Di Susun Oleh :
Vernanda Riftiani
72020040044
FAKULTAS KESEHATAN
KALA II
1. Kala II dimulai pada tanggal 13 Oktober 2020 jam 08.00
2. Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, Nadi : 86x/mnt, Suhu : 370C, RR : 23x/mnt
3. Lamanya kala II hingga 1 jam
4. Tanda dan gejala
Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau vaginanya
Perineum menonjol
Vulva-vaginal dan sfingter anal membuka
5. Meneran dilakukan ketika pembukaan sudah lengkap serta ibu mempunyai keinginan untuk
meneran dan memiliki kontraksi yang kuat
6. Pendamping saat melahirkan adalah suami
7. Gawat janin tidak ada
8. Keadaan psikososial cemas
9. Masalah keperawatan yang muncul adalah Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
10. Tindakan
- Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
- Pantau adanya cacat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
- Berikan informasi dan dukungan b.d kemajuan persalinan
- Anjurkan klien untuk upaya meneran
- Pantau penonjolan parietal dan letal, Pembukaan muara vagina
- Bantu klien untuk memiliki posisi optimal untuk meneran
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam 09.00
2. Nilai APGAR 9/10 pada menit 1
A(Appearance/penampakan warna kulit biru pada tangan):1
P (Pulse/Nadi) : 130x/mnt
G (Grimace/Refleks batuk) :2
A (Tonus otot fleksi pada ekstremitas) : 2
R (Respiration, menangis kuat) :2
Nilai APGAR 9/10 pada menit 5
A(Appearance/penampakan warna kulit ekstremitas merah) : 2
P (Pulse/Nadi 130x/mnt ) :2
G (Grimace/Refleks batuk) :2
A (Tonus otot fleksi pada ekstremitas) : 2
R (Respiration, menangis kuat) :2
3. Perineum utuh tidak robek
4. Bonding ibu dan bayi positif
5. Tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg, Nadi : 78x/mnt, Suhu : 370C, RR : 23x/mnt
6. Pengobatan salep mata
KALA III
1. Lama kala III hingga 10 menit
2. Tanda dan gejala
Uterus berbentuk globular kontraksi 5 detik
Uterus naik didalam abdomen
Tali pusat memanjang keluar dari vagina
Darah tersembur secara mendadak
3. Plasenta lahir 09.10
4. Cara lahir plasenta dengan mekanisme Schulze
5. Karakteristik plasenta, ukuran dengan diameter 20 cm, tebal 2 cm dan beratnya 500 gram
Panjang tali pusat 55cm, jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena besar
Tidak ada kelainan
6. Jumlah perdarahan 500 ml
7. Peregangan tali pusat terkendali : ya
8. Massase fundus uteri : ya
9. Keadaan psikososial senang , berfokus pada bayi
10. Masalah keperawatan yang muncul :kelelahan b.d peningkatan kebutuhan energy akibat nyeri
dan mengejan setelah persalinan.
11. Tindakan :
a) Mengkaji TTV
b) Anjurkan istirahat yang cukup
c) Ajarkan teknik distraksi relaksasi
d) Mengkondisikan ruangan agar tetap tenang
e) Beri minum dan makan
12. Pengobatan diberikan oksitoksin 10 unit IM
KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV
Ja Wakt TD N S TFU Konraksi Kandung Perdaraha
0
m u x/mnt C (jari) Uterus Kemih n
ke
1 09.20 110/70 78 36 2 Baik Kosong 40 cc
09.35 130/90 80 37 2 Baik Kosong 20 cc
09.45 120/80 82 37 2 Baik Kosong 15 cc
10.00 110/70 80 36 2 Baik Kosong 10 cc
2 10.15 120/80 82 37 2 Baik Kosong 5 cc
10.30 130/90 80 37 2 Baik Kosong -
Bonding ibu dan bayi positif
Masalah keperawatan yang muncul : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kelelahan atau kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik
Intervensi keperawatan :
- Tempatkan ibu pada posisi rekumben
- Catat lokasi dan konsistensi fundus uteri setiap 15 menit
- Masase dengan perlahan bila lunak / menonjol
- Kaji kepenuhan kandung kemih di atas simfisis pubis
- Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokheal setiap 15 menit
- Kaji TTV setiap 15 menit
- Koaborasi dalam pemberian oksitosin / preparat ergot
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 13 Oktober 2020/ 09.00
2. Jenis kelamin laki-laki
3. Nilai APGAR 10/10
4. BB/PB/LP/LD : 3100gr/52cm/33cm/32cm
5. Karakteristik khusus bayi -
6. Kaput suksedaneum -/ cephalometom -
7. Suhu 360C
8. Nadi 130 x/mnt
9. RR 32x/mnt
10. Anus berlubang
11. Perawatan tali pusat disimpul dan dibersihkan dengan kasa atau kain bersih
12. Perawatan mata dberikan salep mata erlamicetin
Pemberian ASI < 1 jam : ya
SYAIR OBSTETRI
Tanggal/Ja Keterangan
m
13 Oktober S:
Jam 08.00 Mules-mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O:
Status generalis : dbn
Status obstetric : tfu 2 jbpx, pu ka/ki, presentasi
kepala, djj 135 x/mnt, kuat, teratur, TBJ 3100 gr
His 2-3x/10”50” kuat
PD: pembukaan lengkap, potsio tidak teraba,
ketuban + , kepala H III/IV, tidak ada hambatan
jalan lahir, lilitan tali pusat 4 , blood slym (+)
A:
Ibu partus kala II G
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemelli
P:
Pecahkan ketuban
Pimpin meneran
Ketuban dipecahkan
Warna jernih jumlah 500 cc, congkop bau
amis
Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya
his. Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga
tampak divulva
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan,
jarak kepala-perineum minimal (dilakukan
episiotomy medio lateral sesuai indikasi )
Kepala mengadakan deflaksi maksimal
Berturut-turut lahir : uub , dahi, mulut, dagu dan
seluruh kepala. Kepala mengadakan paksi luar
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah
dan keatas lahir bahu depan dan belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan,
belakang, bokong danseluruh kaki
Jam 09.00 Lahir laki-laki
Berat 3100 gr PB 52 cm, A/S 9/10
Lahir plasenta :
Spontan,lengkap
Berat 500 gr diameter 20cm tebal 2cm
Panjang tali pusat 55 cm
Insersio - cm
Robekan tidak ada
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai
indikasi )
Kemudian dilakukan perineografi dengan
beberapa simpul cat-gut