FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas
1. Identitas Klien :
a. Nama : Ny. T

b. Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 17 Agustus 2002

c. Golongan darah :O

d. Pendidikan terakhir : SMA

e. Agama : Islam

f. Suku : Sunda

g. Status perkawinan : Belum

h. Pekerjaan : Mahasiswa

i. Alamat : Cimanggu

j. Diagnosa medik : Close Fraktur Fremur Middle Trid

2. Identitas Penanggung Jawab :
a. Nama : Ny E
b. Umur : 23 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Sunda
f. Hubungan dengan klien : Kakak
g. Pendidikan terakhir : SMP
h. Alamat : Cimanggu

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri
pada bagian kaki kanan
 b. Faktor pencetus : operasi
c. Lamanya keluhan :
d. Timbulnya keluhan : (√ ) bertahap (-) mendadak
e. Faktor yang memperberat : Pasien mengatakan nyeri bertambah
Ketika bergerak

2. Status kesehatan masa lalu :

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :

b. Kecelakaan : pasien mengatakan kecelakaan terjadi sekitar 9 bulan

yang lalu

3. Pernah dirawat :
a. Pasien mengatakan ini pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit.

C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri: pasien sedikit mengerti tentang
kesehatan dan keadaan dirinya
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
pasien dan keluarga mengatakan paham tentang penyakit yang
dideritanya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan:

1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat? Pasien

mengatakan tidak menjalani diet khusus

2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,

imunisasi : pasien mengatakan periksa kesehatan jika ada keluhan
tidak nyaman

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

 a) Yang dilakukan bila sakit : pasien mengatakan biasa membeli
obat di warung

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit: pasien mengatakan

berobat ke puskesmas terdekat

c) Kebiasaan hidup : pasien mengatakan terkadang minum kopi

(konsumsi jamu/rokok/alkohol/kopi/kebiasaan olah raga)
Merokok : - pak/hari, lama :- tahun
Alkohol : - lama : - Tahun
Kebiasaan olah raga, jenis : tidak olahraga frekuensi :
-

d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan pasien : pasien mengatakanmasih sekolah
2) Asuransi/jaminan kesehatan : Pasien mengatakan memiliki
asuransi/BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Pasien mengatakan tinggal di
desa

2. Nutrisi, cairan dan metabolik

a. Gejala (subyektif)

1) Diet biasa (tipe) : tinggi energi tinggi protein jumlah

makan/hari : 3 X sehari

2) Pola diit : pagi, siang, sore makan terakhir : siang

3) Nafsu/selera makan : menurun Mual : Ya/Tidak:

tidak, waktu : -

4) Muntah : (√) tidak ada (-) ada, jumlah : -

Karakteristik :-

5) Nyeri ulu hati : (√) tidak ada ( ) ada, Karakter/penyebab :nyeri

menetap seperti tertikam
 6) Alergi makanan : (√) tidak ada ( ) ada
…………………………………...

7) Masalah mengunyah/menelan : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan

…………………………………………………………………

8) Keluhan demam : (√) tidak ada (-) ada, Jelaskan

…………………………………………………………………

9) Pola minum/cairan : ±7 gelas jumlah minum …… Cairan yang

biasa diminum air: bening………………………………..

10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (√) tidak ada ( ) ada,

Jelaskan : tidak ada penurunan BB

b. Tanda (obyektif)

1) Suhu tubuh : 36,8 ˚C Diaphoresis : (√) tidak ada ( ) ada, Jelaskan

………………………………………………………………

2) Berat badan : 50 kg Tinggi badan: 150 cm Turgor kulit : baik

Tonus otot : lemah

3) Edema : (√) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik

…………………………………………………………………

4) Ascites : (√) tidak ada ( ) ada, Jelaskan

…………………………………………………………………

5) Integritas kulit perut :baik…………

6) Distensi vena jugularis : (√) tidak ada ( ) ada, Jelaskan
…………………………………………………………………

7) Hernia/masa : (√) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik

…………………………………………………………………

8) Bau mulut/halitosis : (√) tidak ada ( ) ada

…………………………..............

