Petunjuk

Pada pertanyaan yang bersifar pilihan ganda, dapat memilih salah satu dari pilihan yang disediakan
untuk pertanyaan yang memiliki kolom. Silahkan beri tanda silang (x) pada kolom tersebut.
Pada pertanyaan yang bersifat essai, saudara dapat memberikan opini saudara sesuai dengan apa yang
saudara inginkan berupa saran/kritikan yang dapat membantu kami untuk meningkatkan kualitas
Rumah Sakit ini.

1. Menurut anda, bagaimana keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?

a. Sangat puas d. Tidak Puas
b. Puas e. Sangat tidak puas
c. Kurang Puas

2. Apakah anda pernah diperlakukan dengan kurang sopan oleh perawat/bidan/dokter/petugas

lain(kasir,apotik,dapur, security, dll?
Pernah
Tidak pernah
Jika pernah tuliskan nama petugas & di unit mana ………………………………………………….

3. Apakah petugas memberikan perhatian yang cukup dalam pelayanan rumah sakit?
Ya
Tidak
Jika tidak beri alasan ………………………………………………………………………………………………………….
4. Apakah anda merasa keberatan jika diberi surat rujukan oleh dokter?
Sangat keberatan
Sedikit keberatan
Keberatan
Tidak keberatan sama sekali
Jika keberatan, beri alasan ,………………………………………………..
5. Menurut anda, apakah hal yang paling penting untuk dibenahi dai rumah sakit ini?
*(Beri nomor sesuai dengan urutan yang kepentingannya).
Fasilitas
Keramahan
 Kebersihan
Ketersediaan obat
6. Menurut anda, bagaimana pemahaman petugas kesehatan dalam menyelesaikan masalah yang
dihadapi pasien?
Sangat puas Tidak puas
Puas Sangat tidak puas
Kurang puas
7. Bagian mana dari petugas rumah sakit kami yang saudara rasa pelayanannya kurang memadai?
Medis Dapur Registrasi
Keamanan Radiologi Dll, …..
Kebersihan Laboratorium
Apotek Kasir
8. Menurut anda, apakah jumlah SDM di rumah sakit ini sudah memadai?
Ya Tidak
9. Menurut anda, apakah biaya yang dikeluarkan dengan pelayanan yang diberikan rumah sakit ini
sebanding?
Ya Tidak