novi khoirotun nisak

Selasa, 30 April 2013

askep alergi makanan pada anak

ASUHAN KEBIDANAN
PADA PASIEN ANAK DENGAN ALERGI MAKANAN
DI RUANG POLI ANAK RSUD Dr. Soetomo Surabaya
  

Di Susun Oleh :
Novi Khoirotun Nisak
NIM : (7210043)

PR ODI D I II KEBI DA N AN
FA KU LTA S ILMU KES EHA TA N
UN IV ER S I TA S PES AN TR EN TI N GGI D AR U L U LU M JOMBA N G
2013

BAB I
PENDAHULUAN
1.    LATAR BELAKANG

Beberapa laporan ilmiah baik di dalam negeri atau luar negeri menunjukkan bahwa angka
kejadian alergi dan asma terus meningkat tajam beberapa tahun terahkir. Tampaknya  alergi
merupakan kasus yang mendominasi kunjungan penderita di klinik rawat jalan pelayanan
kesehatan anak Salah satu menifestasi penyakit alergi yang tidak ringan adalah
asma. Disamping itu alergi ternyata berkaitan dengan gangguan sistem saraf pusat dapat
menimbulkan beberapa manifestasi klinik. Susunan saraf pusat adalah bagian yang paling
lemah dan sensitive dibandingkan organ tubuh lainnya. Otak adalah merupakan pusat segala
koordinasi sistem tubuh dan fungsi luhur. Sedangkan alergi dengan berbagai akibat yang bisa
menggangu organ sistem susunan saraf pusat dan disfungsi sistem imun itu sendiri tampak
menimbulkan banyak manefestasi klinik yang dapat menggangu perkembangan dan prilaku
anak.
2.    TUJUAN
a)    Tujuan umum
Mampu mengelolah dan melaksanakan asuhan kepada pasien anak dengan alergi

b)   Tujuan khusus
1)      Mampu menjelaskan tentang pengertian alergi
2)      Mampu menyebutkan dan menjelaskan tentang klasifikasi alergi
3)      Mampu menjelaskan tentang etiologi alergi
4)      Mampu menjelaskan tentang patofisiologi tentang alergi
5)      Mampu melakukan penatalaksanaan dengan menggunakan management keperawatan pada
pasien anak dengan alergi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ALERGI
I.     PENGERTIAN ALERGI
a.       Menurut dokter dari Austria alergi merupakan hasil reaksi yang “aneh” dari tubuh karena
tubuh beraksi terhadap partikel-partikel bebas yang ada di sekitar.
b.      Makna alergi yang lain adalah sebuah reaksi yang “berlebihan” dari partikel-partikel asing
yang memasuki tubuh.
c.       Suatu keadaan dimana orang menjadi sangat rentan terhadap bahan / senyawa, yang bagi
orang lain tidak menimbulkan gangguan.
d.      menurut kamus bahasa indonesia : alergi adalah
(1) perubahan reaksi tubuh terhadap kuman-kuman penyakit;
(2) keadaan sangat peka terhadap suatu penyebab tertentu.
Reaksi alergi melibatkan dua respon kekebalan tubuh. Pertama, produksi immunoglobin E
(IgE), tipe protein yang dinamakan antibodi beredar dalam darah. Kedua, sel mast, berada
pada semua jaringan tubuh terutama pada daerah yang menimbulkan reaksi alergi, seperti
hidung, tenggorokan, paru-paru, kulit, dan saluran pencernaan. Kemampuan tubuh
membentuk IgE melawan sesuatu yang asing, tidak saja makanan tetapi demam, asma atau
gatal-gatal, umumnya diturunkan. Seseorang yang memiliki dua orangtua penyandang alergi,
lebih besar peluangnya terkena alergi dibanding dengan satu orangtua yang alergi.
Sebelum alergi muncul, kekebalan tubuh berkenalan lebih dulu. Pada saat makanan dicerna,
sel memproduksi IgE dalam jumlah besar, lalu dilepaskan dan menempel pada permukaan sel
mast. Ketika yang bersangkutan mengkonsumsi makanan yang sama, IgE pada permukaan
sel mast berinteraksi mengeluarkan histamine.
Gejala alergi akan muncul tergantung pada bagian mana jaringan mengeluarkan histamine;
pada telinga, hidung, tenggorokan, gatal pada bagian dalam mulut atau kesulitan bernafas dan
menelan. Bisa juga pada saluran pencernaan yang mengakibatkan diare dan sakit perut.
 Kondisi paling parah jika alergi terhadap seluruh proses pencernaan, dari mulai mulut hingga
usus besar dan pembuangan.
Pada orang dewasa pangan yang menimbulkan reaksi tidak nyaman paling banyak adalah
makanan laut, udang, lobster, kepiting, cumi, juga kacang-kacangan serta telur. Pada anak-
anak biasanya disebabkan oleh berbagai produk telur, susu dan kacang.
Alergi pada orang dewasa umumnya bertahan, sedangkan pada anak-anak kerap hilang
seiring bertambahnya usia. Frekuensi menyantap satu jenis makanan berpengaruh terhadap
alergi. Di Jepang, misalnya, alergi nasi lebih banyak ditemukan sementara di negara-negara
Skandinavia, alergi ikan bandeng lebih sering terjadi. Bahan-bahan yang dapat menimbulkan
reaksi alergi disebut alergen / antigen.
II.     ETIOLOGI
a.       Lingkunga
b.      Genetik
c.       Psikis
d.      Makanan yang banyak mengandung zat toksik
e.       Obat
f.       Debu
g.      Mikroorganisme, bakteri
h.      Cuaca