9) Kondisi mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Simetris, tidak

ada lesi, tidak memakai alat bantu, mukosa bibir kering.
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan

a. Gejala subyektif :

1) Dispneu : (√) tidak ada ( ) ada,

2) Penggunaan alat bantu : (√) tidak ada ( ) ada.
b. Tanda obyektif :
1) Pernafasan : frekuensi 18x/menit Kedalaman: dalam
Simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
Nafas cuping hidung : tidak ada
3) Batuk : tidak ada Sputum (karakteristik) tidak ada
4) Fremitus : normal Bunyi nafas : Vesikuler
5) Egofoni : tidak ada Sianosis : tidak ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan latihan)

a. Gejala subyektif :
1) Kegiatan dalam pekerjaan : mahasiswa
2) Kesulitan/keluhan dalam beraktivitas
a) Pergerakan tubuh : pasien mengatakan lemes
b) Kemampuan merubah posisi : ( ) mandiri (√) perlu bantuan,
Jelaskan pasien mengatakan lemas dan belum bisa merubah
posisinya sendiri.
c) Perawatan diri (mandi, berpakaian, bersolek, makan, dll) ( )
mandiri (√) perlu bantuan,
Jelaskan: pasien mengatakan lemas, dan merasakan nyeri di
tangan bertambah kalau digerakkan
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri (√) perlu bantuan, jelaskan:
pasien mengatakan karena lemas
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : (√) tidak ada ( ) ada,
5) Mudah merasa kelelahan : (√) tidak ada ( ) ada
6) Toleransi terhadap aktivitas : (√) baik ( ) kurang
 b. Tanda obyektif :
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi): letargi
………………………..
3) Penampilan umum :
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√) ya, jelaskan pasien mengeluh
lemas
b) Kerapian berpakaian : cukup rapih
4) Pengkajian neuromuskuler : Masa/tonus : lemah
5) Kekuatan otot : 4………………………. Rentang gerak: baik
Deformitas : tidak ada
6) Bau badan : tidak Bau mulut :tidak… Kondisi kulit kepala :
bersih Kebersihan kuku : cukup bersih

5. Istirahat
a. Gejala subyektif :
1) Kebiasaan tidur : teratur Lama tidur: 7 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a). Insomnia : (√) tidak ada ( ) ada
b). Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (√) tidak ada

b. Tanda obyektif :
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (√) tidak ada
2) Mata merah : (√) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : (√) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : (√) tidak ada ( ) ada

6. Sirkulasi
a. Gejala subyektif :

1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : (√) tidak ada ( ) ada,

2) Riwayat edema kaki : (√ ) tidak ada ( ) ada,
 3) Flebitis tidak ada(√ ) Penyembuhan lambat

4) Rasa kesemutan : tidak ada

5) Palpitasi tidak ada
b. Tanda obyektif :

c. Tekanan darah : 130/80 mmHg

d. Mean Arteri Pressure (MAP) : 96,6

e. Nadi :

a) Karotis : teraba

b) Femoralis : tidak terkaji

c) Popliteal : tidak terkaji

d) Jugularis : teraba

e) Radialis : teraba

f) Dorsal pedis : tidak terkaji

g) Bunyi jantung : S1/S2 Frekuensi : 88x/menit Irama : Teratur

Kualitas : baik

h) Murmur : tidak ada Gallop : tidak ada

i) Pengisian kapiler : 1 detik Varises : tidak ada Phlebitis : tidak ada

j) Warna membrane mukosa : pucat Bibir : lembab Konjungtiva :

tidak anemis Sklera : tidak ikterik Punggung kuku : merah muda

7. Eliminasi
a. Gejala subyektif :

1) Pola BAB : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 3 hari sekali

sekali waktu pagi hari frekuensi : sedikit konsistensi : lembek
 2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu,
misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : Klien tidak menggunakan
alat tertentu.

3) Kesulitan BAB : tidak ada

4) Penggunaan laksatif : Tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : 1 hari sebelum ke rumah sakit.
6) Riwayat perdarahan : Klien tidak memiliki riwayat perdarahan.
7) Riwayat inkontinensia alvi : Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat inkontinensia alvi.

8) Riwayat penggunaan alat-alat (misalnya kateter) : Klien

mengatakan tidak memiliki riwayat penggunaan alat.

9) Riwayat penggunaan diuretik : Klien mengatakan tidak pernah

menggunakan diuretik sebelumnya.

