 resistensi insulin

Inhibitor aglukosidase Acarbose miglitol .Menghambat kerja enzim-

enzim pencernaan yang
mencerna karbohidrat,
sehingga memperlambat
absorbs ke dalam darah.

Penatalaksanaan Non Medis

1. Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan

diabetes.diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi
seimbang,dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak sesuai dengan
kecukupan gizi yang baik sebagai berikut :

Karbohidrat 60-70%

Protein 10-14%

Lemak 20-25%

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, strres

akut dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditunjukkan untuk mencapai
dan mempertahankan berat badan ideal. Selain jumla kalori, pilihan jenis
bahan makanan juga sebaiknya diperhatikan.

Kebutuhan energi berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, dan Aktivitas

Usia (Tahun) Jenis Kelamin (Kilo Kalori) Aktivitas Fisik

20-34 2300 1800 Ringan

2900 2200 Sedang

35-54 2100 1700 Ringan

 2700 2100 sedang

55-74 2000 1650 Ringan

2500 2000 sedang

>75 1800 1550 ringan

2200 1900 sedang

2. Olahraga
Berolahraga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula
darah tetap normal.saat ini terdapat dokter olahraga yang dapat
dimintakan nasihat untuk mengatur jenis porsi olahraga yang sesuai
untuk penderita diabetes.

II. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Aktivitas / istirahat:
Lemah, sulit bergerak/berjalan , kram otot, tonus otot
menurun.Gangguan tidur dan istirahat, takikardi dan takipnea, letargi,
disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi:
Adanya riwayat hipertensi, MCI Klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas Ulkus, penyembuhan luka lama Takikardi, perubahan
tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tak ada,
disritmia, krekles Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata
cekung
3. Integritas ego:
Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi:
Poliuri, nokturia, disuria, sulit brkemih, ISK baru atau berulang
Diare, nyeri tekan abdomen Urin encer, pucat, kuning, atau berkabut
dan berbau bila ada infeksi Bising usus melemah atau turun, terjadi
hiperaktif ( diare ), abdomen keras, adanya asites
5. Makanan / cairan:
Anoreksia, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan
glukosa / karbohidrat Penurunan berat badan Haus dan lapar terus,
penggunaan diuretic ( Tiazid ), kekakuan / distensi abdomen
Kulit kering bersisik, turgor kulit jelek, bau halitosis / manis, bau buah
(nafas aseton ).
 6. Neurosensori :
Pusing, pening, sakit kepala Kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot, parastesia, gangguan penglihatan, disorientasi, mengantuk,
stupor / koma , gangguan memori ( baru, masa lalu ), kacau mental,
reflek tendon dalam menurun/koma, aktifitas kejang.
7. Nyeri / kenyamanan:
Abdomen tegang/nyeri, wajah meringis, palpitasi
8. Pernafasan:
Batuk, dan ada purulen, jika terjadi infeksi Frekuensi pernafasan
meningkat, merasa kekurangan oksigen
9. Keamanan:
Kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi, ulserasi, menurunnya
kekuatan umum / rentang gerak, parestesia/ paralysis otot, termasuk
otot-otot pernafasan,( jika kadar kalium menurun dengan cukup
tajam) ,demam, diaphoresis
10. Seksualitas:
Cenderung infeksi pada vagina.Masalah impotensi pada pria,
kesulitan orgasme pada wanita.

A. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga ataukomunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan.
Aktual atau potensial dankemungkinan dan membutuhkan tindakan
keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.Adapun diagnosa
keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai
berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /
menurunnya alirandarah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik
jaringan.
B. Intervensi
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas
keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan
mencegah masalah keperawatan penderita.Tahapan ini disebut perencanaan
keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosakeperawatan,
menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan
merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
1. Diagnosa no. 1Gangguan perfusi berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah kedaerah gangren akibat adanya
obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
a) Denyut nadi perifer teraba kuat dan regular
b) Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
c) Kulit sekitar luka teraba hangat.
d) Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
e) Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.

Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :

Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada
waktuistirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak
terjadi oedema.
3.Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :Hindari diet
tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok,dan
penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya
arterosklerosis,merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi
pembuluh darah,relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4.Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian
vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen
( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi
pembuluh darahsehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki,
sedangkan pemeriksaan gula darahsecara rutin dapat mengetahui
perkembangan dan keadaan pasien, HBO untukmemperbaiki
oksigenasi daerah ulkus/gangren.

2. Diagnosa no. 2Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan

adanya gangren padaekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
a) Berkurangnya oedema sekitar luka.
b) pus dan jaringan berkurang
c) Adanya jaringan granulasi.
d) Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
a) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.Rasional :
Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan
akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
b) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara
abseptikmenggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa
balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
 Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
granulasi tyang timbul,sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan

kultur pusuntuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui
perkembangan penyakit.

3. Diagnosa no. 3Ganguan rasa nyaman ( nyeri )berhubungan dengan

iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
a) Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
b) Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk
mengatasiatau mengurangi nyeri .
c) Pergerakan penderita bertambah luas.
d) Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.
( S : 36-37,5 derajat C, N: 60-80 x /menit, T : 100-130 mmHg, R:
18-20 x/menit )
Rencana tindakan :
a) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami
pasien.Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang
dialami pasien.
b) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya
nyeri.Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang
terjadi akanmengurangi ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
 c) Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan

memperberat rasa nyeri.

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri

yang dirasakan pasien.

Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan

pasien.Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan padaotot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan

pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat

obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

C. Implementasi
Implementasi adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatanyang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuaidengan rencana setelah dilakukan
validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilaninterpersonal, intelektual,
teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasiyang tepat
dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah
selesaiimplementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang
sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi iniadalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatandengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan.Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh
mana tujuan tercapai:
1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau
tanggal yangditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang
ditentukandalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku
yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan
 Daftar Pustaka
Amin Huda Nurarif, H. K. (2015). NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Djamal, Y. (2016). Retrieved from

https://www.academia.edu/37329783/Laporan_Pendahuluan_Retensio_Urine.

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Simatupang, R. (2020). PEDOMAN DIET PENDERITA DIABETES MELITUS. Banten: Yayasan

Pendidikan dan Sosial Indonesia Maju.

Waode Azfari, d. (2020, Februari). Retrieved from

http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com: www.journal.stikeshb.ac.id