Permohonan Surat Izin Kerja

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengeluarkan Surat
Izin Kerja Perawat ( SIKP ) untuk melengkapi persyaratan saya sebagai Tenaga Kontrak PTT,
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KartuTanda Penduduk ( KTP )

2. Foto Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Tanda Lunas PBB tahun terakhir
5. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, semoga dapat terkabul
hendaknya, segala peraturan perundang-undangan yang berlak
Materai
6000
YUNARTI PUSPERA,A.Md.Kep
PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA
Nomor : Istimewa Tap

Kec. Aceh Selatan
Izin Kerja ( SIK ) Perawat Gigi untuk melengkapi persyaratan saya sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil ( CPNS 80% ), sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

hendaknya, segala peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk itu saya patuhi dan
dilaksanakan penuh rasa tanggung jawab.
Pemohon,
Materai
6000
YULIA CURNIATI MAS, AMd. KG

NIP. 19950726 201903 2 009
Nomor : Istimewa Tapaktuan, 17 Mei 2019

Lampiran : 1 ( satu ) Eks
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada Yth;
Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
( BPMPTSP ) Kab. Aceh Selatan
di-
Tapaktuan
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. ULFA SAHARA
Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh, 24 Juni 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan/Tahun : Kedokteran Gigi / 2018
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang
Alamat : Gampong Neusu Aceh, Kec. Baiturrahman
Kota Banda Aceh
Izin Kerja ( SIK ) Dokter Gigi untuk melengkapi persyaratan saya sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil ( CPNS 80% ), sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Pemohon,
Materai
6000
drg. ULFA SAHARA

NIP. 19890624 201903 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOK BENGKUANG
Jalan T. Cut Ali Nomor : 221 TAPAKTUAN
SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800/ / 2019
Nama : dr. ZULFANSYAH

NIP : 19730629 201212 1 001
Pangkat /Gol. Ruang : Penata ( III /c )
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang
Alamat : Jln T. Cut Ali No. 221 Lhok Bengkuang
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut dibawah ini :
Nama : drg. ULFA SAHARA

NIP : 19890624 201903 2 006
Pangkat / Gol : Penata Muda T.K I ( III/b )
Tempat/ Tgl Lahir : Meulaboh, 24 Juni 1989
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang
Alamat : Gampong Neusu Aceh, Kec. Baiturrahman, Kota Banda Aceh
Benar yang namanya tersebut diatas masih aktif bertugas pada UPTD Puskesmas Lhok
Bengkuang Kecamatan Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan sebagai Dokter Gigi terhitung mulai
tanggal 01 Mei 2019 sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, dan dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Dikeluarkan : Puskesmas Lhok Bengkuang

Tanggal : 17 Mei 2019
Kepala UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP. 19730629 2012121 001

Perawat Kepala Badan Penanaman Modal
di-
Tapaktuan

Nama : SHINTA HERIYANTI, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Tapaktuan, 14 Juni 1993
Lulusan/Tahun : Diploma III Keperawatan / 2015
Alamat : Gampong Air Berudang, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
SHINTA HERIYANTI, A.Md.Kep
Nomor : Istimewa Tapaktuan, 18 September 2019

di-
Tapaktuan

Nama : AGUSDIAR, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Labuhan Haji, 01 Agustus 1974
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang Timur, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Izin Kerja Perawat ( SIKP ) untuk melengkapi persyaratan saya sebagai Tenaga PNS, sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Pemohon,
Materai
6000
AGUSDIAR, A.Md.Kep
NIP.19740801 200604 2 008
PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT

di-
Tapaktuan

Nama : DESI SUSANTI, AMd. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Tapaktuan, 27 Desember 1990
Alamat : Gampong Batu Itam Kec. Tapaktuan Kab Aceh Selatan

3. Foto Copy STR/ MTKP yang masih berlaku
Pemohon,
Materai
6000
DESI SUSANTI, AMd. Kep

di-
Tapaktuan

Nama : ASMALIAH, Ssi.Apt
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Agustus 1971
Lulusan/Tahun : Apoteker / 2001
Alamat : Jl. Sejahtera Kelurahan. Hulu Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Izin Kerja Apoteker ( SIPA ) untuk melengkapi persyaratan saya sebagai Tenaga PNS, sebagai

Pemohon,
Materai
6000
ASMALIAH, Ssi, Apt

NIP. 19710806 200212 2 003

DINAS KESEHATAN
Jalan T. Cut Ali Nomor : 221 TAPAKTUAN Kode Pos 23715
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19730629 201212 1 001
Pangkat/Gol : Penata (III/c)
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : Ns. SRI ERFINA, S.Kep

