Pengantar

Peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan elektrodiagnosis rutin meliputi

elektroda, amplifier, layar, pengeras suara, dan perangkat penyimpanan data.
Elektroda permukaan yang ditempatkan pada kulit di atas target dapat mencatat
aktivitas listrik yang telah dijumlahkan dari banyak otot atau serabut saraf.
Elektroda needle yang dimasukkan lebih dekat dengan sumber dapat membedakan
serabut otot tunggal atau potensi unit motorik individu (MUP) tergantung pada
radius pencatatannya (recording radius).

Karakteristik listrik dan fisik elektroda menentukan amplitudo dan aspek lain dari
potensi terekam (recorded potentials) yang diperiksa. Ahli elektromiograf telah
menganalisis citra visual dari bentuk gelombang (waveform) yang ditampilkan di
layar dan karakteristik pendengaran dari sinyal yang didengar melalui pengeras
suara. Jenis informasi yang diinginkan dan jenis kegiatan yang diperiksa
menentukan pengaturan amplifier yang optimal. Penyimpanan digital telah
menggantikan perangkat tradisional dalam melakukan perekaman permanen
seperti foto dengan film Polaroid, sistem serabut optik dengan kertas sensitif, atau
perekam pita magnetic (magnetic tape recorder). Kalibrasi amplitudo dan waktu
memverifikasi keakuratan sinyal yang disimpan. Bab ini membahas aspek praktis
instrumentasi.

2. Elektrodra

Sinyal yang terekam selama kontraksi otot secara volunter sangat bergantung pada
jenis elektroda perekam yang digunakan. Elektroda permukaan ditempatkan di
atas otot, merangkum beberapa aktivitas dari banyak unit motorik. Penggunaan
elektroda needle memungkinkan pencatatan MUP individu selama kontraksi otot
ringan. Dengan effort yang mengalami peningkatan, aktivitas sinkron dari banyak
unit motor yang berdekatan mengganggu identifikasi unit motorik tunggal. Untuk
keperluan rutin, ahli elektromiograf klinis menggunakan konsentris standar,
needle konsentris bipolar,2 atau monopolar.15 Elektroda serabut tunggal memiliki
ujung depan yang cukup kecil untuk memungkinkan perekaman potensi yang
berasal dari serabut otot tunggal dalam isolasi. 24 Elektroda “tujuan khusus” yang
kurang umum digunakan termasuk multielektroda, elektroda wire fleksibel, dan
mikroelektroda yang ditempatkan secara intraseluler. Wire lead elektroda
(electrode lead wire) harus memiliki pin yang dilindungi untuk mencegah
sambungan ke sumber listrik yang tidak disengaja, yang menyebabkan shock, luka
bakar, atau sengatan listrik. 3

Persiapan Elektroda Needle

Dengan munculnya produk sekali pakai yang lebih murah, membuang elektroda
needle setelah digunakan pada setiap pasien sekarang sudah menjadi praktik yang
umum dilakukan. American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic
Medicine (AANEM) merekomendasikan praktik tersebut untuk menghindari
segala kekhawatiran tentang kemungkinan penularan penyakit, terutama setelah
melakukan pemeriksaan pasien dengan AIDS, hepatitis, atau gangguan menular
lainnya. Penyakit Jakob-Creutzfeldt menimbulkan masalah khusus karena agen
penularan yang bertanggung jawab atas penyakit tersebut mungkin menolak
prosedur sterilisasi konvensional. Tindakan pencegahan lebih lanjut, oleh karena
itu, menyerukan untuk membakar needle bekas dan bahan yang terkontaminasi
darah atau mengautoklafnya selama 1 jam pada suhu 120oC dan 15 PSI sebelum
dibuang. 4

Dalam menggunakan kembali (re-using) elektroda needle, sterilisasi dalam air

mendidih setidaknya selama 20 menit mencegah penularan infeksi. Alat sterilisasi
yang tersedia secara komersial membawa suhu air hingga 100 oC dan menjaganya
agar tidak terlalu mendidih. Hanya komponen logam dan plastik dari elektroda
needle yang akan tahan terhadap waktu dan suhu autoklaf uap, oleh karena itu
perlu melepaskan konektor dan wire lead yang tidak dapat diautoklaf sebelum
prosedur sterilisasi. Sterilisasi gas juga sudah cukup, meskipun bahan kimia yang
digunakan dapat merusak plastik, menyebabkan kerusakan pada isolasi. Dengan
satu terminal baterai yang dihubungkan ke ujung needle monopolar dan terminal
lainnya ke amperemeter dengan kait logam penjelajahan kecil, arus harus
mengalir hanya jika kait juga menyentuh wire. Arus apa pun, jika terdaftar saat
menjelajahi poros needle, menunjukkan insulasi yang rusak. Sebuah amperemeter
harus mencatat tidak ada arus jika dihubungkan ke baterai melalui dua ujung
berinsulasi dari needle konsentris standar atau bipolar. Arus akan mengalir secara
normal dengan pencelupan ujung needle ke dalam air, yang menyebabkan
hubungan pendek kedua tepi wire.

Jenis Elektroda

Gambar 3-1 mengilustrasikan elektroda yang biasa digunakan untuk pemeriksaan

konduksi saraf (NCS) dan elektromiografi (EMG).

