Nama : Salma Rahmawati Salsabila

NIM : 10119034
TUGAS 1

Pada hari minggu malam tanggal 05 juni 2018 Tn.J (26 thn) mengalami kecelakaan lalu lintas,
klien tiba di IGD RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya pukul 22.00 WIB dengan keadaan luka di
area kepala, wajah dan jari tengah tangan kanan. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 07 juni
2018 pukul 09.50 WIB. Klien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti ditusuk – tusuk dan terasa
terbakar, nyeri dirasakan ketika bergerak/bangun atau ketika mengatupkan gigi dan berkurang
ketika diistirahatkan, nyeri dirasakan dikepala terutama pada area muka, nyeri yang dirasakan
pada skala 3 (skala 0 – 5), nyeri terasa sekitar 5 – 10 menit dan hilang timbul.
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8oC

Jenis Obat Dosis

Rute

Ketrolac 3 x 30 mg IV

Inceline 2 x 250 mg IV

Cefotaxime 2 x 1gr IV

Kalnex 2 x 500 mg IV

Ranitidin 2 x 25 mg IV

Konsul Ahli THT, tanggal 08 juni 2018 dengan jawaban: epistaksis, sehingga harus dipasang
tampon dihidung, rencana tindakan irigasi sinus + reparasi.
Konsul Bedah Mulut, tanggal 09 juni 2018 dengan jawaban: Fraktur maksila rencana tindakan
reparasi.
Ahli Gizi diet lunak 1500 kalori

Buat pendokumentasian kasus dengan metode dokumentasi SOR.

 FORMAT – SOR
(SOURCE-ORIENTED-RECORD)

SUMBER: Perawat (P)

Dokter (D)
Fisioterapi (F)
Ahli Gizi (G)
Tgl Waktu Sumber Catatan Tanda
Intervensi tangan
7/6/2018 09.50 P dx. Gangguan rs nyaman : nyeri
 skala 3 (skala 0 – 5),
 dipasang tampon dihidung …….
 Posisikan pasien dengan duduk (nama)
menunduk untuk mencegah darah
menumpuk didaerah faring posterior
sehingga mencegah penyumbatan
jalan napas
 Suhu 36,8 o C
 TTV
Tekanan darah :130/90 mmHg
Nadi :83 x/menit
Respirasi :20 x/menit
 Perawatan luka di kepala dan tangan
 Kolab: analgetik
8/6/2018
10.30 D dx. Post op app
 Ketorolax iv 3 x 30 mg …….
 Cefotaxime iv 2 x 1 gr (nama)
 Konsul digestif
Ahli THT
Epistaksis, sehingga harus
dipasang tampon di hidung,
rencana tindakan irigasi sinus +
reparasi
9/6/2018
10.30 Dr. Bedah Mulut
Fraktur maksila rencana tindakan
reparasi.

11.00 P Memberikan ketorolax IV …….

3 x 30 mg (nama)

11.00 P Memberikan Cefotaxime iv …….

 2 x 1 gr (nama)

9/6/2018 11.00 G Ahli Gizi diet lunak 1500 kalori