III.     JENIS-JENIS ALERGI

a.       Asma
Asma adalah peradangan saluran pernafasan yang mengakibatkan kesulitan bernafas karena
menyempitnya saluran udara bronkial sehingga pasokan udara ke paru-paru menjadi kurang.
Asma tidak selalu disebut alergi, namun disebut sebagai gejala alergi yang disebabkan oleh
alergen yang terhirup. Gejala-gejala asma yang umum adalah nafas pendek, batuk, nafas
berbunyi dan dada sesak.
b.      Alergi Selaput Lendir hidung (Rhinitis)
Alergi jenis ini dapat didiagnosa karena ada peradangan di dalam saluran hidung. Alergi ini
dialami oleh 1 dari 5 orang di Amerika dan dikenal sebagai gejala sakit yang umum diseluruh
dunia. Ini memicu berbagai gejala yang lain termasuk hidung tersumbat dan gatal, bersin-
bersin, mata berair, hidung beringus, post nasal drip (sensasi menetesnya  lendir di belakang
hidung) dan hidung berair.
Alergi selaput lendir hidung secara garis besar digolongkan menjadi dua grup, yaitu terus-
menerus dan musiman. Alergi yang terus menerus disebabkan oleh kontak dengan alergen
secara terus menerus seperti debu dan tungau (kutu mikroskopik), jamur dan bulu binatang.
Alergi jenis ini yang musiman juga disebut sebagai demam rumput kering (hay fever),
disebabkan serbuk sari yang terbang musiman. Kejadian alergi musiman akan timbul disaat
musim serbuk sari berkembang.
c.       Alergi mata atau alergi Konjungtivitis
Alergi ini disebabkan oleh peradangan selaput yang meliputi bola mata dan struktur dibawah
bola mata. Ada 5 gejala umum dari alergi  konjungtivitis yaitu, bertambahnya produksi
airmata, putih mata menjadi merah begitu juga bagian dalam kelopak mata, mata menjadi
gatal, pandangan kabur dan pembengkakan kelopak mata atau sekitarnya.
d.      Alergi Eksim
 Alergi eksim atau kulit meradang adalah alergi akibat bakteri yang berkembang di kulit.
Karakter umum alergi kulit ini adalah peradangan atau iritasi pada kulit, bisa gatal ataupun
tidak gatal. Gejalanya berbeda pada tiap orang.
Kulit berbintik-bintik merah, gatal dan bengkak. Dikenal juga dengan urtikaria, karakter
alergi ini adalah kulit menjadi merah pucat serta benjol bengkak di beberapa bagian kulit
yang muncul karena kontak dengan alergen. Kulit menjadi gatal dan kadang menyebabkan
rasa seperti terbakar atau tersengat. Ini bisa muncul pada semua bagian tubuh termasuk
permukaan kulit, telinga, tenggorokan dan lidah. Biasanya berbentuk bentol-bentol kecil, tapi
pada beberapa kasus, urtikaria bisa menyebabkan benjolan sebesar piring makan.
e.       Alergi Makanan
Ini adalah payung dari alergi yang biasanya disebut ketidak-toleranan terhadap jenis
makanan. Ada beberapa jenis makanan yang bisa menyebabkan alergi yang umumnya timbul
pada masyarakat Amerika termasuk alergi susu, kacang, alergi telur, alergi ikan, alergi kerang
dan kedelai.