10) Rasa nyeri/terbakar saat BAK : Klien mengatakan tidak

merasakan adanya nyeri/terbakar saat BAK

11) Kesulitan BAK : klien mengatakan tidak memiliki kesulitan

BAK.

b. Tanda obyektif :
1) Abdomen :
a) Inspeksi : bentuk simetris, tidak tampak adanya jejas
b) Auskultasi : bising usus 12x/menit Bunyi abnormal : tidak
ada
c) Perkusi: Bunyi timpani
Bunyi abnormal : tidak ada
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

Distensi kandung kemih : (√ ) tidak ada ( ) ada

 e) Karakteristik urin :

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala subyektif :

1) Adanya nyeri
P = Pasien mengatakan nyeri luka post op
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = kaki kanan
S = skala nyeri 6
T = hilang timbul, bertambah jika bergerak
2) Rasa ingin pingsan/pusing : (√) tidak ada ( ) ada
3) Sakit kepala : tidak ada
4) Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada
5) Kejang : (√) tidak ada ( ) ada
6) Mata : penurunan penglihatan (√) tidak ada ( ) ada,
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√) tidak ada ( ) ada
8) Epistaksis : (√) tidak ada ( ) ada
 b. Tanda obyektif :
1) Status mental : Kesadaran : (√) komposmentis ( )apatis ( )
somnolen ( ) sopor ( ) koma
2) Skala coma Glasgow (GCS) : E4 V5 M6
3) Terorientasi/disorientasi :
Orientasi klien terhadap waktu, orang, dan tempat baik
4) Persepsi sensori :
Persepsi sensori klien baik dan tidak ada masalah

5) Memori :
Saat ini : klien dapat mengingat dengan baik
Masa lalu : klien dapat mengingat dengan baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengan : (√) tidak ada ( ) ada,
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki baik, midriasis Ukuran pupil
kanan dan kiri 3 mm
8) Fascial drop: tidak nampak fascial drop
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada (√) ada Respon
emosional: gelisah. penyempitan fokus: tidak ada penyempitan
fokus.

9. Keamanan
a. Gejala subyektif :
1) Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) : pasien mengatakan tidak
ada alergi obat-obatan dan makanan
2) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√) tidak ada ( ) ada
3) Riwayat tranfusi darah: (√) tidak ada ( ) ada
4) Riwayat cedera : (√) tidak ada ( ) ada
5) Riwayat kejang : (√) tidak ada ( ) ada
b. Tanda Obyektif :
1) Suhu tubuh 36,8 oC, tidak ada diaforesis
2) Integritas jaringan: baik
3) Jaringan parut : (√) tidak ada ( ) ada
 4) Kemerahan/pucat : (√) tidak ada ( ) ada
5) Adanya luka : panjang: ±10 cm. Peningkatan nyeri pada luka:
bertambah jika tangan digerakkan
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain: tidak ada
7) Faktor resiko terpasang alat invasive : (√) tidak ada ( ) ada
8) Gangguan keseimbangan : (√) tidak ada ( ) ada

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala subyektif :
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual: Klien mengetahui tentang
fungsi seksual.
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi
atau kondisi sakit) : Klien mengatakan tidak melakuakan seksual.
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : (√) tidak ada ( ) ada
4) Pengkajian pada perempuan
a) Gangguan menstruasi: (-) tidak ada (√) ada
b) Riwayat kehamilan: klien mengatakan belum mempunyai
anak.
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi (pap smear): (-) tidak ada (√)
ada
b. Tanda obyektif :
1) Pemeriksaan payudara: payudara nampak masih kencang
2) Kutil genital: tidak terkaji

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala subyektif :
1) Faktor stress: klien mengatakan faktor stres terbesar berasal dari
tugas
 2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu): dalam mengambil keputusan, klien dibantu keluarganya
terutama orang tua.
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya
memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan
orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll):
jika menghadapi masalah, klien memilih untuk membicarakannya
dengan ibunya.
4) Upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang: berobat dan
mempasrahkan semua urusan kepada ibu/kakaknya.
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan: klien merasa
cemas tentang kesehatannya
6) Perasaan ketidakberdayaan : (√) tidak ada ( ) ada
7) Perasaan keputusasaan : (√) tidak ada ( ) ada
8) Konsep diri :
a) Citra diri : klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya
b) b). Ideal diri : idealnya jika klien tidak sakit, klien sedang
beraktivitas di kampus
c) Harga diri : klien merasa dirinya berharga, dan dihargai di
keluarga maupun lingkungannya.
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
e) Konflik dalam peran: tidak ada
b. Tanda obyektif :
1) Status emosional : (√) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi: ekspresi wajah: menahan nyeri

12. Interaksi sosial

a. Gejala subyektif :
 1) Orang terdekat & lebih berpengaruh: orangtua dan kakak
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah
orangtua dan kakak

3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,

saudara, pasangan) : (√) tidak ada ( ) ada

4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : (√)

tidak ada ( ) ada

b. Tanda obyektif

1) Kemampuan berbicara : (√) jelas ( ) tidak jelas Tidak dapat

dimengerti

2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan: (√) tidak ada ( ) ada

3) Penggunaan alat bantu bicara : Klien tidak menggunakan alat
bantu bicara

4) Adanya trakeostomi : (√) tidak ada ( ) ada

5) Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang lain klien
menggunakan bahasa sunda dan bahasa indonesia

6) Perilaku menarik diri : Klien tidak menarik diri

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala subyektif :
1) Sumber kekuatan bagi klien : Sumber kekuatan pasien adalah
Allah swt.

