Annex 1

PENAWARAN HARGA / REQUEST FOR QUOTATION

Nama Perusahaan/Toko :KLINIK ORANGE

Company/Shop Name

Alamat Perusahaan/Toko : Jalan dr. Wahidin Sudirohusodo Ruko no 33 Pontianak

Address

Pihak Yang Dihubungi : drg. Jean Ventia C

Contact Person

Telpon / Hp : 081345278268
Telephone / Mobile Nr.

Tanggal Kutipan :
Date

Dengan merujuk pada Permintaan Harga dari IOM untuk penyediaan pekerjaan dan barang
dengan nomor: ________________, kami dengan ini mengajukan penawaran harga kami
sebagai berikut:

A. DENTAL SERVICE REQUIREMENT

Qty Unit Price Total Price

(IDR)
1 Dental consultation Hourly Rp. 200.000,00 Rp. 200.000,00
Konsultasi gigi
2 Adult teeth extraction pax Rp.300.000,00 Rp. 300.000,00
without difficulty

Cabut gigi dewasa tanpa

kesulitan
3 Adult teeth extraction with pax Rp.300.000,00 Rp.300.000,00
difficulty

Cabut gigi dewasa dengan

kesulitan
4 Temporary filling pax Rp.175.000,00 Rp.175.000,00

Tambalan sementara
5 Permanent filling pax Rp.275.000,00 Rp.275.000,00

Tambalan tetap

IOM Jakarta
Sampoerna Strategic Squre | Jl Sudirman Kav 45-46, Jakarta 12930| Tel: +62(21) 57951275 | Fax: +62 (21) 5795 1274
http://www.iom.or.id
 B. ON CALL EMERGENCY REQUIREMENT

Qty Unit Price (IDR) Total Price

1 On Call Nurse Hourly - -

Perawat on-Call
2 On Call Doctor (GP) Hourly - -

Dokter On-Call

Masa Jaminan Harga : 1 TAHUN

Price Validity

Ketentuan Pembayaran : TRANSFER

Keterangan Lain : ____________________________________

Additional Info

Pembayaran dilakukan melalui transfer bank ke rekening kami sebagai berikut:

Payment shall be transferred to account details:

Bank & Alamat : Bank Mandiri cabang Pontianak Sidas

Bank & Address

Nomor Rekening & Atas Nama : 146 – 00 – 0012333 – 6 an Jean Ventia Christianauli
Account Nr & Name

Dibuat oleh / prepared by

(tanda tangan dan stempel)
(signed & stamp)

_____________

IOM Jakarta
Sampoerna Strategic Squre | Jl Sudirman Kav 45-46, Jakarta 12930| Tel: +62(21) 57951275 | Fax: +62 (21) 5795 1274
http://www.iom.or.id