IV.     GEJALA-GEJALA
a.       Kulit : bercak merah, biduren (urtikaria), gatal-gatal.
b.      Selaput Lendir/mukosa : Mata merah, bengkak berair, Hidung berlendir, bersin-bersin.
c.       Paru : sesak napas, batuk, asma
d.      Saluran cerna : diare, mual, Muntah

  V.     JENIS-JENIS ALERGEN YANG UMUM

a.       Saluran Napas : debu, asap & serbuk rokok, serpihan kulit binatang mati & rambut, serbuk
bunga, rumput/pohon, debu kapuk, kutu dalam debu rumah, bulu, misal dari bantal dan
selimut
b.      Kulit/Selaput Lendir : kosmetik, cat rambut, tembaga, perhiasan logam, pakaian dari wool,
sutera
c.       Saluran Pencernaan : cumi-cumi, udang, kepiting, nanas, telur, obat-obatan
d.      Suntikan/Injeksi : obat/antibiotik, hormon, serum, bisa, sengatan serangga, dll

VI.     PENATALAKSANAAN
a.       Ringan :
Sembuh Sendiri 2 - 3 Hari Setelah Alergen Disingkirkan
b.      Sedang - Berat :
- Hindari Alergen Penyebab Alergi (Eliminasi / Minimalisasi/Subsitusi)
- Desensititasi, Imunoterapi
- Obat Oral/Injeksi : Antihistamin, Kortikosteroid, Simpatomimetik, Anti Cemas/Penenang

VII.     PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes IgE spesifik dengan RAST (radio immunosorbent test) atau ELISA (enzyme linked
immuno assay).
Secara in vivo dengan uji intrakutan yang tunggal atau berseri, uji tusuk (prick test), uji
provokasi hidung/ uji inhalasi, dan uji gores. Dilakukan diet eliminasi dan provokasi untuk
alergi makanan.

TINJAUAN PUSTAKA
 ALERGI MAKANAN
1.        Pengertian/Definisi
 Alergi makanan adalah respon abnormal tubuh terhadap suatu makanan yang
dicetuskan oleh reaksi spesifik pada sistem imun dengan gejala yang spesifik pula
 Alergi makanan adalah kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem
tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap bahan makanan.
 Dalam beberapa kepustakaan alergi makanan dipakai untuk menyatakan suatu reaksi
terhadap makanan yang dasarnya adalah reaksi hipersensitifitas tipe I dan hipersensitifitas
terhadap makanan yang dasaranya adalah reaksi hipersensitifitas tipe III dan IV.
2.        Epidemiologi
Alergi makanan bisa menyerang siapa saja dengan kadar yang berbeda beda. Pada saat
seseorang menyantap makanan kemudian timbul perasaan tidak enak pada tubuhnya maka
mereka akan beranggapan bahwa mereka alergi terhadap makanan tersebut. Fakta
membuktikan, tidak semua anggapan tersebut benar. Hanya 1% pada orang dewasa dan 3%
pada anak anak yang terbukti jika mereka memang benar benar alergi terhadap makanan
tertentu.
Alergi makanan umumnya terjadi pada anak-anak. Sekitar 1-2% bayi alergi terhadap susu
sapi, sekitar 8% anak menunjukkan reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan, dan 2%
orang dewasa juga menderita alergi makananPerkiraan insidensi alergi makanan yang
diantara IgE dan merupakan hipersensitivitas tipe I berkisar dari 0,1% hingga 7,0% populasi.