ELEKTRODA PERMUKAAN

Elektroda permukaan, pelat logam persegi atau bulat yang terbuat dari platina atau
perak, tersedia dalam berbagai ukuran dengan dimensi rata-rata 1 u 1 cm. Jenis
elektroda perekam yang digunakan mempengaruhi karakteristik potensial
bangkitan. Elektroda permukaan berfungsi paling baik untuk memantau kontraksi
otot secara volunter selama studi kinesiologi, tetapi tidak untuk mempelajari MUP
dengan komponen frekuensi tinggi yang tidak dapat dideteksi oleh metode ini. Ini
mencatat aktivitas listrik secara nonselektif dari wilayah yang lebih luas yang
mencakup radius pencatatan sekitar 20 mm dibandingkan dengan pickup selektif
dari radius 500 P m dengan elektroda needle. 6 Peningkatan ukuran elektroda
cenderung mengurangi amplitudo potensial aksi otot majemuk (CMAP) karena
potensial yang terdaftar per unit menjadi lebih kecil dengan radius pencatatan
yang lebih besar. 27 Elektroda permukaan juga bekerja dengan baik sebagai probe
stimulasi atau referensi atau wire ground dalam hubungannya dengan needle
monopolar. Pita perekat cukup untuk aplikasi elektroda ke kulit dalam praktek
klinis, meskipun penggunaan collodion meningkatkan stabilitas dalam
pemantauan jangka panjang. Penerapan elektroda perekat sekali pakai yang hemat
waktu, meskipun lebih mahal, memberikan hasil yang sama dengan, jika tidak
lebih baik dari, elektroda cakram yang biasa digunakan dengan pita perekat. 8

Membersihkan kulit dengan alkohol, mengikis permukaan kapalan, dan

mengoleskan krim elektrolit di bawah elektroda akan mengurangi impedansi.
Terlalu banyak pasta dapat membentuk jembatan antara perekaman (E1) dan
elektroda referensi (E2), membatalkan perbedaan tegangan. Elektroda stabil off
set tegangan pada antarmuka, tidak direkam oleh amplifier, dapat menimbulkan
artefak jika gerakan menyebabkan perubahan mekanis mendadak pada antarmuka
logam-elektrolit. Untuk mengurangi jenis potensi ini, beberapa elektroda
permukaan memungkinkan sebagian besar pergerakan terjadi antara elektrolit dan
kulit daripada di antarmuka logam-elektrolit. Korsleting antara stimulator dan
elektroda pickup atau ground menimbulkan artefak stimulus yang besar. Keringat
dapat bekerja dengan cara yang sama.

NEEDLE STANDAR ATAU KOAKSIAL

Elektroda ini, yang diperkenalkan oleh Adrian dan Bronk, 2 memiliki kanula baja
tahan karat (stainless-steel) yang mirip dengan needle hipodermis, dengan wire di
tengah poros nya. Untuk wire, biasanya terbuat dari nichrome, perak, atau
platinum, berukuran 0,07 mm persegi atau sedikit lebih besar dibandingkan
dengan tepi luar poros, dengan diameter 0,46 mm. Ujung needle yang runcing
berbentuk oval dengan luas terbuka sekitar 150 P m x 600 P m, dan impedansi
sekitar 50 Kohm. Wire dan poros, telanjang di ujungnya, membentuk wilayah
perekaman bulat daripada hemispheric. 12 Needle, saat berada di dekat sumber
aktivitas listrik, mencatat perbedaan potensial antara wire dan poros,
menunjukkan area perekaman terbatas. Yang disebut elektroda needle konsentris
wajah, dengan panjang 25 mm, memiliki keuntungan dari poros needle yang lebih
kecil 0,3 mm tetapi juga memiliki permukaan perekam yang lebih kecil sebesar
0,03 mm persegi, menunjukkan karakteristik pencatatan yang sedikit berbeda. 7
Dalam perekaman pelepasan unit motorik tunggal, hanya serabut otot yang
terletak dalam radius sekitar 500 μm dari ujung needle yang berkontribusi pada
amplitudo, dan yang berada dalam 2,5 mm dengan durasi potensi yang terekam.
11 Jadi, meskipun karakteristik pencatatan bervariasi dari satu jenis needle ke
yang lain, area pengambilan, secara umum, merupakan bagian yang sangat kecil
dari wilayah unit motor yang memiliki diameter paling sedikit 1 cm. Elektroda
permukaan terpisah, ditempel atau diaplikasikan dengan perekat, berfungsi
sebagai ground. Needle konsentris sekali pakai umumnya cukup baik
dibandingkan dengan elektroda yang dapat digunakan kembali, meskipun
pengujian listrik atau fisik wire mungkin tidak cukup memprediksi karakteristik
perekamannya. 21
NEEDLE KONSENTRIK BIPOLAR

Kanula berisi dua wire baja tahan karat (stainless-steel) atau platina yang halus.
Oleh karena itu elektroda ini memiliki diameter yang lebih besar dari needle
konsentris standar yang disematkan dengan wire dengan ukuran yang sama.
Elektroda mencatat perbedaan potensial antara dua wire bagian dalam, dengan
kanula yang berfungsi sebagai ground. Elektroda bipolar dengan demikian
mendeteksi potensi dari volume yang jauh lebih kecil daripada needle standar.
Tiga terminal di wire penghubung terdiri dari dua wire aktif dan koneksi ground
(ground connection). Dalam jenis rekaman ini dari area yang sangat terlokalisasi,
hanya sejumlah kecil serabut otot tunggal yang berkontribusi sebagai sumber
amplitudo yang diukur. 19 Rentang rekaman yang dibatasi ini memberikan
selektivitas tetapi dengan risiko yaitu dapat mengabaikan keseluruhan aktivitas
unit motor. Elektroda konsentris cenderung mendeteksi potensi yang lebih
spontan daripada needle monopolar, mungkin karena peningkatan cedera jaringan
23

