Nama Sekolah :
Kelas :
Nama Wali Kelas :
Keadaan Siswa
No. Nama Siswa
M / TM PA R
1
2
3
4
5
dst
Ket:
M/TM : Mampu / Tidak Mampu
PA : Prestasi Akademik
R : Rentan
POR : Prestasi Olah Raga
Y/P/YP : Yatim / Piatu / Yatim Piatu
BrH : Broken Home
PT : Pekerjaan Tetap
PTT : Pekerjaan Tidak Tetap
Mengetahui:
Pengawas, Kepala Sekolah,
Nama Nama
NIP NIP
A BERPRESTASI, MISKIN, DAN RENTAN
Nama
NIP