CUCI TANGAN DENGAN SABUN

   
 DAFTAR TILIK H. AJUD MAULANA
UPTD Puskesmas Amd.Kep,SKM,M.Si
Rawat Inap Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melepaskan semua aksesoris yang

digunakan?
2 Apakah Petugas menggulung pakaian panjang sampai siku?

3 Apakah Petugas menyalakan keran air?

4 Apakah Petugas membasahi tangan sampai lengan?

5 Apakah Petugas mengambil sabun secukupnya?

6 Apakah Petugas menggosok telapak tangan dengan telapak

tangan secara melingkar?
7 Apakah Petugas menggosok telapak kanan diatas puggung
tangan kiri dengan jari-jari saling menjalin?
8 Apakah Petugas menggosok telapak kiri diatas puggung tangan
kanan dengan jari-jari saling menjalin?
9 Apakah Petugas menggosok telapak pada telapak dan jari-jari
salin menjalin?
10 Apakah Petugas meletakkan punggung jari-jari pada telapak
yang berlawanan dengan jari-jari yang mengunci?
11 Apakah Petugas menggosok memutar dengan ibu jari mengunci
pada telapak kanan?
12 Apakah Petugas menggosok memutar dengan ibu jari mengunci
pada telapak kiri?
13 Apakah Petugas menggosok dengan memutar ujung jari-jari
tangan kanan ditelapak tangan kiri?
14 Apakah Petugas menggosok dengan memutar ujung jari-jari
tangan kiri ditelapak tangan kanan?
15 Apakah Petugas membilas dengan air mengalir sampai bersih?

16 Apakah Petugas mengeringkan tangan dengan handuk atau

tissue?
17 Apakah Petugas Matikan keran dengan handuk atau tissue?

Koordinasi dan Komunikasi

Tentang Informasi Kajian Kepada
Petugas/ Unit Terkait

DAFTAR TILIK
 H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah alat ATK ada ?

2. Apakah ada petugas yang melaksanakan ?
3. Apakah petugas menentukan pasien yang perlu dirujuk internal ?
4. Apakah petugas menulis di lembar rujukan internal yg tersedia (untuk
pemeriksaan penunjang) dan menulis rujukan internal di rekam medis
pasien ?
5. Apakah petugas mengantar pasien dan memberikan lembar rujukan internal/
rekam medis ke petugas ruang pelayanan yang dituju Petugas menentukan
rencana pelayanan medis?

Triase

DAFTAR
H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap TILIK
Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008
No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah alat dan bahan tensi, stetoskop, timbangan ada ?

2. Apakah ada petugas medis yang melakukan ?
3. Apakah petugas menerima pasien yang datang ?

4. Apakah petugas melakukan informed concent sebelum melakukan tindakan?

5. Apakah petugas Melakukan Anamese dan pemerikasaan pisik singkat dan cepat
untuk menentukan derajat kegawatannya ?
6. Apakah penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi pita triase.
a. Pita merah (P 1) : untuk pasien gawat darurat dan pasien gawat tidak darurat
b. Pita kuning (P 2) : untuk pasien darurat tidak gawat
c. Pita hijau (P 3) : untuk pasien tidak gawat dan tidak darurat (pasien dengan
cedera minor yang tdk membutuhkan stabilisasi segera)
d. Pita hitam (P 4) untuk pasien dikatakan meninggal.

Rujukan Pasien Emergensi

DAFTAR TILIK
H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah ATK ada ?

2. Apakah ada petugas medis ?
3. Apakah petugas Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan
diagnosis banding ?
4. Apakah petugas Menstabilkan keadaan umum pasien sesuai kasus
berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO) ?
5. Apakah petugas Memastikan Pasien dalam keadaan stabil sebelum pasien
di rujuk ?
6. Apakah petugas memastikan keadaan umum ?.
7. Apakah petugas membuat catatan rekam medik pasien ?
8. Apakah petugas Menjelaskan / memberikan Informed
Consernt (persetujuan/penolakan rujukan) ?
9. Apakah petugas Meminta konfirmasi / menghubungi rumah sakit yang akan
dituju dengan menggunakan sarana komunikasi dan memastikan kesiapan
fasilitas penerima rujukan ?
10. Apakah petugas Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk ?
11. Apakah petugas meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka
persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan ?
12. Apakah petugas Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong
penderita bila penderita tidak mungkin dikirim ?
13. Apakah petugas Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama
dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan, lembar
kedua disimpan sebagai arsip ?
14. Apakah petugas ambulan menyiapkan mobil ambulance di depan
puskesmas ?
15. Apakah petugas membawa Pasien ke ambulan dengan kursi roda atau bed
sesuai dengan kondisi pasien ?
16. Apaka petugas Proses rujukan harus didampingi tenaga medis yang
berkompeten ?
17. Apakah Selama di dalam ambulan pasien harus dimonitor kondisi vitalnya
sampai di tempat rujukan ?
18. Apakah setelah sampai di rumah sakit, tenaga medis menghubungi petugas
IGD rumah sakit rujukan ?
19. Apakah petugas menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang berwenang
di fasilitas pelayanan kesehatan tempat kesehatan ?
20. Apakah petugas meminta lembar umpan balik surat rujukan, yang
menyatakan bahwa pasien telah diterima dan ditangani di rumah sakit
rujukan ?
 Penanganan Pasien Gawat Darurat