2) Perasaan menyalahkan Tuhan : Tidak ada, Jelaskan Karena

mempercayai bahwa Allah Maha Segalanya.

3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agamanya : Selama tidak

sakit klien menjalankan ibadahnya dengan taat, Macam : solat 5
 waktu, Frekuensi dilakukan 5 kali dalam sehari. Sedangkan
selama sakit pasien tidak melakukan solat apapun.

4) Masalah berkaitan dengan aktivitasnya tersebut selama dirawat :

klien mengatakan merasa najis karena merasa badannya banyak
darah yang menyebabkan klien merasa tidak pantas beribadah

5) Pemecahan oleh klien : klien mengatakan akan melakukan sholat

ketika sudah pulang ke rumah

6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut klien yang

bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

7) Pertentangan nilai/kebudayaan/keyakinan terhadap pengobatan

yang dijalani : (√) tidak ada ( ) ada

b. Tanda obyektif :
1) Perubahan perilaku Klien terlihat gelisah dan cemas.
2) Menolak pengobatan : Tidak ada, karena pasien berkeinginan
untuk sembuh dari penyakitnya.

3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : Ada, jelaskan Klien tidak

melaksanakan solat 5 waktu.

4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : Tidak

ada, klien banyak bertanya terkait kondisinya kepada tenaga
kesehatan.

Data Penunjang

1. Laboratorium
Waktu Interpretasi
Jenis Pemeriksaan
Tgl & Jam Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi

Darah Rutin
- Hemoglobin 11,3 g/dL 11.5 – 15.5
 - Leukosit 16,8 ribu/uL 4.0 – 10.0
- Erytrosit 3,84 juta/uL 4.0 – 5.5
- Ht 36,2 % 35 - 47
- trombosit 283 Ribu/uL 150 – 450
- MCV 94,5 N 82,0 – 92,0
- MCH 29,4 Pq 27,0 – 31,0
- MCHC 31,2 g/dL 32,0 – 36,0

Kimia klinik
- Gula darah sewaktu 129 Mg/dL 60-140

2. Radiologi:
3. EKG: Normo Sinus Rhytm
4. USG: (√) tidak ada ( ) ada
5. CT Scan: (√) tidak ada ( ) ada
6. Pemeriksaan lain: (√) tidak ada ( ) ada
7. Obat-obatan:
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi clanexi 2 x 1 gr
c. Injeksi pumpisel 2 x 1
d. Injeksi dexketoprofen 3 x 25 mg
8. Diit: Tinggi Energi Tinggi Protein
ANALISA DATA

No Waktu Symtom/Sign Problem Etiologi

1 15-10- DS : Nyeri akut Agen cedera
2020 - Pasien mengatakan nyeri pada kaki fisik
kanan
P : Nyeri luka post op
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki kanan
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul, nyeri
bertambah ketika bergerak

DO :
- Tampak kaki kanan pasien di perban
- Pasien tampak meringis menahan
sakit
- TD : 130/80 mmHg
- S : 36,3℃
- RR : 20x/menit
- N : 88x/menit
2 15-10- DS : Hambatan Nyeri
2020 - Pasien mengatakan belum bisa mobilitas fisik
menggerakan kaki kanan
- Pasien mengataka nyeri bertambah
ketika bergerak
- Pasien mengatakan belum bisa
beraktivitas seperti biasa
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu
keluarganya

DO :
- Pasien tampak berbaring ditempat
tidur
- Ekspresi pasien tampak menahan
nyeri
- Aktivitas pasien tampak dibantu
keluarga

3 15-10- DS : Hambatan Penyakit

2020 - Pasien mengatakan sudah 3 hari religiusitas
belum sholat
- Pasien mengatakan ingin sholat jika
sudah pulang dari RS
 DO :
- Pasien kooperatif

DIAGNOSA DAN PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Hambatan religiusitas b.d penyakit
PATHWAY

