FORM DOKTER PENGGANTI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. SIP :
Saat ini saya berhalangan untuk melaksanakan praktek dari tanggal ................. s/d .................,
saya menyerahkan penanganan pasien di tempat praktek kepada teman sejawat :
Nama :
No. SIP :
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Denpasar, ........................
Dokter Pengganti

(…………………..) (…………………..)