DAFTAR TILIK
H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah alat dan bahan di bawah ini ada ?

a. Tabung Oksigen
b. Masker Oksigen
c. Handscoon Steril
d. Infus Set
e. Cairan Infus
f. Spuit
g. Kassa Steril
h. Mirror set
2. Apakah ada petugas medis yang melakukan ?
3. Apakah petugas melakukan tindakan keperawatan mengacu pada standar
prosedur operasional yang telah ditentukan sesuai dengan tingkat
kegawatan pasien ?
4. Apakah petugas Melakukan monitoring respon pasien terhadap tindakan
keperawatan?
5. Apakah petugas Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient
safety ), dan privacy ?
6. Apakah petugas Menerapkan prinsif standar baku ( standar precaution ) ?
7. Apakah petugas Mendokumentasikan tindakan keperawatan ?

Kewaspadaan Universal

DAFTAR TILIK
H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menggunakan alat dan bahan di bawah ini ?

a. Sarung tangan
b. Masker
c. Kaca mata google
d. Penutup kepala
e. Sepatu boat
f. Apron
g. Antiseptik: alkohol 70%, povidone iodine 10 %, rivanol 300 ml
h. Air dari kran yang mengalir
2. Apakah ada petugas medis yang melakukan ?
3. Apakah petugas melakukan cuci tangan ?
4. Apakah petugas memakai APD ?
5. Apakah petugas melepas semua peralatan setelah proses pelaksanaan
selesai ?
6. Apakah petugas mengelolaan alat kesehatan bekas pakai (dekontaminasi,
sterilisasi, desinfeksi) sesuai protap penatalaksanaan pengelolaan alat
kesehatan bekas pakai ?
7. Apakah petugas memilah benda tajam : untuk benda habis pakai yang
berupa benda tajam pengelolaan sampah di berikan ke medivest ?
8. Apakah petugas membersihkan limbah ruangan di Puskesmas sesuai
prosedur di Puskesmas ?
9. APakah petugas melakukan cuci tangan setelah melakukan tindakan ?

Penggunaan Dan Pemberian

Obat Atau Cairan Intravena

DAFTAR TILIK H. AJUD MAULANA

Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan di bawah ini ?

a. Tornikuet
b. Kapas alcohol
c. Infus set
d. Jarum infus (abocat, wing nidle)
e. Cairan infus
f. Sarung tangan steril
g. Masker
h. Tiang infus

2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?

3. Apakah petugas menjelaskan prosedur dan tujuannya (pada pasien dan
keluarga) ?
4. Apakah petugas menggulung lengan baju pasien ?
5. Apakah petugas mencuci tangan ?
6. Apakah petugas menggunakan sarung tangan ?
7. Apakah petugas menganjurkan pasien untuk posisi semi fowler atau
terlentang ?
8. Apakah petugas menghubungkan set infus dengan cairan infus dan
gantungkan ?
9. Apakah petugas mengalirkan cairan infus dengan selang menghadap keatas
sehingga udara didalamnya keluar ?
10. Apakah petugas mengencangkan klem sampai infus tidak menetes dan
pertahankan kesterilan sampai pemasangan pada tangan di siapkan ?
11. Apakah petugas meletakan tornikuet 5 cm di atas siku kemudian
mengencangkannya ?
12. Apakah petugas menganjurkan klien untuk mengepal, kemudian kita palpasi
dan pastikan vena yang akan ditusuk ?
13. Apakah petugas membersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas
alkohol dan arahnya melingkar dari dalam keluar lokasi tusukan ?
14. Apakh petugas memegang jarum dalam posisi 30 derajat sejajar vena yang
akan di tusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti ?
15. Apakah Petugas merendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan
tusukan jarum kedalam vena sampai terlihat darah mengalir keluar dari
pembuluh darah ?
16. 1Apakah petugas melepaskan jarum dari I.V cateter ?
17. Apakah petugas melepaskan tekanan tornikuet ?
18. Apakah petugas menyambungkan slang infus dengan abocat dan buka klem
infus sampai cairan mengalir lancer ?
19. Apakah petugas memfiksasi posisi jarum ?
20. Apakah petugas mengatur tetesan infus sesuai kebutuhan ?
21. APakah petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan sesudah
tindakan selesai ?
22. Apakah petugas mendokumentasikan waktu pemberian, jenis cairan dan
tetesan, jumlah cairan yang masuk, serta reaksi klien terhadap cairan yang
telah masuk ?
 Pemberian Anastesi Lokal Dan
Sedasi Di Puskesmas