NEEDLE MONOPOLAR

Elektroda ini terbuat dari bahan stainless steel karena sifat mekaniknya memiliki
insulasi titik halus kecuali pada distal 0,2-0,4 mm. Wire, yang ditutupi oleh
selongsong Teflon, memiliki diameter rata-rata sekitar 0,8 mm. Elektroda
permukaan atau needle kedua di jaringan subkutan berfungsi sebagai wire
referensi dan elektroda permukaan terpisah yang ditempatkan pada kulit, sebagai
ground. Meskipun secara elektrik kurang stabil, sehingga lebih berisik daripada
elektroda konsentris, ujung yang tajam menyebabkan rasa sakit yang lebih sedikit
selama pemasangan. 16,25 Rentang impedansi rata-rata dari 1,4 megohms pada 10
Hz hingga 6,6 Kohms pada 10 KHz 28 Pra-perendaman elektroda dengan
konsentrasi bahan pembasah kecil dalam larutan garam mengurangi impedansi
sebesar 6 hingga 20 kali lipat. Perlakuan awal ini meningkatkan resolusi sinyal
amplitudo rendah. Needle monopolar mencatat perubahan tegangan antara ujung
elektroda dan referensi. Karakteristik pencatatan spasial 18 sangat berbeda dari
satu jenis needle ke jenis lainnya. Secara umum, needle monopolar mencatat
amplitudo dua kali lebih besar dari needle konsentris dari sumber yang sama
13,19,22 meskipun durasi dan kecepatan cincin tetap hampir sama.

NEEDLE SERABUT TUNGGAL (Single Fiber Needle)

Elektromiografi serabut tunggal (SFEMG) membutuhkan elektroda dengan ujung

depan yang jauh lebih kecil untuk merekam dari serabut otot individu daripada
unit motorik (lihat Bab 16-2). Sebuah wire, diameter 25 μm, dipasang di sisi
needle, memberikan perbedaan amplitudo maksimal antara sinyal dekat dan jauh.
Seperti pada elektroda konsentris, needle serabut tunggal dapat berisi dua atau
lebih wire yang terbuka di sepanjang poros, berfungsi sebagai ujung depan. Jenis
yang paling umum digunakan memiliki satu wire yang dimasukkan ke dalam
kanula dengan ujungnya ditekuk ke arah sisi kanula, beberapa milimeter di
belakang ujungnya. 24 Karakteristik pencatatan spasial dari needle serabut
tunggal menunjukkan asimetri spesifik dan potensi penurunan yang lebih besar
dengan jarak radial dibandingkan dengan elektroda konsentris atau monopolar.
17,24

MAKROELEKTRODE

Needle yang digunakan untuk EMG makro terdiri dari dua permukaan perekam,
satu mampu merekam SFEMG dari port samping dan yang satunya untuk
territorial pickup dengan bare cannula sepanjang 15 mm (lihat Bab 16-7). Sistem
dua saluran (channel) tersebut menyediakan perekaman SFEMG dengan filter
frekuensi rendah 500 Hz dalam satu saluran (channel), dan perekaman EMG
makro pada pengaturan EMG standar di saluran (channel) lainnya. Port samping
SFEMG merujuk/mengacu ke kanula yang menghasilkan sinyal serabut tunggal
yang memicu sapuan osiloskop (oscilloscope sweep). Elektroda kanula aktif
dengan acuan ke kulit atau elektroda jauh (distant electrodes) mencatat aktivitas
listrik di sepanjang panjang keseluruhannya, tetapi hanya jika triger SFEMG
terkunci oleh waktu (time-locked).

MULTIELECTRODES
Multielektroda berisi tiga atau lebih wire berinsulasi, biasanya berukuran 1 x 1
mm, diekspos melalui sisi kanula 10 Salah satu wire berfungsi sebagai elektroda
tak beraturan dan kanula luar elektroda, diameter l mm, sebagai ground.
Pemisahan antara wire di sepanjang sisi multielektroda menentukan radius
pencatatan. Jarak yang umum digunakan dalam mengukur wilayah unit motorik
termasuk 0,5 mm untuk miopati dan 1,0 mm untuk neuropati. Needle tunggal
mungkin juga berisi beberapa wire yang terbuka di sepanjang poros.

WIRE FLEKSIBEL

Wire fleksibel, dimasukkan melalui needle hipodermis, memungkinkan kebebasan

bergerak dalam pemeriksaan kinesiologis. Beberapa peneliti lebih memilih
elektroda bipolar yang terbuat dari wire paduan Evanohm berlapis nilon, dengan
diameter 25 P m. Meskipun jenis elektroda ini memiliki ukuran yang berbeda,
yang paling umum digunakan memiliki wire platina berinsulasi berdiameter 50–
100 P m dengan ujung telanjang. Sebuah lubang kecil yang dibuat di isolasi wire
dapat berfungsi sebagai permukaan lead-off yang lebih kecil dengan urutan 10-20
P m. Elektroda-elektroda ini, tidak memiliki standardisasi yang rigid yang
dibutuhkan untuk studi (pemeriksaan) kuantitatif dari potensi aksi 24

MICROELECTRODES KACA

Mikroelektroda kaca, digunakan untuk perekaman intraseluler, terdiri dari tabung

kaca halus yang diisi dengan larutan kalium klorida. Karena kerapuhannya yang
ekstrim, seseorang harus menggunakan kanula sebagai pembawa (carrier) untuk
memasukkan elektroda melalui kulit, dan mikromanipulator untuk
memasukkannya ke dalam otot yang terbuka. Elektroda memiliki ujung yang
sangat halus, diameternya kurang dari 1 P m, dan akibatnya impedansi yang
sangat tinggi pada urutan 5 megohms. Oleh karena itu, perekaman dari
mikroelektroda kaca memerlukan amplifier dengan impedansi input yang sangat
tinggi.

