Anda di halaman 1dari 1

No…….DPJP : No…….

DPJP :

Pasien : / tahun Pasien : / tahun

Bet : ,ruang Bet : ,ruang

Riwayat : DM ( ), HT ( ), Riwayat : DM ( ), HT ( ),

Asma ( ), Alergi ( ) Asma ( ), Alergi ( )

Airway : , Mallampati Airway : , Mallampati

Breathing : ronkhi ( ), wh ( ), ves ( ) Breathing : ronkhi ( ), wh ( ), ves ( )

Circulation : TD ,N x/mnt, Circulation : TD ,N x/mnt,

Crt 2 detik Crt 2 detik

Assasment : Assasment :

Planning : ASA Planning : ASA

Advice : puasa …… jam, Advice : puasa …… jam,

inform consent ( ), inform consent ( ),

lain lain sesuai tx. lain lain sesuai tx.

No…….DPJP : No…….DPJP :

Pasien : / tahun Pasien : / tahun

Bet : ,ruang Bet : ,ruang

Riwayat : DM ( ), HT ( ), Riwayat : DM ( ), HT ( ),

Asma ( ), Alergi ( ) Asma ( ), Alergi ( )

Airway : , Mallampati Airway : , Mallampati

Breathing : ronkhi ( ), wh ( ), ves ( ) Breathing : ronkhi ( ), wh ( ), ves ( )

Circulation : TD ,N x/mnt, Circulation : TD ,N x/mnt,

Crt 2 detik Crt 2 detik

Assasment : Assasment :

Planning : ASA Planning : ASA

Advice : puasa …… jam, Advice : puasa …… jam,

inform consent ( ), inform consent ( ),

lain lain sesuai tx. lain lain sesuai tx.

Anda mungkin juga menyukai