FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM

I. Data Geografi
b. Lokasi
c. Luas wilayah :……………………………Km2/Ha
d. Batas daerah / wilayah :
e. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :
f. Keadaan tanah menurut jenisnya
II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…………………...…………….jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
Laki-laki :…………………………...…….jiwa
Perempuan :………………………...……….jiwa
Berdasarkan kelompok usia
< 1 tahun :………………………….…….orang
1 – 5 tahun :…………………………..……orang
> 5 – 12 tahun :……………………………..…orang
> 12 – 18 tahun :……………………………..…orang
> 18 – 55 tahun :……………………………..…orang
> 55 tahun :……………………………..…orang
Berdasarkan agama
Islam :……………………………..…orang
Kristen : ………………………….……orang
Katholik : ……………………………….orang
Hindu : ……………………………….orang
Budha : …………………………….…orang
b. Kepadatan Penduduk :……………………….….orang/km2
c. Pertambahan penduduk : …………………………………….

III. Lingkungan Fisik

a. Sumber air dan air minum
Penyediaan air bersih
PAM : ……………………………………..
Sumur : ……………………………………..
Sungai : ……………………………………..
Lain-lain sebutkan : ……………………………………..
b. Kualitas fisik air bersih
 Memenuhi syarat kesehatan : ……………………………
Tidak memenuhu syarat kesehatan : ……………………………
c. Pengelolaan air minum
Dimasak : ……………………………………..
Tidak dimasak : ……………………………………..
Lain-lain : ……………………………………..

d. Pembuangan limbah
e. Kebiasaan membuang sampah
Ditimbun : ……………………………………..
Dibakar : ……………………………………..
Diangkut Petugas : ……………………………………..
Lain-lain sebutkan : ……………………………………..
f. Pembuangan air limbah
SPAL : ……………………………………..
Sungai : ……………………………………..
Kolam : ……………………………………..
Sembarang tempat : ……………………………………..
g. Jamban
Kepemilikan jamban
Memiliki jamban : ……………………………………..
Tidak memiliki jamban : ……………………………………..
Macam jamban yang dimiliki
Leher angsa : ……………………………………..
WC cemplung : ……………………………………..
Sungai : ……………………………………..
Kolam : ……………………………………..
h. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di :
WC umum : ……………………………………..
Jamban tetangga : ……………………………………..
Sungai : ……………………………………..
Sawah : ……………………………………..
i. Keadaan rumah
Jenis rumah:
 Permanen : ……………………………………..
Semi permanen : ……………………………………..
Darurat : ……………………………………..

IV. Pendidikan
a. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)
Penduduk sekolah :………………………………..orang
Penduduk tidak sekolah : ……………………………….orang
b. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
Tidak sekolah / buta aksara :. ………………………………orang
 Tidak tamat SD : ……………………………….orang
SD : ……………………………….orang
SLTP : ……………………………….orang
SMU : ……………………………….orang
PT : …………………………….…orang

V. Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum
a) Sarana pendidikan formal
Jumlah TK : ………………………………..buah
Jumlah SD/sederajat : ………………………………..buah
SLTP/sederajat : ………………………………..buah
SMU/sederajat : ………………………………..buah
Jumlah PT/sederajat : ………………………………..buah
b) Organisasi social
c) Sarana ibadah
Masjid/musolla : ………………………………..buah
Vihara : ………………………………..buah
Gereja : ………………………………..buah
Pura : ………………………………..buah
d) Sarana olahraga
Lapangan sepak bola : ………………………………..buah
Lapangan bola volley : ………………………………..buah
Lapangan bulu tangkis : ………………………………..buah
Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
e) Tempat-tempat umum dan industri
Terminal : ………………………………..buah
Pasar : ………………………………..buah
Hotel : ………………………………..buah
Industri : ………………………………..buah
c. Fasilitas kesehatan
d. Jenis fasilitas kesehatan
Rumah Sakit : ………………………………..buah
Puskesmas : ………………………………..buah
Puskesmas Pembantu : ………………………………..buah
Polindes : ………………………………..buah
Praktek dokter swasta : ………………………………..buah
Praktek bidan : ………………………………..buah

VI. Sosial Ekonomi

 a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
PNS/ABRI : ……………………………………..
Pegawai swasta : ……………………………………..
Wiraswasta : ……………………………………..
Petani (sawah/tambak) : ……………………………………..
Buruh tani/buruh pabrik : ……………………………………..
Nelayan : ……………………………………..
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
Penduduk bekerja : ……………………………………..
Penduduk tidak bekerja : ……………………………………..

c. Penghasilan rata-rat perbulan

<Rp 450.000/bulan : ……………………………………..
Rp 450.000 – Rp 600.000 : ……………………………………..
Rp 600.000 – Rp 800.000 : ……………………………………..
>Rp 800.000 : ……………………………………..
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
d. Pengeluaran rata-rata perbulan
< Rp 150.000 : ……………………………………..
Rp 150.000 – Rp 300.000 : ……………………………………..
Rp 300.000 – Rp 500.000 : ……………………………………..
> Rp 500.000 / bulan : ……………………………………..
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..

VII. Keamanan dan transportasi

b. Keamanan
a.1. Sarana keamanan
Pemadam kebakaran : ………………………………..buah
Instansi polisi : ………………………………..buah
Poskamling : ………………………………..buah
c. Transportasi
b.1. Fasilitas transportasi
Jalan raya : ……………………………….± km
Jalan tol : ……………………………….± km
Jalan setapak : ……………………………….± km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
Tidak punya : ……………………………………..
Sepeda : ……………………………………..
Mobil : ……………………………………..
Motor : ……………………………………..
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
 b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
Angkutan / kendaraan umum : ……………………………..
Kendaraan pribadi : ……………………………..

VIII. Komunikasi
b. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat :
Radio : ……………………………………..
TV : ……………………………………..
Telepon : ……………………………………..
Majalah/koran : ……………………………………..
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
c. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio – TV
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain-lain, sebutkan

IX. Peran serta masyarakat

Kader kesehatan :………………………………orang
PMR : .…………………………..…orang
LSM :………………………………orang

X. Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan

Selamatan
Rembung desa
Gotong royong

B.DATA STATUS KESEHATAN

1. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Jumlah ibu hamil : ………………………………orang
b. Pemeriksaan kehamilan
Teratur : ……………………………………..
Tidak teratur : ……………………………………..
c. Kelengkapan imunisasi TT
Lengkap : ……………………………………..
Belum lengkap : ……………………………………..
d. Jumlah balita : ………………………………orang
e. Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas
 Teratur : ……………………………………..
Tidak teratur : ……………………………………..
f. Kelengkapan imunisasi balita
Lengkap : ……………………………………..
Belum lengkap : ……………………………………..
g. Status gizi balita berdasar KMS
Garis hijau : ……………………………………..
Garis kuning : ……………………………………..
Garis Merah : ……………………………………..

II. Keluarga berencana

a.Jumlah PUS : …………………………………….
b. Keikutsertaan PUS pada program KB
Ikut program KB : ……………………………………..
Belum ikut KB : ……………………………………..
c. Jenis kontrasepsi yang diikuti
IUD : ……………………………………..
Pil : ……………………………………..
Kondom : ……………………………………..
Suntik : ……………………………………..
Susuk : ……………………………………..
MOW : ……………………………………..
MOP : ……………………………………..
Tidak KB : ……………………………………..

III. Kesehatan gigi

a. Anak pra sekolah
Sehat
Tidak sehat, sebutkan
b. Anak Sekolah
Sehat
Tidak sehat, sebutkan
c. Ibu hamil
Sehat
Tidak sehat, sebutkan

IV. Kesehatan remaja

a. Jumlah penduduk usia remaja : ………………………………orang
b. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :
 Kumpul-kumpul : ……………………………………..
Mengikuti kursus : ……………………………………..
Olahraga : ……………………………………..
Remaja mesjid/gereja : ……………………………………..
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..

V. Kesehatan lansia
a. Jumlah penduduk lanjut usia : ………………………………orang
b. Keadaan kesehatan lansia
Ada masalah (sebutkan) : ……………………………………..
Tidak ada masalah : ……………………………………..
c. Kegiatan yang dilakukan lansia
Ada kegiatan (sebutkan) : ……………………………………..
Tidak ada kegiatan : ……………………………………..

d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia

Perlu : ……………………………………..
Tidak perlu : ……………………………………..

e. Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan untuk para lansia
Perlu : ……………………………………..
Tidak perlu : ……………………………………..

f. Fasilitas posyandu lansia

Ada
Tidak ada

VI. Distribusi penyakit di masyarakat

a. ISPA : ………………………………orang
b. Diare : ………………………………orang
c. Demam berdarah : ………………………………orang
d. Penyakit kulit : ………………………………orang
e. Penyakit gigi : ………………………………orang
f. Penyakit otot dan tulang : ………………………………orang
g. Penyakit mata : ………………………………orang
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

CATATAN STATUS KESEHATAN KELUARGA :

PUSKESMAS : No Register Tanggal
No KK :
ALAMAT :

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT

PUSKESMAS :………………………..meter/Km
PUSTU :………………………..meter/Km
Dicapai dengan :1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Motor roda dua
4. Mobil

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

N Nama Hub L/P Umur Pddk Pekerja Agam Kea Imunisa K B.Ind Ke
o Angg klg n an a d si B o t
klg kes

1. TIPE KELUARGA
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSEK KELUARGA LINGKUNGAN RUMAH
4. Keadaan 12. keadaan emosi/mental
19. Hubungan dengan 26. kebersihan dan kerapian
kesehatan orang lain
5. Kebersihan 13. Koping keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial 27. Penerangan
keluarga
6. penyk sering
14. Kebiasaan buruk 21. Keadaan ekonomi
diderita
7. Penyk 15. Rekreasi SPIRITUAL
kronis/menul KULTURAL KLG
ar 22. Ketaatan beribadah
8. Kecacatan 16. Pola komunikasi 23. Keyakinan tentang
angt klg klg kes
 9. Pola 17. 24. Nilai dan norma
makan Pengambilan keputu
san
10. Pola 18. Peran informasi 25. Alat yg
istirahat mempengaruhi kes
11. Catatan tambahan : 33. Pembuangan sampah
Reproduksi/ Kemandirian keluarga:
aksept KB KM I
KM II
KM III

Nama
Ttd
Kepala
Klg
Petugas 34. Sumber pencemaran

KETERANGAN :
KM : Keluarga Mandiri
TTD : Tanda tangan

CATATAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU :

Puskesmas No Register : No
: Indeks :

Nama : ( ) lk ( ) Tgl lahir : Agama :

pr
(1) kawin (2) tdk kawin (3) Pend Suku bangsa :
janda (4) duda terakhir
Alamat : Pekerjaan :
Alasan ke puskesmas / Informasi khusus :
dikunjungi
Khusus TB BB: ( ) BCG ( ) DPT
balita :
( ) Polio…. Kali ( ) campak….kali ( )
Hepatitis….kali
Riwayat kesehatan : a. b. Perkembangan
Pertumbuhan
Masalah kesehatan yang pernah
dialami :
Masalah kesehatan Khusus Haid: Lama : Menarche………tahun
keluarga wanita siklus….hari …….hari
( keturunan) usia
subur: ( ) teratur ( )
tidak
Jumlah darah : ( ) normal ( ) tidak normal
Kebiasaan sehari-hari : b. Kehamilan Gravida :
Usia anak Partus :
terakhir : abortus:
Haid terakhir :
Imunisasi TT :
Kehamilan yg lalu : ….kali
Kehamilan kini : ….kali
Biologis Pola Pola minum Pola BAB/BAK Aktivitas Rekreasi
makan tidur sehari-
hari
Psikologis Keadaan Sosial 1. Hub antar 2. Hub dg orang lain
emosi keluarga

Spiritual/cultural 1. Pelaksanaan ibadah 2. Keyakinan tentang kesehatan

Pemeriksaan

Tanda vital :

Tinggi badan : Keadaan Kesadaran Suhu : Nadi : Pernafasan : Tensi :

Berat badan : umum
Pemeriksaan fisik dan kebersihan perorangan :

1. Pemeriksaan 2. Pemeriksaan 3. Pemeriksaan 4. Periksa dengar

pandang raba ketuk

Lain-lain Terapi medik:

Informasi penunjang : Diagnosa medik Laboratorium