3.        Etiologi
Faktor yang berperan dalam alergi makanan  kami bagi menjadi 2 yaitu :
a.         Faktor Internal
       Imaturitas usus secara fungsional (misalnya dalam fungsi-fungsi : asam lambung, enzym-
enzym usus, glycocalyx) maupun fungsi-fungsi imunologis (misalnya : IgA sekretorik)
memudahkan penetrasi alergen makanan. Imaturitas juga mengurangi kemampuan usus
mentoleransi makanan tertentu.
       Genetik berperan dalam alergi makanan. Sensitisasi alergen dini mulai janin sampai masa
bayi dan sensitisasi ini dipengaruhi oleh kebiasaan dan norma kehidupan setempat.
       Mukosa dinding saluran cerna belum matang yang menyebabkan penyerapan alergen
bertambah.
b.          Fakor Eksternal
       Faktor pencetus : faktor fisik (dingin, panas, hujan), faktor psikis (sedih, stress) atau beban
latihan (lari, olah raga).
       Contoh makanan yang dapat memberikan reaksi alergi menurut prevalensinya

Ikan 15,4 % Apel 4,7 %

Telur 12,7 % Kentang 2,6 %
Susu 12,2 % Coklat 2,1 %
Kacang 5,3 % Babi 1,5 %
Gandum 4,7 % Sapi 3,1 %
 Hampir semua jenis makanan dan zat tambahan pada makanan dapat menimbulkan
reaksi alergi.

4.     Patofisiologi
 Saat  pertama kali masuknya alergen (ex. telur ) ke dalam tubuh  seseorang  yang
mengkonsumsi makanan tetapi dia belum pernah terkena alergi. Namun ketika untuk kedua
kalinya orang tersebut mengkonsumsi makanan yang sama barulah tampak gejala – gejala
timbulnya alergi pada kulit orang tersebut.Setelah tanda – tanda itu muncul maka antigen
akan mengenali alergen yang masuk yang  akan memicu aktifnya sel T ,dimana sel T tersebut
yang akan merangsang sel B untuk  mengaktifkan antibodi ( Ig E ). Proses ini mengakibatkan
melekatnya antibodi pada sel mast yang dikeluarkan oleh basofil. Apabila seseorang
mengalami paparan untuk kedua kalinya oleh alergen yang sama maka akan terjadi 2 hal 
yaitu,:
a. Ketika mulai terjadinya produksi sitokin oleh sel T. Sitokin memberikan efek
terhadap berbagai sel terutama dalam menarik sel – sel radang misalnya netrofil dan
eosinofil, sehingga menimbulkan reaksi peradangan yang menyebabkan panas.
b. Alergen  tersebut akan langsung mengaktifkan antibodi ( Ig E ) yang
merangsang sel mast kemudian melepaskan histamin dalam jumlah yang banyak ,
kemudian histamin tersebut beredar di dalam tubuh melalui pembuluh darah. Saat
mereka mencapai kulit, alergen akan menyebabkan terjadinya
gatal,prutitus,angioderma,urtikaria,kemerahan pada kulit dan dermatitis. Pada saat
mereka mencapai paru paru, alergen dapat mencetuskan terjadinya asma. Gejala
alergi yang paling ditakutkan dikenal dengan nama anafilaktik syok. Gejala ini
ditandai dengan tekanan darah yang menurun, kesadaran menurun, dan bila tidak
ditangani segera dapat menyebabkan kematian

5.    Klasifikasi
 Hipersensitivitas anafilaktif  ( tipe 1 )
Keadaan ini merupakan hipersensitivitas anafilaktif seketika dengan reaksi yang di mulai
dalam tempo beberapa menit sesudah kontak dengan antigen.
 Hipersensitivitas sitotoksik ( tipe 2 )
Hipersensitivitas sitotoksik terjadikalau sistem kekebalan secara keliru mengenali konsituen
tubuh yang normal sebagai benda asing.
 Hipersensitivitas kompleks imun ( tipe 3 )
kompleks imun terbentuk ketika antigen terikat dengan antibodi dan dibersihkan dari dalam
sirkulasi darah lewat kerja fagositik.
 Hipersensitivitas Tipe lambat (tipe 4 )
Reaksi ini yang juga dikenal sebagai hipersensitivitas seluler, terjadi 24 hingga 72 jam
sesudah kontak dengan alergen

