I.

IDENTITASPASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Perkawinan :
Suku bangsa :
Alamat :

No. Rekam medis

Status Pelayanan :
Tanggal Pemeriksaan Poli
Tanggal Follow Up
 Kondisi skrg bagaimana
 Mematung dalam posisi apa
 Bengongnya bagaimana
 Kontaknya bagaimana
 Non verbal ekspresinya gerarakannya bagaimana
 Ada stereotipik? Rigid? Flexibiltas cerea? Negativisme?
 Pernah tib2 marah?
 Apa yang dilakukan sehar2i dirumah?
 Tangan kaki kaku sejak kapan? Muncul tiba2 apa gradual?
 Masih ada keinginan makan atau diingatkan?
 Makan mandi sekolah tidur bagaimana?
 Interaksi dengan sekitar bagaimana? Sempat bilang apa saja sama ortunya
 Riw minum pil tahu dari mana
 Pil apa
 Berapa lama
 Demam? Pingsan? Lupa2?
 NAPZA lainnya? Alkohol? Rokok? Kopi?
 Ada gejala lain?
 RPD?
 RPK?
 Ekonomi keluarga? Stresor?
 Tensi :
Nadi :
RR :
Suhu :

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa sebelumnya?

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Rokok
Kopi
Alkohol
Pil

Riwayat Penyakit Medis

Pasien memiliki riwayat opname sebanyak? Karna apa? Kapan? Di rs mana?

Riwayat Kepribadian Sebelumnya

 memiliki masalah berarti dalam bergaul dan bersosialisasi di lingkungan
masyarakat?

 Pasien sering pergi main ke rumah teman maupun tetangganya saat masih kecil?

 Pasien juga cukup sering mengobrol dan bercanda dengan keluarga?

 Saat pasien menginjak masa SD sampai SMP, ada masalah dengan pertemanan?
Nilai akademiknya bagaimana?

Riwayat Keluarga

 anak keberapa dari berapa

 kakak kerja apa
 hubungan dengan pasien bagaimana
 ayahnya anak keberapa dari berapa
 ibunya anak keberapa dari berapa
 riwayat penyakit keluarga bagaiamna
 kerja ayah ibu kakak


GENOGRAM
Riwayat Tumbuh Kembang
Prenatal dan Perinatal
 diinginkan apa kesundulan wkwkw
 selama mengandung ada keluhan
 Bhamil ditolong sapa? Spontan?
 Lahir dimana
 Posyandu rutin?
 Perkembangan normal? Sehat seusianya?

Masa Kanak-Kanak Awal (0 – 3 tahun)

 Tumbuh kembang sesuai anak usianya?

 Aktif bermain dengn teman?

 Pernah punya masalah?

 Imunisasi lengkap?

Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

Masa Kanak Akhir dan Remaja

Di smp sma nya bagaiamana?

Riwayat pendidikan
 Masuk tk umur berapa? Tk mana

 Masuk sd umur berapa? Sd mana

 Smp umur berapa? Smp mana

 Sma mana

 Pernah rangking?
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan dan Sosioekonomi
Pernah kerja?

Riwayat Perkawinan

Riwayat Agama dan Kepercayaan

Agama?

Sholat tanpa disuruh?

5 waktu?

Ngaji?

Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien orangnya terbuka?

Main sama temen2nya?

Punya teman baik/sahabat? Siapa namanya?

Riwayat Psikoseksual
Punya pacar?

Pernah suka sama cewe?

Kelas ebrapa mulai sukaa

Pernah berhubungan badan?

Riwayat Hukum
Pernah ada masalah disekolah?

Pernah dipanggil polisi?

Riwayat Penggunaan Waktu Luang

Dirumah biasanya apa kalo longgar?

Masih kontak2an sama temennya?

Kapan terakhir ketemu?

 Suka main game?

Suka main alat musik?

Hobinya apa?

Riwayat Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal di Jln.

Bersama

Ada berapa kamar

Pasien tidur dengan

Menruut pasien dia nyaman ga dirumahnya

Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Menurut kamu skrg kondisi kamu bagaimana?

Yakin bisa sembuh ga
Skrg apa yang dipikikan
Skrg menurut kamu kehidupanmu gimana

Fantasi dan Nilai – Nilai

Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin segera sembuh. ?

Harapan kedepannya bagaimana?

Pingin seperti apa?

Ingin kerja apa?

Pernah ada perasaan bersalah?

Pingin bunuh diri?

Kognisi dan Sensorium
a. Tingkat kesadaran dan kesiagaan

b. Orientasi
Tempat : baik, mengetahui tempat pemeriksaan. Waktu: baik,
mengetahui hari, tanggal dan jam.
Orang : baik, dapat mengenali orang yang ada disekitarnya.
c. Daya ingat
Jangka segera : baik, dapat mengulang tiga kata yang tidak
berhubungan

Jangka pendek : baik, dapat menceritakan kejadian beberapa saat

yang lalu dengan benar
Jangka menengah : baik, dapat menceritakan kejadian beberapa hari
yang lalu dengan baik
Jangka panjang : baik, dapat mengingat riwayat pernikahannya
dengan baik
d. Konsentrasi dan kemampuan
Baik, dapat melakukan pengurangan dan penjumlahan dengan benar.
e. Kemampuan baca dan tulis
Baik, pasien dapat membaca lancar dan menulis dengan benar.
f. Kemampuan visuospasial
Baik, dapat meniru dua segilima yang saling berpotongan dengan benar.
g. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan bola dan jeruk.
h. Kapasitas intelegensi
Sesuai dengan tingkat pendidikan.
i. Bakat kreatif
Baik, pasien memiliki keahlian dalam memainkan alat musik, khususnya gitar.
j. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien mampu makan, mandi dan tidur sendiri tanpa disuruh
k. Daya nilai dan tilikan
- Daya nilai sosial: Tidak terganggu.
- Penilaian realitas:Tidak terganggu.
- Tilikan: Derajat 6, pasien mengetahui bahwa ia mengalami masalah
psikologis, mengetahui penyebabnya dan kemungkinan cara penyelesaiannya
disertai motivasi untuk mencapai perbaika
l. Pengendalian impuls Tidak ada
gangguan
m. Dorongan instingtual
Insomnia (-) hipobulia (-) raptus (-)
n. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya