KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN FARMASI
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Palu – Sulawesi Tengah 94118
Telp : (0451) 422611 – 422355 Fax: (0451) 422844
Email : farmasi@untad.ac.id

Palu, ……… ………………… 2021

Nama :

Stambuk :

Jumlah SKS yang Dilulusi :

Bidang Minat Ilmu yang dipilih :

Farmasi Klinik & Manajemen

Farmasi Bahan Alam

Science & Technology

Keterangan : - Isi Kolom dengan angka 1 dan 2.

- Pilih 2 kolom sebagai minat utama (angka 1) dan minat alternatif (angka 2).
- Minat yang Dipilih (angka 1 dan angka 2) harus diparaf oleh Dosen Penasehat Akademik.
- Wajib melampirkan Transkrip sementara saat pengumpulan Blanko (1 File PDF Blanko &
Transkrip sementara).

Mengetahui, Menyetujui,
Dosen Penasehat Akademik Ketua Jurusan Farmasi

Syariful Anam, S.Si., M.Si., Ph.D., Apt.

NIP. 19800226 200501 1 001

Catatan / Rekomendasi Dosen Penasehat Akademik :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………