DAFTAR TILIK H. AJUD MAULANA

Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan di bawah ini ?

a. Spuit
b. Alkohol swab
c. Kassa
d. Pehacain
e. Cholrethil
f. Diazepam
g. Halloperidol
h. Carbamazepine
i. Phenolbarbital
j. Chlorpromazine
2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?
3. Apakah petugas menjelaskan prosedur dan fungsi anestesi lokal, serta efek
samping yang mungkin timbul selama dan pasca anestesi kepada pasien ?
4. Apakah petugas menginformasikan kepada pasien bahwa anestesi segera
dilakukan ?
5. Apakah petugas mengidentifikasi kesiapan pasien untuk tindakan anestesi ?
6. Apakah petugas memberikan anestesi lokal sesuai dengan prosedur ?
7. Apakah petugas mengamati kondisi umum pasien selama pemberian
anestesi local ?
8. Apakah petugas menanyakan apakah pasien merasa sesak nafas, jantung
berdebar-debar, kepala pusing, mata berkunang-kunang, atau kulit di
 sekitar anestesi terasa gatal ?
9. Apakah petugas memantau keadaan kulit sekitar anestesi ?
10. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana terapi ?
11. Apakah petugas mengakhiri kegiatan dengan pendokumentasian ?

Tindakan Pembedahan Minor

DAFTAR TILIK
H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan di bawah ini ?

a. Minor set
b. Kassa
c. Povidone iodine
d. Plester
e. Spuit
f. NaCl
g. Nierbekeen
h. Dental unit
i. Handscoon
j. Masker
k. Duk terbuka
2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?
3. Apakah petugas dokter atau petugas medis melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan ?
4. Apakah petugas Dokter atau petugas medis merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian ?
5. Apakah petugas Dokter atau petugas medis memberikan informasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien ?
6. Apakah petugas Dokter atau petugas medis meminta persetujuan pasien
(informed consent) ?
7. Apakah petugas Petugas mencuci tangan ?
8. Apakah petugas Petugas memakai APD sesuai tindakan pembedahan yang
 dilakukan ?
9. Apakah petugas Petugas melakukan penilaian kondisi pasien awal sebelum
pembedahan ?
10. Apakah petugas Petugas melakukan teknik asepsis ?
11. Apakah petugas Petugas menutup area pembedahan dengan duk terbuka ?
12. Apakah petugas melakukan teknik anestesi sesuai kebutuhan tindakan
pembedahan ?
13. Apakah petugas melakukan penilaian kondisi pasien pasca pemberian
teknik anestesi ?
14. Apakah petugas melakukan pembedahan sesuai dengan standar profesi
SOP ?
15. APakah petugas melakukan penilaian kondisi pasien pasca pembedahan ?
16. Apakah petugas mencatat laporan operasi dalam rekam medis ?
 Informed Consent

DAFTAR TILIK
H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah alat dan bahan di bawah ini ada ?

a. ATK
b. Stempel
c. Form Informed Consent
2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?
3. Apakah petugas menjelaskan pengertian, prosedur, tindakan yang akan
dilakukan pada pasien ?
4. Apakah petugas memberikan kesempatan pasien/keluarga pasien untuk
bertanya tentang prosedur yang akan dilakukan ?
5. Apakah petugas memberikan lembar Informed Consent tindakan yang akan
dilakukan ?
6. Apakah petugas memberikan kesempatan Pasien/keluarga pasien diberi
kesempatan untuk memberikan keputusan setuju atau tidak setuju prosedur
yang akan dilakukan ?
7. Apakah Pasien/keluarga pasien mengisi informed consent dengan cara
melingkari persetujuan apabila setuju dilakukan tindakan atau melingkari
penolakan apabila tidakbersedia/menolak dilakukan tindakan ?
8. Apakah Pasien/keluarga pasien memberikan tanda tangan pada blanko
Informed Consent (untuk pasien di bawah usia 18 tahun informed consent di
tandatangani oleh orang tua/keluarga) ?
9. Apakah Petugas memberikan tanda tangan pada lembar Informed
Consent ?
10. Apakah petugas menyimpan hasil lembar Informed Consent dalam rekam
medis pasien dan mengarsipkannya ?
11. Apakah petugas melaksanakan prosedur selanjutnya ?