Operasi ORIF

Dilakukan pembedahan untuk pasang pen

Kerusakan jaringan

NYERI AKUT

Respon nyeri meningkat

Susah beristirahat Semakin bertambah, jika bergerak

GANGGUAN POLA TIDUR Mobilitas fisik pasien terganggu

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

RENCANA KEPERAWATAN

No No. NOC NIC Rasional

Dx
1 I Setelah dilakukan tndakan keperawatan selama NIC : Manajamen nyeri
3x24 jam diharapkan nyeri berkurang, dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk memonitor perkembangan
kriteria hasil : komprehensif (PQRST) respon nyeri pasien
NOC : Tingkat nyeri 2. Observasi adanya petunjuk 2. Untuk mengetahui ekspresi nyeri
No Indikator IR ER nonverbal mengenai pasien
1 Keluhan nyeri 2 4 ketidaknyamanan 3. Mengurangi nyeri tanpa obat
2 Meringis 2 4 3. Berikan teknik non farmakologis 4. Lingkungan yang tenang dapat
3 Gelisah 2 4 untuk mengurangi nyeri mengurangi nyeri
4 Kesulitan tidur 2 4 4. Kontrol lingkungan yang 5. Skala nyeri sedang membutuhkan
memperberat nyeri terapi analgetik
5. Fasilitasi isirahat dan tidur 6. Istirahat dan tidur dapat
6. Kolaborasi pemberia analgetik mempercepat pemulihan
Kriteria :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup sedang
5. Menurun
2 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Dukungan mobilisasi
3x24 jam diharapkan mobilitas fisik pasien 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Nyeri dapat mempengaruhi
meningkat, dengan kriteria hasil : keluhan fisik lainnya mobilisasi
NOC : Mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Mengetahui sejauh mana pasien
No Indikator IR ER melakukan pergerakan dapat melakukan mobilisasi
1 Pergerakan ekstremitas 2 4 3. Libatkan keluarga untuk 3. Keluarga dapat mendukung
 2 Nyeri 2 4 membantu pasien dalam pasien dalam melakukan
3 Gerakan terbatas 2 4 meningkatkan pergerakan mobilisasi
4 Kelemahan fisik 2 4 4. Ajarkan mobilisasi sesuai dengan 4. Mobilisasi bertahap
kemampuan
Kriteria :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup sedang
5. Menurun
3 III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Peningkatan ritual keagamaan
3x24 jam, diharapkan hambatan religiusitas 1. Identifikasi keinginan pasien 1. Mengetahui keinginan pasien
pasien dapat menurun, dengan kriteria hasil : terhadap ekspresi keagamaan untuk meningkatkan keagamaan
NOC : Kesehatan spiritual 2. Dukung penggunaan dan 2. Memfasilitasi pasien dalam
No Indikator IR ER partisipasi dalam ritual menjalankan rutinitas keagamaan
1 Kualitas harapan 2 4 keagamaan yang biasa dilakukan 3. Memberikan rasa toleransi sesuai
2 Kemampuan berdo’a 2 4 3. Perlakukan individu dengan rasa dengan hak asasi manusia
3 Kemampuan beribadah 2 4 hormat dan bermartabat 4. Membantu pasien dalam
4 Berpartisipasi dalam bacaan 2 4 4. Dukung rencana acara ritual dan menjalankan rutinitas agama
spiritual partisipasi 5. Memberikan cara alternatif untuk
5. Bantu dengan modifikasi untuk memudahkan pasien dalam
Kriteria : acara ritual dalam rangka menjalankan ibadah sesuai
1. Menurun memenuhi kebutuhan karena kemampuan
2. Cukup menurun ketidakmampuan
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
IMPLEMENTASI
Tanggal No DX Tindakan keperawatan Respon pasien Paraf
& waktu
15-10- I Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan Fina,
2020 nyeri pada kaki kanan Fitri
12:30 P :Nyeri luka post op Isna
Q:Seperti ditusuk-
tusuk
R:kaki kanan
S:Skala nyeri 6
T:Nyeri hilang
timbul,bertambah
ketika bergerak
O : -Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
-Kaki kanan pasien
tampak dibaluti
perban.
-Pasien tampak
gelisah
- TD: 130/80mmHg
S : 36,3
RR: 20x/menit
N : 88x/menit

S: Pasien mengatakan
akan mengurangi
aktivitasnya dan
Menganjurkan pasien Fina,
mencoba beristitahat
istirahat dan Fitri
O: Pasien kooperatif
mengurangi aktivitas Isna
untuk mengalihkan
rasa nyeri
II Mengkaji mobilitas S : -Pasien mengatakan Fina,
pasien belum bisa Fitri
beraktivitas seperti Isna
biasa, masih dibantu
keluarga
-Pasien mengatakan
nyeri bila bergerak
O : -Tangan pasien
tampak dibaluti
perban.
-Aktivitas pasien
tampak dibantu
 keluarga.

