Formulir
Formulir
Mengajukan lamaran sebagai calon pelamar seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di Kementerian Luar Negeri Tahun Anggaran 2017 untuk Jabatan Fungsional
Diplomat /Jabatan Fungsional Auditor/Jabatan Fungsional Perencana/Jabatan Fungsional
Analis Kepegawaian/Jabatan Fungsional Perancang Peraturan Perundang-
Undangan/Jabatan Fungsional Pustakawan/Jabatan Fungsional Pranata Komputer (pilih
salah satu).
Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang kami kirimkan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Kementerian Luar Negeri Tahun
Anggaran 2018 untuk membatalkan keikutsertaan saya pada seleksi penerimaan CPNS
Kementerian Luar Negeri Tahun Anggaran 2018.
Materai 6000
Tanda tangan
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah, termasuk di negara/wilayah yang rawan secara politik, ekonomi
maupun keamanan.
9. Bersedia tidak mengundurkan diri selama mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional dan
menjalani ikatan dinas selama 5 (lima) tahun sejak selesai diklat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, Apabila di kemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Kementerian
Luar Negeri Tahun Anggaran 2018 untuk membatalkan keikutsertaan saya pada seleksi penerimaan
CPNS Kementerian Luar Negeri Tahun Anggaran 2018.
Materai 6000
Tanda tangan
I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
2. Nomor KTP/Identitas
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin Pria/Wanita (pilih salah satu)
5. Status Perkawinan Menikah/Tidak Menikah/Janda/Duda (pilih salah satu)
6. Alamat Domisili
7. Nomor Telepon Rumah: Hp:
8. Alamat Surat
Elektronik
9. Alamat Media Sosial Facebook:
Lainnya:
1. Pengalaman
Sebutkan pengalaman anda di luar yang telah disebutkan di atas yang mendukung
anda dalam jabatan ini.
NO. URAIAN
1 Contoh:
Pernah mengikuti kerja magang pada Direktorat Asia Timur dan Pasifik,
Kementerian Luar Negeri
2
Materai 6000
Tanda tangan