6.    Gejala Klinis
Adapun Gejala klinisnya :
Pada saluran pernafasan : asma
Pada saluran cerna: mual,muntah,diare,nyeri perut
Pada kulit: urtikaria. angioderma,dermatitis,pruritus,gatal,demam,gatal
Pada mulut: rasa gatal dan pembengkakan bibir

7.    Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :apakah ada kemerahan, bentol-bentol dan  terdapat gejala adanya urtikaria,angioderma,pruritus
dan pembengkakan pada bibir
Palpasi : ada nyeri tekan  pada kemerahan
 Perkusi : mengetahui apakah diperut terdapat udara atau cairan
Auskultasi : mendengarkan suara napas, bunyi jantung, bunyi usus( karena pada oarng yang menderita
alergi bunyi usunya cencerung lebih meningkat)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny “ R” DENGAN ALERGI MAKANAN
DI POLI ANAK RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Tanggal Pengkajian     : 18-04-2013

No. register                 : 803XXX
Diagnose medis           : HDM + PET + FOOD ALERGI (VV 378)
Tanggal periksa           : 18-04-2013

I.        BIODATA
Nama           : An “R’ Nama ibu    : Ny “W”
Umur            : 11 tahun Umur            : 49 tahun
Agama         : Kristen Pekerjaan      : IRT
Pendidikan   : SD kelas 6 Agama          : kristen
Pekerjaan      : pelajar Pendidikan    : S1
Alamat           : Jl. Duku setro 5/4 sidoarjo Alamat           : Jl. Duku setro 5/4 sidoarjo

II.   KELUHAN UTAMA
  

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya pada saat ini tanggal 18-04-2013 waktunya suntik
terapi (imonoterapi)

III.   RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan pasien sering biduran, sesak nafas, dan diare setelah makan-makanan
tertentu salah satunya adalah ayam. Sebelum diperiksakan ke poli anak RSUD Dr.soetomo
satu tahun yang lalu pernah diperiksakan di Rs. Sidoarjo (siti hajar).

IV.   RIWAYAT PASIEN MASA LALU

Ibu pasien mengatakan pasien dari bayi sudah sering gatal-gatal dan sesak nafas, tapi tidak
pernah sampai dirawat inap di rumah sakit. Ibu pasien juga mengatakan tidak pernah
 menderita penyekit menular seperti hepatitis, TBC, herpes, penyakit menahun seperti
hipertensi, asma dan jantung.

V.        RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat alergi, juga
tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti jantung, asma, hipertensi,. Penyakit
menular seperti hepatitis, TBC herpes, dan HIV/AIDS.

VI.        POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.       Pola istirahat
Tidur malam   : pukul 20.15 – 05.00 WIB
Tidur siang     : pukul 13.30 – 15.30 WIB

b.      Pola eliminasi
BAK  : ± 4-5 x/hari
BAB   : 1 x/hari

c.       Pola makan dan minum

Makan          : 3 x/hari dengan menu : nasi, sayur dan buah makan-makanan yang tidak menyebabkan
alergi.
Minum          : 7-8 gelas per hari.

d.      Pola kebersihan diri

Pasien mandi 2 x/hari, ganti baju 2 x/hari, keramas 2x/minggu, gosok gigi 2x/hari.

VII.     DATA PSIKOLOGI
Ibu pasien mengatakan cemas dengan kondisi ankanya apabila alerginya kambuh lagi.

VIII.     PEMERIKSAAN FISIK
a.         Kedaan umum        : cukup
Kesadaran               : composmentis
b.        TTV
Tensi           : 110/80 mmHg
Nadi            : 84 x/mnt
Suhu           : 36, 8 0 c
RR              : 24 x/mnt
BB              : 35 kg
TB               : 140 cm
c.         Pemeriksaan fisik
1.      Inspeksi
Muka                           : terlihat bintik-bintik merah, tidak ada lesi.
Mata                            :  conjungtiva merah mudah, seklera putih, simetris.
Hidung                        : simetris, tidak ada secret, tidak ganguan pernafasan.
Mulut                          : simetris, tidak labiokisis dan palatokisis.
Telingga                      : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Thorak                         : simetris tidak ada retraksi pada dinding dada.
Abdomen                    : tidak ada pembesaran pada perut.
 itas atas            : tidak gangguan pada ekstermitas atas, jumlah jari-jari lengkap, tidak odem.
itas bawah        : tidak ada gangguan pada ekstermitas bawah, jumlah jari-jari lengkap, tidak odem pada
ekstermitas bawah.
2.      Palpasi
                         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada nyeri  tekan.
                         :tidak ada benjolan / odem paru (efusi pleura), tidak ada nyeri tekan
en                      : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ ginjal dan hati
Ekstermitas atas          : tidak ada benjolan/odem, tidak ada nyeri tekan
Ekstermitas bawah      : tidak ada benkolan/odem, tidak ada nyeri tekan
3.      Auskultasi
Thorak             : tidak ada suara ronchi dan wheezing
Abdomen        : bising usus +