3. AMPLIFIER ELEKTRODA
Potensi yang dinilai selama pemeriksaan elektrodiagnostik berkisar dalam
amplitudo dari mikrovolt hingga milivolt. Dengan tampilan osiloskop diatur pada
1 V per cm, sinyal 1 PV dan 1 mV, jika diperkuat 1 juta kali dan 1000 kali,
masing-masing, menyebabkan defleksi 1 cm. Untuk mencapai rentang sensitivitas
ini, amplifier terdiri dari beberapa tahap. Satu sistem menggunakan preamplifier
dengan gain 500, diikuti oleh beberapa tahap amplifier dan peredam untuk
menghasilkan gain variabel 2 hingga 2000. Pengaturan ini meningkatkan rasio
signal-to-noise dengan memungkinkan amplifikasi besar sinyal di dekat sumber
sebelum munculnya kebisingan yang berkembang di sirkuit berikut. Untuk
mencapai tujuan ini, preamplifier harus memiliki impedansi masukan yang tinggi,
tingkat kebisingan yang rendah, dan rentang dinamis yang besar.

Amplifier Diferensial

Selama pemeriksaan EMG, sumber utama gangguan berasal dari potensi

gabungan dari saluran (channel) listrik arus bolak-balik. Besarnya bidang ini bisa
melebihi potensi biologis hingga satu juta kali lipat. Penilaian yang tepat, oleh
karena itu, tergantung pada amplifikasi selektif sinyal tanpa, pada saat yang sama,
memperbesar kebisingan. Oleh karena itu, amplifier diferensial hanya
memperbesar perbedaan tegangan antara dua terminal input daripada tegangan
yang muncul antara terminal input dan terminal ground. Sistem ini secara efektif
menolak tegangan mode kommon, yang muncul di antara keduanya yaitu terminal
input dan common ground. Ini termasuk tidak hanya gangguan saluran (channel)
listrik tetapi juga potensial aksi otot jauh yang mempengaruhi dua elektroda
perekam secara merata. Tegangan mode umum, terlalu besar untuk keseimbangan
sempurna, membebani amplifier.

Gangguan Penolakan Mode Umum

Ketidakseimbangan yang melekat dalam sistem kelistrikan sebuah amplifier

membuat penolakan tegangan mode umum kurang dari sempurna. Rasio
penolakan menentukan tingkat amplifikasi diferensial antara sinyal dan tegangan
mode umum. Amplifier diferensial yang baik harus memiliki rasio penolakan
melebihi 100.000, atau 100.000 kali lebih banyak amplifikasi sinyal daripada
potensi yang tidak diinginkan. Rasio penolakan yang sangat tinggi,
bagaimanapun, tidak akan menjamin penghapusan total gangguan eksternal,
karena dua alasan. Pertama, interferensi elektromagnetik mempengaruhi dua
elektroda perekam hampir, tetapi tidak cukup, sama-sama tergantung pada posisi
relatifnya. Kedua, impedansi kontak yang berbeda dari dua elektroda perekam
yang tidak dapat dihindari menyebabkan distribusi yang tidak merata dari
tegangan mode kommon yang sama.

Sarana Mengurangi Gangguan

Tindakan pencegahan lain untuk meminimalkan interferensi elektromagnetik

termasuk mengurangi dan menyeimbangkan impedansi kontak dari dua elektroda
dan penggunaan wire elektroda pendek yang terlindung dengan baik. Sistem harus
secara efektif membumikan tidak hanya pasien dan tempat tidur tetapi juga
instrumen dan, jika perlu, pemeriksa. Gangguan besar dapat berasal dari wire daya
tanpa pelindung yang mengalir ke peralatan lain di sekitar instrumen perekaman.
Dengan perawatan yang memadai, sebagian besar peralatan modern beroperasi
dengan baik tanpa ruang berpelindung. Jika ada gangguan listrik yang tidak dapat
dikendalikan dengan cara biasa, pelindung Faraday yang dibuat dengan benar
dapat mengurangi gangguan secara dramatis. Untuk kinerja terbaik, ruang
pemeriksaan harus ditutup sebagai satu konduktor kontinu yang di-grundedpada
satu titik. Filter 50 atau 60 Hz yang tersedia di sebagian besar instrumen
mengurangi gangguan saluran (channel) listrik dengan mengorbankan distorsi
sinyal yang diperiksa. Jadi, hanya situasi khusus, seperti perekaman portabel di
unit perawatan intensif, yang dapat menjamin penerapannya, dan bahkan hanya
jika semua upaya lain gagal.

Impedansi masukan

Analog dengan resistansi dalam rangkaian DC, impedansi dalam rangkaian AC

menentukan aliran arus untuk sumber tegangan bolak-balik yang diberikan. Di
sirkuit ini, ujung needle dan terminal input bertindak sebagai pembagi tegangan
secara proporsional dengan impedansi masing-masing dengan penurunan yang
dapat diabaikan pada jaringan dan wire elektroda. Jadi, dengan impedansi yang
terbagi rata antara keduanya, hanya setengah dari potensial asli yang akan muncul
di terminal input. Meningkatkan impedansi masukan amplifier dari 100 kilohm
menjadi ratusan megohm, tingkat yang jauh lebih tinggi daripada ujung elektroda,
akan meminimalkan kerugian. Impedansi masukan yang lebih tinggi juga
membuat asimetri listrik dari elektroda perekam menjadi kecil, meningkatkan
rasio penolakan mode umum. Impedansi elektroda yang besar juga menyebabkan
gangguan amplifier dan gangguan eksternal, meskipun nilai yang lebih tinggi
tampaknya tidak menyebabkan distorsi bentuk gelombang (waveform) yang besar.