Mengajarkan keluarga S: Keluarga pasien Fina,

untuk dapat mengatakan bersedia Fitri
membantu mobilisasi membantu melakukan Isna
sederhana yang harus mobilisasi sederhana
dilakukan pasien pada pasien
O: Keluarga pasien
kooperatif

III Mengkaji kemampuan S : -Pasien mengatakan Fina,

pasien dalam sudah 3 hari belum Fitri
beribadah sholat. Isna
-Pasien mengatakan
ingin bisa sholat
ketika sudah bisa
pulang dari RS.
-Pasien menanyakan
“apa boleh sholat
dengan keadaan yang
seperti ini?”.
O : -Pasien tampak
antusias dalam
berdiskusi tentang
ibadah.
-Pasien tampak
berbaring ditempat
tidur.

Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan Fina,

doa mohon bersedia diajarkan. Fitri
kesembuhan O : Pasien tampak Isna
mengikuti dengan
baik.

Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan Fina,

untuk beribadah akan mencoba Fitri
ditempat tidur beribadah ditempat Isna
tidur.
O : Pasien kooperatif

16-10- I Mengkaji kembali S : Pasien mengatakan Nurul

2020 nyeri pasien masih terasa nyeri & Upi
19:30 pada kaki kanan
P :Nyeri luka post op
Q:Seperti ditusuk-
 tusuk
R:Kaki kanan
S:Skala nyeri 5
T:Terasa hilang
tumbul. Bertambah
ketika bergerak
O : -Pasien masih tampak
mengernyit menahan
nyeri
- TD: 110/80mmHg
S : 36,7
RR: 21x/menit
N : 93x/menit

Mengajarkan teknik Nurul

S : Pasien mengatakan
non farmakologi & Upi
masih terasa nyeri
(Tarik nafas
pada kaki kanan.
dalam,relaksasi
O : Pasien masih tampak
distraksi )
mengernyit menahan
sakit.

Memberikan injeksi Nurul

S : Pasien mengatakan
dexketoprofen 25 mg & Upi
pegel ketika di
dan ceftriaxone 1 gr
injeksi.
O : Pasien tampak
memejamkan mata.

II Mengkaji kembali S : Pasien mengatakan Nurul

mobilitas pasien sedikit bisa & Upi
digerakkan kakinya.
Pasien mengatakan
sudah lebih baik dari
hari kemarin tetapi
masih terasa nyeri
bila bergerak
O :-Kaki pasien tampak
dibaluti perban.
-Aktivitas pasien
tampak dibantu
keluarga.
 Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan
mobilisasi sederhana bersedia diajarkan
yang harus dilakukan mobilisasi sederhana. Nurul
O : Pasien tampak & Upi
kooperatif.

III Menanyakan pasien S : Pasien mengatakan Nurul

tentang ibadah yang sudah bisa sholat & Upi
sudah dilakukan ditempat tidur.
O : Wajah pasien tampak
senang ketika
bercerita.

Memberikan buku S : Pasien mengatakan Nurul

berisi bacaan doa-doa sangat senang dengan & Upi
kepada pasien bukunya.
O : Pasien tampak
senang menerima
bukunya.

Menganjurkan ke S : Keluarga pasien Nurul

keluarga untuk mengatakan bersedia & Upi
membantu pasien membantu pasien
dalam pemenuhan dalam kegiatan
ibadah beribadah.
O : Pasien dan keluarga
tampak sedikit
berdiskusi tentang
kebutuhan ibadah di
tempat tidur.