4.      Perkusi
Reflek patella : +/+

A : Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : ibu pasien mengatakan pasien gatal-
gatal. Makanan Gangguan rasa nyaman
DO : keadaan composmentis adanya
kemerahan pada kulit Kemerehaan pada
kelut
 

alergi
2 DS : ibu pasien menggatakan anaknya
sedikit sesak Alergi Ganguan pola nafas
 DO : anak terlihat sesak,
      RR : 24 x/mnt Paru
 

Sesak
3 DS : ibu pasien mengatakan pasien sedikit
susah tidur karena perasaan yang cemas Gatal-gatal
Ganggauan pola tidur
DO : pasien terlihat lemas raut muka kusut
Gelisah

Pola tidur

Terapi :
Suntikan 3 minggu botol II
18-04-2013      CII 0,1 cc

No Diagnose Tujuan/kriteria Intervensi Rasional

1 Kerusakan Tujuan : 1.    Inspeksi kulit Kulit berisiko
integritas kulit Setelah dilakukan kemerahan atau tidak, karena gangguan
berhubungan tindakan adanya odema atau sirkulasi perifer
dengan keperawatan tidak, area sirkulasi
inflamasi diharapkan klien terganggua atau tidak
dermal, intra tidak akan Untuk mengetahui
dermal mengalami 2.    Ukur TTV pasien kondisi umum
sekunder kerusakan pasien.
integritas lebih
parah Untuk mengurangi
alergi pada anak
Criteria hasil : 3.    Anjurkan ibu untuk agar tidak semakin
 1.Tidak terdapat mengantarkan anaknya parah
kemerahan atau melakukan imunoterapi
bentol-bentol dan alergi Agar kondisi anak
odema tidak memburuk
2.Tidak terdapat serta anak tidak
tanda urtikaria 4.    Anjurkan ibu untuk mengalami alergi
3.Kerusakan member makanan yang
integritas kulit tidak menyebabkan Makanan yang
berkurang alergi bergizi dapat
4.Suhu anak normal membentu proses
36-37 0 C percepatan
5.    Anjurkan ibu untuk penyembuhan anak
memeberi makanan
yang bergizi kepada
ankanya

Tgl / jam implementasi evaluasi

 Mengatur TTV
S : 36,8 0C
N : 95 x/mnt
RR : 24 x/mnt
BB : 27 kg S: ibu pasien mengatakan
 Memberikan penjelasan pasien sudah agak hilang
kepada ibu pasien dan pasien merah-merahnya.
tentang perkembangan yangO : keadaan umum cukup
alami pada pasien . kesadaran composmentis.
 Menganjurkan ibu pasien BB : 35 kg
atau keluarga pasien agarA : masalah teratasi sebagian
tidak mengisolasi pasien P : intervensi dilanjutkan.
 Menyarankan ibu untuk rajin
mengikuti pengobatan dan
melakukan control ulang.

Diposting oleh Unknown di 21.47 
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda
 Langganan: Posting Komentar (Atom)
Cari Blog Ini
Telusuri

Mengenai Saya
Unknown
Lihat profil lengkapku

Arsip Blog
 ▼  2013 (12)
o ▼  April (6)
 askep alergi makanan pada anak

 askep alergi makanan pada anak

 askep alergi makanan pada anak
 askep alergi makanan pada anak
 ASKEB CA CX DENGAN KEMOTERAPI

 SAP KISTA OVARIUM

o ►  Januari (6)
 ►  2012 (18)

Translate

Powered by  Translate

Tema PT Keren Sekali. Diberdayakan oleh Blogger.