LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Boyolali, 24 Agustus 2018

Kepada Yth,
Kepala Kantor Regional I BKN
Yogyakarta
Di
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : TRI SULANDARI, AMd.Keb
b. NIP : 19701209 200604 2 001
c. Pangkat/Golongan Ruang : PENGATUR TK.I/ II d
d. Jabatan/ Pekerjaan : BIDAN PELAKSANA
e. Satuan Organisasi : PUSKESMAS WONOSEGORO II
f. Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. BOYOLALI
g. Tempat dan Tanggal Lahir : KLATEN, 09 DESEMBER 1970
h. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
i. Agama : KRISTEN
j. Alamat : JATILAWANG RT 05 / 02 JATILAWANG, WONOSEGORO,
BOYOLALI
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 07 november 2001
b. Di : NGRUNDUL, KEBONARUM, KLATEN
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : Drs. SURIPTO
b. NIP/ Nomor Induk Identitas : 33091803040008
c. Pangkat / Golongan Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : ANGGOTA DPRD KABUPATEN BOYOLALI
e. Satuan Organisasi : DPRD KABUPATEN BOYOLALI
f. Tempat dan tanggal lahir : BOYOLALI, 03 APRIL 1964
g. Agama : ISLAM
h. Alamat : JATILAWANG RT 05 / 02 JATILAWANG, WONOSEGORO,
BOYOLALI
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat Nikah/ Akta Perkawinan ( dilegalisir ) dalam rankap 3 ( tiga ) ;
b. Pas Photo hitam putih 2 X 3 untuk - PNS : 1 ( satu ) lembar
- Istri /Suami : 4 ( empat ) lembar
Berhubung dengan itu, maka Saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya,
b. Diselesaikan pemberian karis / karsu bagi Istri / Suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonosegoro II Hormat saya

dr. SUGITO TRI SULANDARI, A.Md.Keb

NIP. 19740706 201001 1 006 NIP. 19701209 200604 2 001

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Boyolali, 24 Agustus 2018

Kepada Yth,
Kepala Kantor Regional I BKN
Yogyakarta
Di
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : HARINTAN KUMARATIH, AMd
b. NIP : 19850811 201101 2 013
c. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I/ III a
d. Jabatan/ Pekerjaan : ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN
e. Satuan Organisasi : PUSKESMAS WONOSEGORO II
f. Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. BOYOLALI
g. Tempat dan Tanggal Lahir : SEMARANG, 11 AGUSTUS 1985
h. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
i. Agama : ISLAM
j. Alamat : INDRONATAN RT 04 / 03 NGABEYAN, KARTASURA, SUKOHARJO

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 04 NOVEMBER 2012
b. Di : LAMONGAN TENGAH RT 03 / I BENDAN NGISOR, GAJAH
MUNGKUR, KOTA SEMARANG

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : JOKO SUSILO
b. NIP/ Nomor Induk Identitas : 3311122501830006
c. Pangkat / Golongan Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat dan tanggal lahir : SUKOHARJO, 25 JANUARI 1983
g. Agama : ISLAM
h. Alamat : INDRONATAN RT 04 / 03 NGABEYAN, KARTASURA, SUKOHARJO
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat Nikah/ Akta Perkawinan ( dilegalisir ) dalam rankap 3 ( tiga ) ;
b. Pas Photo hitam putih 2 X 3 untuk - PNS : 1 ( satu ) lembar
- Istri /Suami : 4 ( empat ) lembar
Berhubung dengan itu, maka Saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya,
b. Diselesaikan pemberian karis / karsu bagi Istri / Suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonosegoro II Hormat saya

dr. SUGITO HARINTAN KUMARATIH, A.Md

NIP. 19740706 201001 1 006 NIP. 19850811 201101 2 013