17-10- I Mengkaji kembali S : Pasien mengatakan Ruci ,

2020 nyeri pasien mulai berkuran nyeri Fina &
09:00 pada kaki kanan Icha
P :Nyeri luka post op
Q:Seperti ditusuk-
tusuk
R:Kaki kanan
S:Skala nyeri 4
T:hilang timbul,
bertambah jika
bergerak
O : Pasien tampak lebih
baik dari hari
kemarin, eksperesi
 wajah mengernyit
menahan nyeri mulai
berkurang

Mengevaluasi pasien S : Pasien mengatakan

mengenai pemberian nyeri sudah berkurang
teknik non pada kaki kanan.
farmakologi (Tarik O : Pasien terlihat sudah Ruci ,
nafas dalam, relaksasi membaik. Fina &
distraksi) Icha

Memberikan injeksi S : Pasien mengatakan

dexketoprofen 25 mg pegel ketika di
dan ceftriaxone 1 gr injeksi.
O : Pasien tampak Ruci ,
memejamkan mata. Fina &
Icha

II Mengevaluasi S : Pasien mengatakan Ruci ,

mobilisasi sederhana sudah bisa bergerak Fina &
yang harus dilakukan sedikit-dikit. Icha
O : kaki kanan pasien
tampak diperban.
Pergerakan pasien
tampak terbatas.

III Mengkaji pengetahuan S : Pasien mengatakan Ruci ,

pasien tentang ibadah yang bisa Fina &
ibadahnya yang bisa dilakukan ditempat Icha
dilakukan diatas tidur yaitu sholat dan
tempat tidur wiridan.
O : Pasien tampak
antusias ketika
berdiskusi.

Memotovasi pasien S : Pasien mengatakan Ruci ,

untuk menjaga ibadah akan menjaga Fina &
mesikpun sedang sakit ibadahnya. Icha
O : Pasien tampak
senang.
Memotivasi keluarga S : Kelurga pasien Ruci ,
untuk membantu mengatakan bersedia Fina &
pasien dalam untuk membantu Icha
pemenuhan ibadah pasien dalam
pemenuhan ibadah.
O : Kelurga pasien
tampak kooperatif.
EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA RESPON PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN
15-10-2020 Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan Fina, Fitri &
14:00 dengan agen cidera fisik P: Nyeri luka post op Isna
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul,bertambah ketika bergerak
O : - Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Kaki kanan pasien tampak dibaluti perban.
- Pasien tampak gelisah
- TD: 130/80mmHg
S : 36,3
RR: 20x/menit
N : 88x/menit
A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Keluhan nyeri 2 4
2 Meringis 2 4
3 Gelisah 2 4
4 Kesulitan tidur 2 4
 P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor skala nyeri pasien
2. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri( teknik
relaksasi nafas dalam, relaksasi distraksi )
3. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik

Hambatan mobilitas fisik S: -Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas seperti biasa, masih dibantu Fina, Fitri &
berhubungan dengan nyeri keluarga Isna
-Pasien mengatakan nyeri bila bergerak
O :-Kaki pasien tampak dibaluti perban.
-Aktivitas pasien tampak dibantu keluarga.
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Pergerakan ekstremitas 2 4
2 Nyeri 2 4
3 Gerakan terbatas 2 4
4 Kelemahan fisik 2 4

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor perkembangan mobilisasi pasien
2. Ajakan pasien untuk mobilisasi sesuai kemampuan

Hambatan religiusitas S: : -Pasien mengatakan sudah 3 hari belum sholat. Fina, Fitri &
berhubungan dengan penyakit -Pasien mengatakan ingin bisa sholat ketika sudah bisa pulang dari RS. Isna
-Pasien menanyakan “apa boleh sholat dengan keadaan yang seperti
ini?”.
O : -Pasien tampak antusias dalam berdiskusi tentang ibadah.
 -Pasien tampak berbaring ditempat tidur.
-Pasien tampak terpasang kateter

A: Masalah hambatan religusitas belum teratasi

No Indikator IR ER
1 Kualitas harapan 2 4
2 Kemampuan berdo’a 2 4
3 Kemampuan beribadah 2 4
4 Berpartisipasi dalam bacaan 2 4
spiritual

P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji perkembangan keinginan pasien dalam hal keagamaan
2. Dukung pasien dalam penggunaan dan partisipasi dalam hal
keagamaan
3. Dukung pemberian rencana acara ritual dan fasilitasi pasien dalam
hal pemenuhan kebutuhan spiritualitasnya

16-10-2020 Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada kaki kanan Nurul & Upi
20.30 dengan agen cidera fisik P :Nyeri luka post op
Q:Seperti ditusuk-tusuk
R:Kaki kanan
S:Skala nyeri 5
T:Terasa hilang tumbul, Bertambah ketika bergerak
O : -Pasien masih tampak mengernyit menahan nyeri
-pasien tampak rasa gelisah mulai berkurang
- TD: 110/80mmHg
S : 36,7
 RR: 21x/menit
N : 93x/menit