Pengkajian Awal Klinis

DAFTAR TILIK
 H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan di bawah ini ?

a. Stetoskop

b. Tensimeter

c. Termometer

d. Timbangan berat badan dan Pengukur Tinggi Badan

2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?
3. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis pasien
rawat jalan ?
4. Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit pasien ?
5. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien ?
6. Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu ?
7. Apakah menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga ?
8. Apakah petugas menanyakan lamanya sakit ?
9. Apakah Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat ?
10. Apakah petugas melakukan pemeriksaan berat badan, tinggi badan dan
tanda-tanda vital ?
11. Apakah petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan tanda-tanda
vital dalam rekam medis ?

Koordinasi dan Komunikasi

Tentang Informasi Kajian Kepada
Petugas/ Unit Terkait

DAFTAR TILIK
 H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan ATK ?

2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?
3. Apakah petugas menentukan pasien yang perlu dirujuk internal ?

4. Apakah petugas menulis di lembar rujukan internal yg tersedia (untuk

pemeriksaan penunjang) dan menulis rujukan internal di rekam medis
pasien ?
5. Apakah petugas mengantar pasien dan memberikan lembar rujukan internal/
rekam medis ke petugas ruang pelayanan yang dituju ?
6. Apakah petugas menentukan rencana pelayanan medis ?

Pemberian Edukasi Gizi

 DAFTAR TILIK
H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan Leaflet Gizi dan ATK ?

2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?
3. Apakah petugas gizi mempelajari masalah gizi pasien yang tertulis
dalam rekam medik atau formulir hasil skrining gizi atau formulir konsul
gizi sesuai permintaan dan hasil wawancara dengan pasien. ?
4. Apakah petugas gizi menentukan diagnosa gizi pasien. ?
5. Apakah petugas gizi menulis identitas pasien, diagnosa gizi, rencana
intervensi gizi dalam formulir asuhan gizi pasien rawat jalan atau rawat
inap ?
6. Apakah petugas gizi menghitung dan menyusun kebutuhan gizi,
terjemahkan dalam pembagian makanan dan tuliskan dalam leaflet diit ?
7. Apakah Petugas gizi menggunakan masker pada pasien yang dapat
menularkan infeksi lewat udara ?
8. Apakah petugas gizi menjelaskan dan mendiskusikan pelaksanaan diet
dengan pasien ?
9. Apakah Petugas gizi memberikan penjelasan makanan yang boleh dan
tidak boleh dimakan ?
10. Apakah petugas gizi membuat evaluasi hasil konsultasi dengan memberikan
pertanyaan kepada pasien ?
11. Apakah petugas gizi melakukan pencataan dan pelaporan harian
tindakan konsul gizi yang dilakukan. ?
12. Apakah Petugas gizi mencuci tangan sesudah melakukan kegiatan
konsultasi gizi ?

Pemulangan Pasien Dan Tindak

Lanjut Pasien

DAFTAR TILIK
 H. AJUD MAULANA
Puskesmas Rawat Inap Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan Lembar Informed Concent dan Surat

Rujukan ?
2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?
3. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa
pasien sudah bisa pulang karena sembuh / harus di rujuk ?

4. Apakah petugas mendiskusikan dengan keluarga tentang proses

pemulangan ?
5. Apakah petugas mempersiapkan lembar informed concent untuk
ditandatangani pasien atau keluarga ?
6. Apakah petugas membuat rujukan dan form umpan balik untuk pasien yang
di rujuk ?
7. Apakah Petugas mempersiapkan hal – hal yang diperlukan dalam proses
pemulangan ?
8. Apakah petugas mempersiapkan transportasi yang akan digunakan ?
9. Apakah Petugas menganjurkan pada pasien untuk kontrol pada waktu yang
sudah ditentukan ?
10. Apakah petugas menganjurkan pada pasien untuk menyerahkan surat
umpan balik rujukan dari rumah sakit ke puskesmas pada pasien yang
dirujuk ?

Pendidikan Atau
Penyuluhan Pasien

DAFTAR TILIK

Puskesmas Rawat Inap H. AJUD MAULANA

 Amd.Kep,SKM,M.Si
Sukaresmi
NIP. 196708111989031008

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan buku, alat tulis, dan lembar Rekam Medis ?
2. Apakah petugas medis yang mealakukannya ?
3. Apakah petugas menentukan diagnosa, rencana terapi atau tindakan ?
4. Apakah petugas Petugas memberikan penyuluhan kepada pasien/ keluarga
tentang ?
1) Informasi yang diderita pasien,
2) Penggunaan obat yang efektif dan aman obat yang dikonsumsi,
3) Penggunaan peralatan medis secara aman dan efektif,
4) Makanan yang dianjurkan dan makanan yang dilarang dikonsumsi,
5) Hal- hal yang dapat dilakukan sebagai pertolongan pertama,
6) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),

5. Apakah petugas mencatat kegiatan dalam rekam medis setelah melakukan

penyuluhan dalam asuhan medis pasien ?