PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

UPTD PUSKESMAS SETULANG

JL.Lidung Angan, RT. I Desa Setulang, Kec. Kecamatan Malinau Selatan Hilir

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KIA-

KB UPTD PUSKESMAS SETULANG

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :

Umur : .......... Tahun

Alamat :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1. SD ke bawah 5. S 1

2. SLTP 6. S 2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D3-D4

Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar / Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / Ibu / sdr/i yang terhormat, kami dari program KIA- KB dan Kesehatan Reproduksi ingin
mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon maaf Bapak / Ibu / sdr/i membaca
uraian singkat program kami setelah ini daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu / sdr/i . Atas perhatian dan kesediaan Bapak / Ibu / sdr/i kami sampaikan
terima kasih.

Program pelayanan KIA-KB dan Kesehatan Reproduksi adalah program kesehatan yang berfokus pada
pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Kesehatan Reproduksi dan
Pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA-KB dan Kesehatan Reproduksi antara lain :

1. Pemeriksaan Kesehatan ibu
2. Pemeriksaan Kesehatan bayi / anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi
4. Pelayanan KB

B. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Kesehatan Ibu dan Anak, KB dan kesehatan Reproduksi Remaja tersebut
di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
I. INFORMASI TENTANG TATA CARA PELAYANAN
1. Bagaimana proses pelayanan yang ada diruang KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
 2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )
Pelayanan apa yang anda dapatkan hari ini ? ...............................................................…………
.........................................................................................................................................................
II. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
a. Tidak tepat waktu
b. kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan ? .................................................................
.........................................................................................................................................................

III. Informasi Tentang Kemampuan Dan Keterampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak terampil
b. Kurang terampil
c. Terampil
Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini ?..........................................................................
IV. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?
a. Tidak mudah dipahami
b. kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V. Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA-KB dan Kesehatan Reproduksi ? .....................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
9. Apa yang ada harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA- KB dan Kesehatan Reproduksi
?
a. Tidak tepat
b. Kurang tepat
c. Tepat
Pelayanan apa yang anda dapatkan hari ini ?

…………………………………………………….......................................................................................
10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas pendukung pemeriksaan kesehatan ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

 a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
13. Kritik dan saran untuk kegiatan ini! ..........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Terimakasih atas kerja sama anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Kepala
UPTD Puskesmas Setulang Pengelola Program KIA-KB

Henry Laury, SKM Herny, A.Md.Keb

NIP: 19840506 201001 1 011 NIP: 19900121 201101 2 002