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

No Indikator IR ER
1 Keluhan nyeri 3 4
2 Meringis 3 4
3 Gelisah 3 4
4 Kesulitan tidur 3 4

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor skala nyeri pasien
2. Evaluasi pemberian terapi non farmakologi
3. Kolaborasi pemerian analgetik

Hambatan mobilitas fisik S: - Pasien mengatakan sedikit bisa digerakan kakinya Nurul & Upi
berhubungan dengan nyeri Pasien mengatakan sudah lebih baik dari hari kemarin tetapi masih
terasa nyeri bila bergerak
O :-Kaki pasien tampak dibaluti perban.
-Aktivitas pasien tampak dibantu keluarga.
- pasien tampak lemah mulai berkurang
A:Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Pergerakan ekstremitas 2 4
2 Nyeri 3 4
3 Gerakan terbatas 2 4
 4 Kelemahan fisik 3 4

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor perkembangan mobilisasi pasien
2. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk mobilisasi sesuai kemampuan

Hambatan religiusitas S: -Pasien mengatakan sudah bisa sholat ditempat tidur Nurul & Upi
berhubungan dengan penyakit -Pasien mengatakan senang sudah bisa sholat walau belum sempurna
sholatnya
O:- Pasien tampak lebih baik dari hari kemarin
-pasien tampak antusias saat diberi penjelasan
A: masalah hambatan religiusitas belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Kualitas harapan 2 4
2 Kemampuan berdo’a 3 4
3 Kemampuan beribadah 3 4
4 Berpartisipasi dalam bacaan 3 4
spiritual

P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji perkembangan keinginan pasien dalam hal keagamaan
2. Mengkaji pengetahuan pasien tentang ibadahnya yang bisa
dilakukan diatas tempat tidur
3. Memotivasi keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan
ibadah

17-10-2020 Nyeri akut berhubungan S: -Pasien mengatakan mulai berkurang rasa nyeri pada kaki kanan Ruci & Icha
dengan agen cidera fisik P :Nyeri luka post op
Q:Seperti ditusuk-tusuk
R:Kaki kanan
S:Skala nyeri 4
T:hilang timbul, bertambah jika bergerak
O : Pasien tampak lebih baik dari hari kemarin, eksperesi wajah mengernyit
menahan nyeri mulai berkurang
A: masalah nyeri akut belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Keluhan nyeri 3 4
2 Meringis 4 4
3 Gelisah 4 4
4 Kesulitan tidur 4 4

P:lanjutkan pendelegasi ke perawat terkait pemberian terapi kolaborasi

analgetik mengurangi nyeri dan pendelegasian ke pasien untuk dapat
menerapkan teknik teknik untuk mengurangi nyeri yang sudah pernah
diajarkan .

Hambatan mobilitas fisik S: - Pasien mengatakan sudah bisa bergerak sedikit-dikit. Ruci & Icha
berhubungan dengan nyeri - Pasien mengatakan sudah lebihbaik dari hari kemarin, nyeri sudha
mulai berkurang ketika bergerak

O:- pasien tampak lebih baik dari hari kemarin

-pasien tampak masih membutuhkan bantuan keluarga
-tampak masih terdapat perban pasa luka pasien

Hambatan religiusitas
berhubungan dengan penyakit
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
No Indikator IR ER
1 Pergerakan ekstremitas 3 4
2 Nyeri 3 4
3 Gerakan terbatas 3 4
4 Kelemahan fisik 4 4
P: lanjutkan intervensi pendelegasian ke perawat ruangan dan edukasi ke
pasien untuk melakukan latihan pegerakan sedikit demi sedikit seperti yang
sudah pernah diajarkan
S: -Pasien mengatakan sudah bisa melaksanakan ibadah ditempat tidur Ruci & Icha
yaitu sholat dan wiridan.
- Pasien mengatakan akan menjaga ibadahnya walau hanya di tempat
tidur dan belum sepenuhnya sempurna
O:- pasien tampak lebih baik darir hari kemarin
- Pasien tampat sudah dapat memenuhi kewajiban ibadahnya
A: masalah hambatan religiusitas sudah teratasi
No Indikator IR ER
1 Kualitas harapan 4 4
2 Kemampuan berdo’a 4 4
3 Kemampuan beribadah 4 4
4 Berpartisipasi dalam bacaan 4 4
spiritual
P: lanjutkan intervensi pendelegasian ke pasien untuk dapat menjaga sholat
5 waktu maupun sedang sakit dan dapat menerapkan hal hal yang sudah
pernah diajarkan dirumah