PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN NO.

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT LAMANDO

REKAM MEDIK
Medikal Record

NAMA : …………………………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………………

Nama Kepala Keluarga : …………………………. Nama Istri : ………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………
Instansi : …………………………. Instansi : ………………………………

Anggota Keluarga :
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT LAMANDO
Jln. Bukit Lamando email: pkmbukitlamando@gmail.com

KAJIAN AWAL KLINIS KEPERAWATAN

Nama : Alamat :
Umur : No RM :
Jenis Kelamin :

Hari /
No Keluhan Utama/ riwayat keluhan Tanda-Tanda Vital TB BB
Tanggal
 UPTD No. Rekam Medis
PUSKESMAS RAWAT JALAN
BUKIT LAMANDO

Nama Pasien : Tempat Lahir : Nama Ibu Kandung :

L/P
Agama : Pekerjaan : No. Telepon yang bisa dihubungi dan nama :
/
Status Pernikahan : Kewarganegaraan : Jaminan Kesehatan

Alamat : o Umum o JKN o Jamkesda

Jalan : o Lain-lain
No : RT : RW : Jenis
Kelurahan/ Desa : No. Kepesertaan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :

Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Rencana Terapi / Paraf Paraf

Konseling Rujuk Petugas Pasien
Subject Planning
Ku :

AT :

Riwayat Berobat : KIE :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi :
Object
TD : P :

S : N :
Status Lokalis :
Mata :
Edukasi :

Tenggorokan :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstermitas :

Assessment :

Kode ICD X :
 Rencana Terapi / Paraf Paraf
Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan
Konseling Rujuk Petugas Pasien
Subject Planning
Ku :

AT :

KIE :

Riwayat Berobat :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi :
Object Edukasi :
TD : P :
S : N :
Status Lokalis :
Mata :

Tenggorokan :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstermitas :

Assessment :

Kode ICD X :