SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ.BUNGA INTANG

No.Hp : +6285240908184

Alamat : JL. H.A.NINNONG

Selaku orang tua/wali dari anak saya:

Nama : HARDYANTI

Nim : 1714201008

Asal Institusi : Prodi S1 Keperawatan FKK UNIPRIMA

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk melakukan Praktik Klinik Keperawatan II di
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar, Rumah Sakit Nene Mallomo dan Rumah Sakit Arifin
Nu’man

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

........................................

Orang Tua/Wali

Materai
6000

(Nama Terang & Tanda Tangan)