Laporan Dokumentasi Kebidanan

Rancangan Format Pendokumentasian Pada BBL KN 1

Dosen Pengampu : M. NUR DEWI KARTIKA., S. ST, M. Kes

Disusun oleh :
KELOMPOK 4

Dinda Luciana Dewi R0317015

Dona Anggityas Nur P. R0317016
Fahera Labdaparamarta L. P. R0317024
Gadis Fitri Rizkianti R0317027
Gracia Nova Marshela R0317029
Kharisma Dyah Larasati R0317034
Lenny Ayup P. R0317036
Lucia Tias Septiana R0317039
Melisa Trisna Murti R0317041
Priska Lintang Kusumaningrum R0317049
Putri Nurhayati R0317051
Rizka Norapriliani R0317057
Sakti Octavia R0317058
Tika Rahmahwati R0317060
Wulan Fitrianasari R0317064

DIII KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
2018
A. ASUHAN BAYI BARU LAHIR NORMAL USIA 6 JAM

I. DATA SUBJEKTIF

A. Identitas Bayi

Nama : An. Ny. A

Umur : 2 jam

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke : 1 (satu)

Orang Tua

Nama Ibu : Ny.A Nama Suami : Tn. M

Umur :26 Th. Umur : 27 Th.

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Guru

Alamat : Perum. Sindang Citra kec. Sindang Kab. Indramayu

II. PEMERIKSAAN/ DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Nadi : 100x/menit

c. Suhu : 36,50 C

2. Antropometri

a. Berat Badan : 3100 gr

b. Panjang Badan : 50 cm
 c. Lingkar kepala : 33 cm

d. Lingkar dada : 31 cm

e. Lila :-

3. Kepala

a. Simetris : Bentuknya simetris kanan dan kiri

b. UUB : Ada, bentuk layang-layang

c. UUK : Ada, bentuk segitiga

4. Mata

a. Posisi : Simetris

b. Kotoran : Tidak ada

c. Perdarahan : Tidak ada

5. Hidung

a. Lubang : Normal ada 2

b. Cuping hidung : Normal

c. Keluaran : Tidak adda

6. Mulut

a. Palatum : Bersih

b. Bibir : Normal

c. Gusi : normal

d. Reflek sucking : (+)

e. Reflek slowing : (+)

f. Reflek rooting : (+)

7. Telinga

a. Posisi : Simetris

b. Daun telinga : Normal

 c. Lubang telinga : Ada

d. Cairan : Tidak ada

8. Leher : Pendek dan berlipat

9. Dada

a. Pergerakan : Normal

b. Bunyi nafas : Normal

c. Bunyi jantung : Normal

10. Perut

a. Bentuk : Datar

b. Bising usus : Normal

c. Kelainan : Tidak ada

11. Tali pusat

a. Keadaan tali pusat : Baik

b. Perdarahan : Tidak ada

c. Kelainan tali pusat : Tidak ada

12. Kulit

a. Warna : Kemerahan

b. Turgor : Normal

c. Lanugo : Ada

d. Vernik caseosa : Tidak ada

13. Punggung

a. Bentuk : Simetris

b. Kelainan : Tidak ada

14. Ekstrimitas

a. Bagian atas :
 i. Tangan : Normal

ii. Jari-jari :Lengkap tidak ada polidaktili/sindaktili

iii. Reflek moro : (+)

iv. Reflek palmargraf : (+)

b. Bagian bawah :

i. Kaki : Normal

ii. Jari-jari : Lengkap, tidak ada polidaktili/sindaktili

iii. Pergerakan : Aktif

iv. Reflek plantargraf : ( +)

v. Reflek babynski : (+)

15. Ginetalia : Perempuan (labia mayora sudah menutupi labia minora)

16. Anus : Sudah BAB

III. ANALISA

Neonatus cukup bulan selama masa kelahiran 2 jam dengan keadaan baik

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

Evaluasi : ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan

2. Mengajarkan ibu cara memberikan ASI yang baik dan benar

Evaluasi : ibu mengerti dan dapat memberikan ASI secara baik dan benar

3. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat

Evaluasi : ibu dapat melakukan perawatan tali pusat

4. Mengajarkan ibu cara memandikan bayi.

Evaluasi : ibu dapat memandikan bayi dengan baik

5. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Evaluasi : sudah didokumentasikan

A. ANALISIS

I. Substansi/isi
Dalam data tersebut, telah dijelaskan mengenai penegakkan diagnosis lewat data
subjektif dan data objektif. Tidak ada pendeteksian komplikasi karena menurut data
tersebut bayi baru lahir 2 jam dalam keadaan normal. Di dalam data tersebut juga
dituliskan asuhan BBL yang diberikan
Pada awal data (Data subjektif) telah dijelaskan mengenai riwayat persalinan sekarang
dan tidak ditulis tentang keluhan utama karena BBL normal. Sedangkan dalam data
objektif telah dituliskan pemeriksaan fisik dalam bentuk Head to toe, dan pemeriksaan
fisik dalam keadaan baik jadi tidak diperlukan adanya pemeriksaan penunjang

II. Kejelasan Informasi

Informasi yang didapat dari data tersebut sudah jelas. Terlihat dari kelengkapan isi yang
tertera dalam data

III. Kelebihan
Data tersebut mempunyai kelebihan yaitu mudah dipahami dan disusun secara berurutan
dan jelas

IV. Kekurangan
Pada data tersebut, tidak dijelaskan identifikasi faktor resiko, dan tidak dijelaskan
mengenai tindakan pencegahan. Dalam data subjektif juga tidak disebutkan mengenai
riwayat imunisasi dan kebiasaan sehari-hari.