Respon Frekuensi

Sebagian besar peralatan yang tersedia secara komersial memiliki filter bandpass
tinggi dan rendah variabel untuk menyesuaikan respons frekuensi sesuai dengan
jenis potensi yang diperiksa. Analisis Fourier dari bentuk gelombang (waveform)
kompleks yang ditemukan dalam elektrodiagnosis mengungkapkan gelombang
sinus dengan frekuensi yang berbeda sebagai konstituen harmonisnya. Frekuensi
gelombang sinus yang menonjol dari potensi aksi otot, misalnya, berkisar dari 2
Hz hingga 20 KHz. Untuk studi klinis, pita frekuensi amplifier idealnya harus
mencakup kisaran ini. Namun, jika ada gangguan suara bernada tinggi dan
penyimpangan DC, bandpass yang membentang dari 10 Hz hingga 10 KHz sudah
cukup. Pengaturan filter harus tetap konstan dalam studi serial untuk menghindari
perubahan bentuk gelombang (waveform).

Filter frekuensi tinggi (low-pass), jika disetel terlalu rendah, kurangi amplitudo
komponen frekuensi tinggi secara tidak proporsional. Memperluas respons
frekuensi tinggi melampaui pita yang diperlukan untuk perekaman yang tepat
menghasilkan peningkatan kebisingan latar belakang yang tidak perlu. Filter
frekuensi rendah (high-pass), jika disetel terlalu tinggi, mendistorsi potensial yang
berubah perlahan tanpa meningkatkan kompleksitas MUP, atau turn9 Di sini
bentuk gelombang (waveform) baru mendekati turunan pertama (laju perubahan)
dari sinyal asli. Memperluas respons frekuensi terlalu rendah menyebabkan
ketidakstabilan baseline, yang kemudian bergeser perlahan sebagai respons
terhadap perubahan biopotensial. Filter analog juga memengaruhi latensi puncak
dari respons yang direkam karena pergeseran fasa. Penyaringan frekuensi tinggi
meningkat sedangkan penyaringan frekuensi rendah mengurangi latensi puncak
yang terlihat. Penggunaan filter digital, yang memperkenalkan pergeseran fase
nol, menghindari masalah ini dalam penilaian klinis

Pulsa gelombang persegi dengan amplitudo dan durasi yang diketahui berfungsi
sebagai sinyal kalibrasi untuk secara akurat menentukan amplitudo dan durasi
potensi yang terekam. Distorsi yang terlihat pada pulsa persegi dihasilkan dari
efek filter frekuensi tinggi dan rendah. Waktu naiknya menunjukkan respon
frekuensi tinggi, dan kemiringan dari flat top, respon frekuensi rendah (lihat
Lampiran Gambar 2-18 dan 2-20). Sinyal kalibrasi lainnya termasuk gelombang
sinus dari saluran (channel) listrik dan bentuk gelombang (waveform) terputus-
putus dengan frekuensi dan amplitudo yang diketahui.

4. TAMPILAN VISUAL DAN AUDITORI

Amplifikasi yang tepat memastikan tampilan bentuk gelombang (waveform) yang

optimal untuk analisis visual. Sebelum munculnya pemrosesan digital, tabung
sinar katoda (CRT) menyediakan sarana yang sangat baik untuk melacak
amplitudo yang berubah dengan cepat terhadap waktu. Sebagian besar pabrikan
sekarang menggunakan sirkuit digital untuk memproses dan menyimpan potensi
sebelum menampilkannya di monitor. Bentuk gelombang (waveform) yang
ditampilkan di muka layar menggambarkan tegangan sinyal yang berubah dalam
waktu. Sumbu vertikal mewakili amplitudo respons, sedangkan sumbu horizontal
menunjukkan satuan waktu. Pemeriksaan EMG biasanya menggunakan mode
berjalan bebas; yaitu, ketika titik itu mencapai ujung layar, titik itu kembali
dengan cepat ke awal untuk diulang.

Delay Line
Alih-alih mode berjalan bebas, sapuan horizontal dapat dimulai atas perintah,
dipicu, misalnya, oleh MUP itu sendiri untuk analisis terperinci. Dalam mode
operasi ini, unit tertentu berulang secara berurutan di awal setiap sapuan,
meskipun, menurut desain, hanya sebagian dari bentuk gelombang (waveform)
yang mengikuti titik pemicu yang muncul di layar. Dalam mesin analog,
penundaan elektronik menghindari kesulitan ini dengan menyimpan rekaman
MUP untuk waktu yang singkat. Setelah penundaan yang telah ditentukan setelah
permulaan sapuan yang dipicu oleh potensi waktu nyata, sinyal yang disimpan
meninggalkan garis penundaan untuk ditampilkan di layar. Dengan pengaturan
ini, potensi yang dimaksud muncul secara berulang dan secara keseluruhan di
tempat yang sama di layar untuk penentuan amplitudo dan durasinya secara tepat.
Dengan sirkuit digital, komputer mulai menampilkan data pada titik mana pun
yang diinginkan sebelum pemicu, sehingga mencapai tujuan yang sama.

Multiple-Channel Recording

Beberapa instrumen elektrofisiologi memiliki banyak saluran (channel) untuk

memungkinkan perekaman simultan dari dua atau lebih set elektroda. Dengan
CRT, dua atau lebih saluran (channel) berbagi sinar dari satu senjata dengan
mengalihkan titik secara vertikal antara garis dasar dari trace yang berbeda saat
pancaran menyapu layar secara horizontal. Peralihan listrik ini berlangsung begitu
cepat sehingga setiap trace efek tampak terus menerus meskipun ada gangguan
dari satu trace ke trace berikutnya.

Osiloskop Penyimpanan

Osiloskop penyimpanan memiliki CRT berbeda yang mempertahankan trace di

permukaan layar selama beberapa jam. Senjata elektron kedua membanjiri layar
untuk memvisualisasikan trace yang dipertahankan sebagai muatan elektrostatis
pada jaring di belakang layar. Mengosongkan jaring secara elektrik dapat dengan
cepat menghapus pola yang disimpan. Munculnya penyimpanan digital dan teknik
tampilan telah membuat osiloskop penyimpanan seperti itu menjadi “usang”
(tidak terpakai/obsolete).

