HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/560/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : TAUFIKUR RAHMAN

Tempat/tgl lahir : Pamekasan, 17 April 1975
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec, Larangan Kab. Pamekasan

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MASYKUR IBADI

Tempat/tgl lahir : Pamekasan, 17 April 2001
Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec, Larangan Kab. Pamekasan

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Pamekasan, 18 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... MASYKUR IBADI

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASYKUR IBADI

Tempat/tgl lahir : Pamekasan, 17 April 2001
Suku : Madura
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec. Larangan Kab. Pamekasan

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Pamekasan, 18 Maret 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

TAUFIKUR RAHMAN MASYKUR IBADI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MASYKUR IBADI Agama : Islam

: ............................... Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Dusun Kendal
Tempat Lahir : Pamekasan RT. 003/RW.023 Desa Blumbungan
Tanggal Lahir : 17 April 2001 Keamatan Larangan Kabupaten Pamekasan
Suku : Madura ........................................................................
Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN
Berat badan : 73 kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN Blumbungan VI ........................................................................
SMP : MTs. Mambaul Ulum ........................................................................
SMA : MA. Al-Djufri ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : TAUFIKUR RAHMAN

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan 17 April 1975
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec. Larangan Kab. Pamekasan

2. Nama ibu kandung : SITI RAHMAH

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 02 Januari 1980
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec. Larangan Kab. Pamekasan

3. Nama ayah wali

 Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 Herul Faizin P 14 Kandung Tidak Dusun Kendal Rt. 003/Rw.
Bekerja 023 Desa Blumbungan Kec.
2. Moh. Holili P 7 Kandung Tidak Larangan Kab. Pamekasan
Bekrja

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. Muflihah W 48 Kandung Petani Dusun Kendal Rt. 003/Rw.
023 Desa Blumbungan Kec.
Larangan Kab. Pamekasan

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 Faiqotul Jannah W 28 Kandung Petani Dusun Kendal Rt. 003/Rw.
023 Desa Blumbungan Kec.
Larangan Kab. Pamekasan

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
 b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) MASYKUR IBADI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MASYKUR IBADI
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 17 April 2001
Pendidikan : SMA/ Sederajat
Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec. Larangan Kab. Pamekasan

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

MATERAI
6.000,-

................................................................... MASYKUR IBADI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MASYKUR IBADI

b. Tempat/tgl lahir : Pamekasan, 17 April 2001
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA/ Sederajat
e. Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec. Larangan Kab. Pamekasan

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Pamekasan, 18 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... MASYKUR IBADI

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIKUR RAHMAN
Tempat/tgl lahir : Pamekasan, 17 April 1975
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec, Larangan Kab. Pamekasan

selaku orang tua/wali dari :

Nama : MASYKUR IBADI
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Pamekasan, 17 April 2001
Pendidikan : SMA/ Sederajat
Alamat : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec. Larangan Kab. Pamekasan

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Pamekasan, 18 Maret 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
6.000,-

MASYKUR IBADI TAUFIKUR RAHMAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MASYKUR IBADI

Alamat: : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan
Kec. Larangan Kab. Pamekasan

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020

Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Pamekasan, 18 Maret 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)
Materai
Rp 6.000,-
(Tanda Tangan)

TAUFIKUR RAHMAN
MASYKUR IBADI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MASYKUR IBADI

Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan, 17 April 2001
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Alamat lengkap rumah : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan Kec.
Larangan Kab. Pamekasan
Nomor telepon : 082331647871

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Pamekasan, 18 Maret 2020

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000

MASYKUR IBADI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MASYKUR IBADI

Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan, 17 April 2001
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Alamat lengkap rumah : Dusun Kendal Rt. 003/Rw. 023 Desa Blumbungan Kec.
Larangan Kab. Pamekasan
Nomor telepon : 082331647871

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Pamekasan, 18 Maret 2020

Materai
Rp. 6.000

MASYKUR IBADI
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
 ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
 PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;