PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
Jalan Diponegoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21009 Faks (0567) 21666
Surat Elektronik: dinkes@kapuashulukab.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN PERBERHENTIAN
SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.SUDARSO,S.Pd.,M.M
NIP : 19700505 199101 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : PEMBINA Tk.I / IV B
Jabatan : Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : M.NONG
NIP : 19650403 198803 1 023
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR Tk.I / II D
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu
1.Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan / atau tingkat berat
2. Tidak sedang menjalani perberhentian sementara sebagai PNS.

Surat Pernyataan ini di buat untuk memenuhi persyaratan mengikuti ujian dinas atau
ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah yang dilaksanakan oloh Badan
Kepegawaian Daerah dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Kapuas
Hulu.
Putussibau, 15 januari 2021
a.n. Plt Kepala Dinas Kesehatan

H.SUDARSO,S.Pd.,M.M
Pembina Tk.I
NIP. 1997-0505 199101 1 001