Pengeras suara
Potensi aksi otot atau saraf memiliki karakteristik pendengaran yang berbeda saat
“dimainkan” melalui pengeras suara. Untuk analisis klinis, ahli elektromiograf
sangat bergantung pada suara yang dihasilkan oleh berbagai jenis potensi otot
yang diaktifkan secara spontan atau secara volunter selama EMG. Misalnya,
potensi fibrilasi terdengar seperti “hujan di atas atap seng” (lihat Bab 14-4). Sifat
akustik juga membantu membedakan unit motor terdekat dengan suara yang
jernih dan tajam, yang mencerminkan waktu pengangkatan yang singkat, dari unit
yang jauh dengan suara yang tumpul (lihat Bab 14-5). Faktanya, penguji
berpengalaman dapat mendeteksi perbedaan antara unit dekat dan jauh dengan
suara lebih baik daripada tampilan bentuk gelombang (waveform). Isyarat akustik
biasanya berfungsi sebagai panduan yang sangat baik dalam memposisikan ulang
needle dengan benar di dekat sumber pelepasan.

5. ARTIFAK

Tidak semua potensi listrik yang tercatat selama pemeriksaan elektrofisiologi

berasal dari otot atau saraf. Setiap tegangan yang tidak terkait dengan potensi
biologis yang diperiksa merupakan artefak, yang biasanya menyebabkan pola
pelepasan yang unik pada osiloskop dan suara yang berbeda melalui loudspeaker.
Namun, beberapa suara sangat mirip dengan aktivitas biologis sehingga penguji
terlatih pun mungkin mengalami kesulitan dalam mengidentifikasinya. Sebagian
besar artefak yang tidak terpengaruh oleh posisi elektroda perekam berasal dari
luar otot. Ini termasuk interferensi 50 atau 60 Hz yang disebabkan oleh medan
elektrostatis atau elektromagnetik peralatan listrik dan aktivitas eksogen lain
seperti yang diinduksi oleh pembuat kecepatan jantung (Gbr. 3-2) atau stimulator
transkutan (Gbr. 3-3). Grounding yang tidak tepat atau tidak memadai
menyebabkan interferensi elektromagnetik dari sumber arus bolak-balik terdekat.
Sumber generator yang berbeda memunculkan karakteristik, meskipun tidak
spesifik, pola untuk memudahkan identifikasi (Gbr. 3-4). Artefak juga dapat
berasal dari instrumen perekam itu sendiri atau dari generator yang lebih jauh
seperti bor palu (Gbr. 3-5). Sambungan yang longgar di satu atau lebih bagian dari
sirkuit perekam dapat menghasilkan aktivitas listrik yang mirip dengan potensial
aksi otot. Variabilitas impedansi dalam jaringan otot juga dapat menyebabkan
aktivitas listrik tergantung pada lokasi ujung needle. Artefak ini mungkin meniru
sinyal yang diperiksa.

Kebisingan Elektroda

Potensi dapat muncul dari dua logam aktif atau sambungan logam-fluida di
permukaan elektroda pada kulit atau ujung needle yang terletak secara
intramuskular.

Potensial cairan elektroda yang konstan oleh polarisasi dapat merusak sinyal,
sedangkan perubahan potensial akan menghasilkan gangguan elektroda. Ujung
elektroda kecil, karena impedansinya yang tinggi, menyebabkan penurunan
tegangan yang lebih besar selama aliran arus, yang menyebabkan interferensi
yang lebih besar dari polarisasinya. Oleh karena itu, jenis logam mengubah
karakteristik perekaman elektroda needle lebih banyak daripada karakteristik
elektroda permukaan. Penggunaan logam yang relatif lembam, seperti baja tahan
karat atau platina, meminimalkan efek merugikan tersebut.

Kebisingan Amplifier

Kebisingan listrik yang melekat pada amplifier berasal dari semua komponen,
termasuk resistor, transistor, dan rangkaian terintegrasi. Kebisingan yang timbul
dari agitasi termal elektron dalam resistor meningkat dengan impedansi pada
tingkat masukan. Kebisingan mikroponik dihasilkan dari getaran mekanis
berbagai komponen. Penggunaan filter high-pass menekan noise frekuensi rendah
dari sumber ini dan sumber lain di sirkuit amplifier. Filter low-pass mengurangi
noise frekuensi tinggi, yang muncul sebagai penebalan garis dasar saat menyapu
layar disertai dengan suara mendesis pada loudspeaker (Gbr. 3-6). Tingkat
kebisingan amplifier seperti yang dirasakan pada osiloskop meningkat sebanding
dengan amplifier gain dan respons frekuensi. Dengan demikian, mengoperasikan
sistem pada gain yang lebih rendah dan dengan lebar pita filter yang lebih sempit
secara substansial mengurangi komponen kebisingan yang terlihat pada layar,
seringkali dengan mengorbankan distorsi sinyal yang dipertimbangkan.
Kerusakan amplifier

Sejauh ini, penyebab yang paling mungkin dari masalah perekaman berkaitan
dengan kerusakan pada tiga elektroda perekam atau aplikasinya. Wire yang rusak
menyebabkan artefak yang aneh dan tidak terduga bahkan jika penutup isolasi
tampak utuh. Konduktor yang terputus sebagian dapat menghasilkan potensial
yang disebabkan oleh gerakan yang sangat menipu, yang berulang dengan kedutan
otot, meniru sinyal yang dibangkitkan oleh stimulus yang terkunci. Penyebab
umum lainnya dari artefak termasuk insulasi needle monopolar yang rusak atau
needle konsentris dengan ujung hubung pendek. Penggunaan needle sekali pakai
menghilangkan masalah yang melekat pada sterilisasi, tetapi elektroda yang tidak
digunakan dapat mewujudkan artefak serupa, yang disebabkan oleh kerusakan
mekanis yang disebabkan selama proses pembuatan. Ini termasuk retraksi Teflon,
ujung tumpul atau buram, putusnya wire atau pin, artefak listrik, dan tikungan
pada poros needle.