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang
Alamat : Desa Air Sialang Hulu, kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Pengurusan Surat Izin Praktek Dokter (SIP) sebagai kelengkapan administrasi pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang dan yang bersangkutan selama ini masih aktif
dan tidak pernah melakukan Mal Praktek maupun perbuatan yang melanggar Kode Etik Dokter.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Tapaktuan
Pada Tanggal : 14 Desember 2020
dr. ZULFANSYAH
NIP. 19730629 201212 1 001

di-
Tapaktuan

Nama : SUSANTI ANDARINI, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Tapaktuan, 02 Juni 1994
Alamat : Gampong Jambo Apha, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
SUSANTI ANDARINI, A.Md.Kep

DINAS KESEHATAN
SUSUNAN ACARA LOKMIN LINTAS SEKTOR 2019
JAM ACARA PENGARAHAH
10.00 WIB – 10.30 WIB Pembukaan dan Arahan Camat
10.30 WIB – 12.15 WIB Pemaparan program Puskesmas Kepala Puskesmas

dan Permasalahannya
12.15 WIB – 12.15 WIB Isoma Kepala Puskesmas
13.30 WIB – 14.15 WIB Analisa Masalah Kepala Puskesmas
14.15 WIB – 15.15 WIB Diskusi dan Tanya Jawab dengan Kepala Puskesmas
Lintas Sektor
15.30 WIB – 15.50 WIB Komitmen untuk Tindak Lanjut Kepala Puskesmas
15.50 WIB – 16.00 WIB Penutup Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
NOTULEN LOKMIN PUSKESMAS LINTAS SEKTOR

UPTD PUSKESMAS LHOK BENGKUANG TAHUN 2019
Tempat Penyelenggaraan : UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang
Waktu/ Hari / Tanggal / Jam : Selasa, 30 April 2019
Pimpinan Rapat : Kepala Puskesmas
Peserta Rapat :
 Camat Tapaktuan
 Kapolsek
 Danramil
 Kepala Sekolah
 KUA
 KB Wilayah III
 Kabid Dinas Kesehatan
 BNN
 Keuchik Wilayah Kerja Puskesmas
 Staf Puskesmas
 Bidan Desa Wilayah Kerja Puskesmas
1. Agenda Rapat
a. Masalah Gizi
b. Masalah Pembuangan Sampah
c. Masalah Depot Air yang tidak mempunyai izin
d. Kawasan Tanpa Rokok
e. SMD
f. Pembinaan Ketua UKM tentang Kegiatan UKM
2. Pembukaan
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas memberikan

pengarahan mengenai masalah kesehatan yang belum pernah ditangani, masalah
kesehatan dalam lingkungan sekolah dan bagaimana kepala sekolah dalam
menjalankan kegiatan UKS yang ada disekolah, dan masalah kegiatan kebersihan
yang ada didalam lingkungan masyarakat tapaktuan yang harus ditingkatkan.
3. Pembahasan Rapat
a. Pemberian makanan tambahan untuk anak
b. Masalah pembuangan sampah sembarangan yang harus diperhatikan, antara
sampah basah dan sampah kering.
c. Masalah depot air minum yang harus di cek kwalitas airnya.
d. Menerapkan kawasan tanpa rokok disetiap instansi baik disekolah maupun
perkantoran.
e. Pencegahan penyakit DBD dan malaria dan upaya masyarakat betul-betul
harus terkontrol dalam masalah kebersihan lingkungan.
Tanggapan :
 Kepala Kebersihan Lingkungan
1. Menyediakan tong sampah dirumah
2. Menyediakan grennasi air / wastafel
Contoh :
√ Kue harus dibungkus pakai plastik
√ Memenuhi kantin sehat
√ Tempat yang bersih dan nyaman sehingga menjadi kantin idola bersama.
4. Kesimpulan
 Semua pendapat dan saran harus dilaksanakan 3 bulan kedepan
 Diharapakan peran Lintor mengerti dengan tugas dan tanggung jawabnya.
Mengetahui,
dr. ZULFANSYAH
NIP. 19730629 201212 1 001
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada Yth;
Dokter ( SIPD ) Kepala Badan Penanaman
Modal
di-
Tapaktuan

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 29 Juni 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan/Tahun : Fakultas Kedokteran Umum / 2001
Alamat : Jalan T.Cut Ali No 221 Dusun Batu Merah Lhok
Bengkuang Kec.Tapaktuan
Sehubungan dengan surat izin praktek dokter yang dikeluarkan oleh kantor BPMPTSP Nomor :
503 / 042/ 06-IKES / XI / 2017 yang sudah berakhir masanya, sementara STRD saya Nomor
1211100317019222 masih berlaku sampai 29 Juni 2023.
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengeluarkan
perpanjangan Surat Izin Praktek Dokter ( SIPD ) saya, sebagai bahan pertimbangan bersama ini
saya lampirkan :
2. Foto Copy STRD yang masih berlaku
Adapun alamat tempat praktek:

1. UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
2. Dokter Praktek Perorangan ( DPP ) Jalan T.Ben Mahmud No.07 Apotik Laris
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, semoga sudi kiranya Bapak
dapat mempertimbangkan untuk menerbitkan SIPD saya, Atas perhatian Bapak saya ucapkan
banyak terima kasih.
Pemohon,
dr.ZULFANSYAH

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.ZULFANSYAH
NIP : 19730629 201212 1 001
Pangkat/ Gol : Penata ( III/c )
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhok Bengkuang
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : MURNILA WATI. W A.Md. Kep
NIP : 19710318 199103 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk I(III/d )
Jabatan : Staf Puskesmas Lhok Bengkuang
Alamat : Jalan T.Cut Ali No. 75 Lhok Bengkuang
Untuk pengurusan perpanjangan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ) sebagai Kelengkapan administrasi
pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang dan yang bersangkutan selama ini masih aktif
dan tidak pernah melakukan mal praktek maupun perbuatan yang melanggar Kode Etik Perawat
Demikianlah surat rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Pada tanggal : 10 Desember 2020
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004
PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT
Nomor : Istimewa Tapaktuan, 10 Desember 2020

di-
Tapaktuan

Nama : MURNILA WATI. W AMd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Susoh, 18 Maret 1971
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang Kec. Tapaktuan Kab Aceh
Selatan
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas
5. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter
Pemohon,
Materai
6000
MURNILA WATI. W, AMd. Kep

Nip.19710318 199103 2 002
PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA BIDAN

Bidan Kepala Badan Penanaman Modal
di-
Tapaktuan

Nama : EKA SUSANTI, A.Md. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Tapaktuan, 24 April 1981
Lulusan/Tahun : Diploma III Kebidanan / 2011
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang Timur Kec. Tapaktuan Kab
Aceh Selatan
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas
5. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter
Pemohon,
Materai
6000
EKA SUSANTI, A.Md. Keb

Nip.19810424 200801 2 001

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : EKA SUSANTI, A.Md. Kep
NIP : 19810424 200801 2 001
Pangkat / Gol : Penata (III/c )
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang Timur Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Untuk pengurusan perpanjangan Surat Izin Kerja Bidan( SIKB ) sebagai Kelengkapan administrasi
pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang dan yang bersangkutan selama ini masih aktif
dan tidak pernah melakukan mal praktek maupun perbuatan yang melanggar Kode Etik Bidan
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : YUNARTI PUSPERA, A.Md. Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Gampong Alur Pinang Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk pengurusan perpanjangan Surat Izin Kerja ( SIK ) sebagai Kelengkapan administrasi pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang dan yang bersangkutan selama ini masih aktif dan tidak
pernah melakukan mal praktek maupun perbuatan yang melanggar Kode Etik Perawat
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan Kepada Yth;
di-
Tapaktuan

Nama : SUMIRNA UTARI, S. Tr. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Cunda, 21 Oktober 1992
Lulusan/Tahun : Sarjana Terapan Kebidanan/ 2015
Alamat : Jln. Kereta Api Dusun Glee Gampong Uteunkot
Kec. Muara Dua, Kota Lhokseumawe
Izin Kerja ( SIK ) Bidan untuk melengkapi persyaratan saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
( CPNS 80% ), sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Pemohon,
Materai
6000
SUMIRNA UTARI, S. Tr. Keb

NIP. 19921021 201903 2 005

di-
Tapaktuan

Nama : MELSA ELFIRA,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Desa Gadang, 18 Juli 1992
Lulusan/Tahun : Ahli Madya Keperawatan / 2012
Alamat : Gampong Baru, Kec. Samadua, Kab.Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
MELSA ELFIRA,A.Md.Kep

di-
Tapakt
Nama : SISKA LOVITA,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Batu Itam, 01 Desember 1991
Alamat : Gampong Batu Itam, Kec. Tapaktuan, Kab.Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
SISKA LOVITA,A.Md.Kep

Nama : WIDYA LISFA NURY,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Tapaktuan, 14 Maret 1984
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang,
Kec. Tapaktuan, Kab.Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
WIDYA LISFA NURY,A.Md.Kep

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : SISKA LOVITA, A.Md. Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Gampong Batu Itam Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : MELSA ELFIRA, A.Md. Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Gampong Gampong Baru, Kec. Samadua, Kab.Aceh Selatan
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : WIDYA LISFA NURY, A.Md. Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang, Kec. Tapaktuan, Kab.Aceh Selatan
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : ZAINUR AZRIYANA, A.Md. Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Gampong Batee Tunggai, Kec. Samadua, Kab.Aceh Selatan
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

di-
Tapaktuan
Nama : ZAINUR AZRIYANA,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Batee Tunggai, 09 April 1991
Alamat : Gampong Batee Tunggai, Kec. Samadua,
Kab.Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
ZAINUR AZRIYANA,A.Md.Kep

di-
Tapaktuan
Nama : WENNI ASTUTI,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Batu Itam, 20 Agustus 1989
Alamat : Gampong Batu Itam, Kec. Tapaktuan,
Kab.Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
WENNI ASTUTI,A.Md.Kep

