Pekanbaru, Juni 2015

No :- Kepada Yth.
Lamp : (1) berkas Bupati Kepulauan Meranti
Hal : Permohonan bantuan beasiswa Cq.kepala bagian
kesejahteraan rakyat
sepda Kab. Kepulauan
Meranti
Di-Selatpanjang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nuraini
Tempat/tanggal lahir : Sialang pasung/14 November 1994
NIM : PO7131312 476
Alamat : Jl. Inpres sialang pasung
Program Studi : Gizi
Fakultas : Kesehatan
Jenjang : Diploma 3 (DIII)
Semester : VI (Enam)
Nama Lembaga Pendidikan : Politeknik Kesehatan Kemenkes Riau
Alamat : Jl. Melur No.103 Suka jadi Pekanbaru

Dengan ini mengajukan permohonan dana bantuan beasiswa tidak mampu

untuk mahasiswa prestasi program D3, S1 dan S2 / penyusunan tugas akhir
(skripsi). Adapun sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut:
1. Pemohon bermaterai 6000
2. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
3. Foto copy kartu maha siswa (KTM) dilegalisir
4. Foto copy KK (dilegalisir dinas kependudukan dan catatan sipil Kab.
Kepulauan Meranti)
5. Foto copy KTP pemohon dan orang tua pemohon (dilegalisir oleh
camat/dinas kependudukan dan catatan sipil Kab. Kepulauan Meranti)
 6. Foto copy ijazah terakhir (dilegalisir)
7. Foto copy transkip nilai /IPK (dilegalisir oleh dekan fakultasnya)
8. Foto copy kartu rencana Studi (KRS) semester sekarang (dilegalisir
oleh yang berwenang)
9. Surat keterangan aktif kuliah dari jurusan/fakultas diketahui oleh
fakultasnya
10. Surat keterangan pemohon tidak berstatus sebagai CPNS/PNS dari
camat tempat pemohon berdomisili (sesuai alamat diKTP)
11. Surat keterangan tidak mampu (SKTM) dari lurah /kepala desa
diketahui camat
12. Surat pernyataan sedang tidak menerima bantuan beasiswa atau
bantuan sejenis lainnya yang bersumber dari pemerintah pusat maupun
daerah yang dekat pihak jurusan bermaterai 6000
13. Surat pernyataan tidak memaksa untuk mendapatkan bantuan beasiswa
bermaterai 6000

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya agar
permohonan dana bantuan beasiswa ini dapat disetujui, atas perhatian dan
bantuanya saya ucapkan terima kasih

Pekanbaru, 15 Juni 2015

Pemohon