Artefak Gerakan (movement artifact)

Saat pasien mengkontraksikan otot, elektroda permukaan dapat “tergelincir” di

atas kulit. Hal ini menyebabkan artefak pergerakan terutama karena perubahan
impedansi antara elektroda permukaan dan kulit. Potensi yang ditimbulkan oleh
gerakan juga dapat dihasilkan dari bidang yang ada di dekat permukaan kulit,
terutama yang berasal dari kelenjar keringat. Gerakan wire elektroda dapat
menghasilkan artefak yang menyerupai aktivitas otot, sebagian besar
mencerminkan perubahan kapasitansi. Menggosok ujung elektroda needle dengan
jari atau kain terkadang menghasilkan artefak gesekan dari muatan statis. Isolasi
needle yang memadai, idealnya dengan penggunaan pelindung yang digerakkan,
mengurangi jenis gangguan ini.

Gangguan Elektrostatis dan Elektromagnetik

Sumber interferensi 50 atau 60 Hz sangat banyak (Gbr. 3-4). Yaitu termasuk kipas
angin listrik, lampu, lampu fluorescent, layar CRT, motor listrik, peredup cahaya,
dan bahkan wire daya yang tidak digunakan yang dicolokkan ke stopkontak di
dinding. Penggunaan kursi roda yang tidak dibumikan atau meja periksa logam
menyempurnakan jenis artefak ini. Peralatan yang berbagi sirkuit yang sama
dengan instrumen EMG menyebabkan gangguan yang sangat nyata. Gelombang
elektromagnetik frekuensi radio juga dapat "membawa" arus bolak-balik. Medan
kuat dari peralatan diatermi di dekatnya menghasilkan pola gelombang yang khas.
Peraturan federal sekarang membatasi jumlah interferensi yang dapat ditimbulkan
oleh unit semacam itu ke peralatan lain. Beban saluran (channel) listrik yang
terputus-putus menyebabkan perubahan tegangan transien, yang pada gilirannya
menimbulkan artefak. Di ruang pemeriksaan yang terletak di dekat jalan masuk,
penyalaan otomatis menyebabkan suara letupan. Pemeriksa, jika tidak di-
grounded dengan benar, dapat bertindak sebagai “antenna” dengan menyentuh
needle.

Membundel (menggabungkan) atau “menenun/menganyam” (weaving) wire

utama perekam dan elektroda ground dapat meminimalkan area yang rentan
terhadap bidang interferensi. Tindakan sederhana namun efektif lainnya untuk
mengurangi gangguan EMG termasuk merelokasi wire, pasien, atau peralatan
perekam di dalam ruangan dan relatif satu sama lain. Dengan wire daya di dekat
pasien, mematikan alat yang mengganggu tidak selalu menghilangkan artefak.
Untuk meminimalkan gangguan dari layar osiloskop atau monitor, pasien dan
operator harus menghindari lokasi yang dekat dengan sumber. Jika tindakan
pencegahan sederhana ini gagal, seseorang dapat mempertimbangkan, sebagai
upaya terakhir, melepaskan semua peralatan listrik dari ruangan dan melindungi
area pemeriksaan.

Interferensi/gangguan Radio dan Ponsel

Gangguan audio frekuensi tinggi dapat muncul dari siaran radio, televisi, atau
sistem paging radio. Jenis artefak transien ini mungkin luput dari deteksi kecuali
jika suara yang didengar melalui pengeras suara memperingatkan pemeriksa.
Penghapusan mereka mungkin memerlukan relokasi atau penyaringan instrumen
EMG. Ruang pemeriksaan yang terletak di sisi gedung yang paling jauh dari
antena pemancar memiliki gangguan paling kecil. Penggunaan filter frekuensi
radio saluran (channel) listrik dapat meminimalkan kebisingan yang disebabkan
oleh power wiring. Ponsel yang digunakan di dekat laboratorium juga dapat
menimbulkan artefak substansial, yang mungkin dapat “meniru/menyerupai”
pelepasan berulang kompleks frekuensi tinggi (CRD/complex repetitive
discharges) 26

6. STIMULATOR

Requirements Stimulasi Listrik

Stimulasi listrik yang diterapkan dengan elektroda permukaan pada kulit atau
melalui needle yang dimasukkan secara subkutan menginduksi arus dalam cairan
yang mengelilingi bundel saraf, mendepolarisasi saraf di bawah katoda dan
hiperpolarisasi di bawah anoda. Meningkatkan intensitas shock ke tingkat yang
sedikit di atas nilai yang cukup untuk memperoleh respons maksimal menjamin
eksitasi semua akson di saraf. Bentuk gelombang (waveform) denyut stimulus
memengaruhi persepsi pasien tentang sengatan listrik. Stimulasi monofasik
membangkitkan respon yang berbeda dibandingkan dengan denyut bifasik,
dengan fase positif tertinggal, yang memiliki efek stimulasi14

Stimulasi permukaan dalam kisaran 50-500 V menggerakkan arus 5–50 mA,

dengan asumsi impedansi kulit 10 K :. Intensitas syok yang lebih tinggi biasanya,
meskipun tidak selalu, mengkompensasi penurunan stimuli saraf yang terlihat
pada beberapa kondisi neuropatik (lihat Bab 11-5). Stimulasi dengan elektroda
needle subkutaneus, yang sudah berada dalam kontak cairan yang baik dan lebih
dekat ke saraf, menggunakan intensitas yang jauh lebih rendah untuk aktivasi
yang memadai/adekuat. Hanya beberapa volt dapat menimbulkan respons dalam
kasus ini, membutuhkan kontrol intensitas yang jauh lebih ketat daripada
pengiriman permukaan untuk praktik yang konsisten dan aman.

