PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jalan Santoso No.56 Telp. (0265) 740285 Kode Pos 46341 Kota Banjar
Email : Langensaridua@gmail.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Nama responden :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Jumlah anggota keluarga :

Apakah anda memiliki Jaminan kesehatan ?

a) Ya
b) Tidak

Pelayanan Kesehatan Ibu, Bayi dan Balita

1. Apakah dalam anggota keluarga ada anak usia dibawah 5 th?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, apakah sering dilakukan pemeriksaan pemantauan tumbuh kembang

secara rutin?
a. Ya
b. Tidak

3. Jika ya, kemana keluarga membawa bayi dan balita untuk dilakukan
pemantauan tumbuh kembang?
a. Posyandu
b. Bidan praktek mandiri
c. Dokter praktek swasta

Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah dan Remaja

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia 13th-21th?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, dari mana remaja mendapatkan informasi kesehatan?

a. Guru
b. Tenaga kesehatan
c. Social media
d. Teman
e. Orang tua
Pelayanan Usia Produktif
1. Apakah keluarga anda sering memeriksakan kesehatan secara rutin?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah dikeluarga anda ada yang menderita hipertensi/darah tinggi?

a. Ya
b. Tidak

3. Jika ya, apakah memeriksakan tekanan darah secara rutin?

a. Ya
b. Tidak

4. Jika ya, kemana melakukan pemeriksaan tekanan darah?

a. Dokter praktek swasta
b. Bidan praktek mandiri
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit

5. Apa yang anda ketahui tentang gejala penyakit DM (gula)?

a. Sering merasa haus, sering merasa lapar, sering buang air kecil
b. Lemas
c. Pusing
d. Tidak tahu

6. Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita DM (gula)

a. Ya
b. Tidak ada

7. Bila ada anggota keluarga yang menderita DM (gula) kemana keluarga

membawa untuk berobat?
a. Dokter praktek swasta
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Lain-lain, sebutkan……….

Pelayanan Lansia
1. Apakah ada anggota yang berusia >60th?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, apakah sering memeriksakan kesehatan secara rutin?

a. Ya
b. Tidak
 3. Jika ya, kemana lansia melakukan pemeriksaan kesehatan?
a. Posbindu
b. Dokter praktek swasta
c. Rumah Sakit

Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Apakah dalam keluarga anda ada yang bekerja sebagai pekerja informal
(Pekerja pabrik)?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, apakah pernah terjadi kecelakaan kerja atau sakit akibat kerja?
Sebutkan…………

Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1. Bagaimana cara keluarga membuang sampah rumah tangga?
a. Dibakar
b. Dipilah kemudian dibuang ke TPS
c. Dipilah kemudian melalui bank sampah
d. Lain-lain, sebutkan…………………..

Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami batuk berdahak lebih dari 2
minggu?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, dilakukan pemeriksaan kemana?

a. Dokter praktek swasta
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit
d. Tidak dibawa kemana-mana

3. Apa yang anda ketahui tentang gejala Pnemonia/ISPA (infeksi Saluran

Pernafasan Akut) pada anak?
a. Nafas cepat disertai batuk
b. Tarikan dinding dada
c. a dan b benar
d. tidak tahu

4. Jika ada anggota keluarga yang mengeluh atau menderita gejala diatas
dilakukan pengobatan kemana?
a. Dokter praktek swasta
b. Bidan praktek mandiri
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
 5. Apakah dalam keluarga ada yang menderita Diare 1 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak

6. Jika ya, dibawa atau dilakukan kemana?

a. Dokter praktek swasta
b. Bidan praktek mandiri
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit

7. Apakah penyakit HIV AIDS dapat menular?

a. Ya
b. Tidak

8. Melalui apa cara penularan penyakit HIV AIDS?

a. Hubungan sexual dan transfuse darah
b. Berenang bersama
c. Bersalaman
d. Gigitan nyamuk

Pelayanan Penyehat Tradisional

1. Apakah diwilayah tempat tinggal anda ada pengobatan tradisional?
a. Ya, sebutkan…………………
b. Tidak

Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Apakah dalam keluarga atau wilayah tempat tinggal anda ada yang mengalami
gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, apa yang dilakukan?

a. Diobati ke petugas kesehatan
b. Diobati ke alternatif atau paranormal
c. Dipasung
d. Dibiarkan

Perilaku
1. Apakah dalam keluarga anda ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak

Pendaftaran di Puskesmas
1. Apakah anda tahu dokumen apa saja yang dibutuhkan untuk mendaftar berobat
ke puskesmas?
a. Ya, sebutkan…….........................
b. Tidak
Unit Umum atau Lansia
1. Apakah anda membutuhkan diperiksa oleh dokter di puskesmas?
a. Ya
b. Tidak

Unit gigi dan mulut

1. Apakah jenis pelayanan gigi yang dibutuhkan di puskesmas?
a. Pengobatan gigi
b. Pencabutan
c. Lainnya, sebutkan……………….

Unit farmasi
1. Apakah anda membutuhkan informasi mengenai penggunaan obat di farmasi?
a. Ya
b. Tidak

Unit labolatorium
1. Apakah anda membutuhkan pemeriksaan lab di puskesmas diluar jam
pelayanan?
a. Ya
b. Tidak

Unit gawat darurat

1. Apakah anda memerlukan pelayanan UGD 24 jam di puskesmas?
a. Ya
b. Tidak

Ambulan
1. Apakah anda perlu ambulan untuk rujukan ke rumah sakit?
a. Ya
b. Tidak

Poned
1. Apakah anda mau melakukan persalinandi puskesmas?
a. Ya
b. Tidak, alasan………..

Silahkan Sampaikan Masukan, Kebutuhan dan Harapan Anda Disini :

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________