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : WENNI ASTUTI, A.Md. Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Gampong Batu Itam, Kec. Tapaktuan, Kab.Aceh Selatan
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada Yth;
Dokter ( SIPD ) Kepala Badan Penanaman
Modal
di-
Tapaktuan

Nama : dr. MAULIZA
Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 23 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan/Tahun : Fakultas Kedokteran Umum / 2001
Alamat : Jalan T.Cut Ali No 221 Dusun Batu Merah Lhok
Bengkuang Kec.Tapaktuan
Sehubungan dengan surat izin praktek dokter yang dikeluarkan oleh kantor BPMPTSP Nomor :
503 / 042/ 06-IKES / XI / 2017 yang sudah berakhir masanya, sementara STRD saya Nomor
1211100317019222 masih berlaku sampai 29 Juni 2023.
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengeluarkan
perpanjangan Surat Izin Praktek Dokter ( SIPD ) saya, sebagai bahan pertimbangan bersama ini
saya lampirkan :
5. Foto Copy STRD yang masih berlaku
Adapun alamat tempat praktek:

3. UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
4. Dokter Praktek Perorangan ( DPP ) Jalan T.Ben Mahmud No.07 Apotik Laris
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, semoga sudi kiranya Bapak
dapat mempertimbangkan untuk menerbitkan SIPD saya, Atas perhatian Bapak saya ucapkan
banyak terima kasih.
Pemohon,
dr.MAULIZA
NIP.19881023 201705 2 004

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : MILYANTI, A.Md. Kep
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Gampong Pasar, Kec. Tapaktuan, Kab.Aceh Selatan
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

di-
Tapaktuan
Nama : MILYANTI,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Batu Itam, 05 Mei 1986
Alamat : Gampong Pasar, Kec. Tapaktuan,
Kab.Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
MILYANTI, A.Md.Kep

di-
Tapaktuan
Nama : CUT DINDA FEBRIYANTI,A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Tapaktuan, 16 Februari 1991
Lulusan/Tahun : Ahli Madya Kebidanan / 2012
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang Timur, Kec. Tapaktuan,
Kab.Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
CUT DINDA FEBRIYANTI, A.Md.Keb

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : CUT DINDA FEBRIYANTI, A.Md. Keb
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Gampong Pasar, Kec. Tapaktuan, Kab.Aceh Selatan
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 441 / / XII / 2020
NIP : 19730629 201212 1 001
Nama : ASMALIAH,S.si,Apt
NIP : 19710806 200212 2 003
Pangkat / Gol : Penata (III/c)
Alamat : Lk. Sejahtera Gampong Hulu, Kec. Tapaktuan, Kab.Aceh Selatan
pernah melakukan mal praktek maupun perbuatan yang melanggar Kode Etik
Kepala Puskesmas
Lhok Bengkuang
dr. ZULFANSYAH
NIP.19760117 200112 2 004

di-
Tapaktuan
Nama : ASMALIAH, S.si,Apt
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Agustus 1971
Kab.Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
MILYANTI, A.Md.Kep

di-
Tapaktuan

Nama : MILYANTI,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Batu Itam, 05 Mei 1986
Kab.Aceh Selatan
Izin Kerja ( SIK ) Bidan untuk melengkapi persyaratan saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
( CPNS 80% ), sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Pemohon,
Materai
6000
MILYANTI,A.Md.Kep
NIP. 19860505 201103 2 001

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19730629 201212 1 001
Pangkat/Gol : Penata (III/c)
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang
Alamat : Desa Air Sialang Hulu, kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Untuk Pengurusan Surat Izin Praktek Dokter (SIP) sebagai kelengkapan administrasi pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang dan yang bersangkutan selama ini masih aktif
dan tidak pernah melakukan Mal Praktek maupun perbuatan yang melanggar Kode Etik Dokter.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pada Tanggal : 14 Desember 2020
dr. ZULFANSYAH
NIP. 19730629 201212 1 001

di-
Tapaktuan

Tempat/Tanggal Lahir : Air Sialang, 27 Juni 1992
Lulusan/Tahun : S1 Keperawatan + Profesi NERS
Alamat : Gampong Air Sialang Hulu Kec. Samadua
Kab. Aceh Selatan

Pemohon,
Materai
6000
Ns. SRI ERFINA, S.Kep

Permohonan Surat Izin Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Surat Izin Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengeluarkan Surat

1. Foto copy KartuTanda Penduduk ( KTP )