Intensitas stimulus dan durasi yang dibutuhkan untuk depolarisasi efektif

menunjukkan hubungan terbalik. Jadi, dalam batas tertentu, intensitas yang lebih
rendah sudah cukup jika diterapkan untuk durasi yang lebih lama, dan sebaliknya.
Umumnya, pasien kurang mentolerir durasi stimulus melebihi 2 ms. Dengan
durasi kurang dari 50 Ps, kapasitansi jaringan membatasi laju peningkatan denyut
stimulus, yang, oleh karena itu, mungkin tidak mencapai tingkat yang sepenuhnya
dapat dikatakan efektif. Durasi stimulus yang umum digunakan berkisar antara 0,1
sampai 1,0 ms.

Peralatan yang digunakan juga harus memberikan kontrol yang baik dalam waktu
stimuli untuk tujuan pengukuran klinis yang berbeda. Dalam melakukan teknik
shock berpasangan, shock pertama dengan intensitas yang berkurang mungkin
secara subliminal menggairahkan elemen saraf, yang kemudian menyala dengan
shock kedua dikirim dalam beberapa milidetik. Beberapa teknik tumbukan
menggunakan dua atau tiga stimuli yang diatur waktunya dengan tepat, dengan
intensitas, durasi, dan penundaan yang dapat disesuaikan secara individual,
dikirim ke set elektroda yang sama atau berbeda. Sebuah rangkaian teknik
stimulus menggunakan banyak shock dengan intensitas yang sama pada tingkat
pelepasan yang cepat dan dapat disesuaikan. Generator stimulus kompleks seperti
itu harus memiliki kemampuan program yang memadai dengan fitur perlindungan
yang aman dari kegagalan (fail-safe protection features).

Isolasi Stimulus

Stimulator listrik yang "diisolasi" dari amplifier perekam dan sirkuit peralatan
lainnya meningkatkan keselamatan dan pengurangan artefak. Dalam sistem seperti
itu, sirkuit stimulasi tidak memiliki jalur konduktif ke sirkuit lain kecuali melalui
tubuh pasien. Isolasi ini memastikan bahwa arus stimulus hanya mengalir dalam
loop yang disediakan oleh dua elektroda stimulasi. Jika rangkaian stimulator
memiliki koneksi ke sirkuit perekam, maka arus stimulus yang dibagi menjadi
jalur tambahan dapat menyebabkan artefak stimulus yang besar, kelebihan beban
amplifier, atau bahkan stimulasi palsu di tempat yang tidak diinginkan. Dalam
kondisi kegagalan komponen, jalur tambahan ini mungkin juga menghantarkan
arus pada tingkat yang berbahaya. Isolasi stimulus biasanya bergantung pada
kopling magnetis energi ke sirkuit stimulasi, meskipun stimulator bertenaga
baterai dapat menggunakan kopling optik dari sinyal kontrol.

Tegangan Konstan versus Arus Konstan

Stimulator "tegangan-konstan" memberikan tegangan yang dapat disesuaikan

(adjustable) pada seluruh ektrodra penstimuli (stimulating electroda), yang pada
dasarnya tidak tergantung pada arus stimulus. Pada tegangan keluaran tetap,
impedansi elektroda menentukan tingkat arus stimulus. Meningkatkan tegangan
mengubah arus untuk mencapai tingkat stimulasi yang diinginkan. Stimulator
“arus konstan” memberikan arus yang dapat diatur melalui elektroda stimulasi,
yang pada dasarnya tidak bergantung pada impedansinya. Tegangan di seluruh
elektroda stimulasi menyesuaikan secara dinamis untuk mempertahankan arus
stimulus yang konstan, memberikan kontrol stimulus yang lebih konsisten,
terutama untuk teknik yang membutuhkan rangkaian stimulus atau rata-rata
respons.

Stimulasi Coil (kumparan) Magnetik

Stimulasi kumparan magnet, lebih banyak digunakan untuk eksitasi sistem saraf
pusat daripada perifer, berfungsi sebagai sarana alternatif aktivasi saraf.5 Dalam
metode ini, arus listrik dari rangkaian primer menginduksi medan magnet yang
berubah dengan cepat dengan intensitas tinggi, yang mana pada gilirannya
menimbulkan arus listrik dalam cairan tubuh yang menyebabkan eksitasi saraf
(lihat Bab 20-3). Peralatan terdiri dari kumparan (coil) berbentuk doughnut atau
angka 8 dan unit daya pelepasan kapasitif, yang dipicu dari peralatan EMG
konvensional. Stimulasi magnetik dapat merangsang otak secara noninvasif,
dengan sedikit rasa sakit dan tidak perlu aplikasi elektroda stimulus. Menginduksi
stimulus secara magnetis membutuhkan arus kumparan besar dan tegangan tinggi,
yang menyebabkan artefak stimulus substansial di sirkuit perekam.
Ketidakpastian dan variabilitas titik stimulasi membatasi penggunaannya untuk
eksitasi saraf tepi. Perangkat yang dibuat secara khusus memungkinkan
pemasangan yang erat atau rangkaian stimuli, meskipun aplikasi rutinnya
menyebabkan beberapa masalah keamanan. Meskipun penggunaan stimulasi
magnetis untuk eksitasi kortikal tersebar luas di Eropa dan Jepang, Food and Drug
Administration AS belum menyetujui penggunaan klinisnya untuk stimulasi otak,
kecuali sebagai terapi untuk depresi berat. Badan peninjau nasional telah
memberikan izin untuk beberapa aplikasi penelitian yang dilakukan untuk
mempelajari sistem saraf pusat.