PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM PARAPAT

Jalan Kolonel T.P.R. Sinaga Telp. ( 0625-41332 )
PARAPAT
KODE POS 21174

BLANKO PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : Dokter Pengirim/Permintaan sendiri:
No. HP : Alamat :
Tgl/Jam : No. Identitas :

Diagnosa/Keterangan Klinik
HEMATOLOGI URINE SEROLOGI
Hemoglobin Urine Rutin Widal Test
Leokosit Protein HIV
Hematokrit Glukosa Igg/IgM
Eritrosit Keton HBsAg
Trombosit Urobilin Rapid Test Antibodi
MCV Leokosit Rapid Test Antigen
MCHC BJ
MCH PH
MPV Warna
LYM Bau
GRAND
MID
Golongan Darah

KIMIA DARAH FAALGINJAL PROFIL LIPID

Glukosa Puasa Ureum/ Urea-N Cholestrol
Glukosa Sewaktu Creatinine HDL-Cholestrol
Glukosa 2 jam PP Asam Urat LDL-Cholestrol
Protein Total Elektrolit Natrium Triglyserida
Albumin Kalium
Globulin Chlorida
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
SGOT
SGPT

Dokter Pengirim,

( )