ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CKD V + EDEMA PARU DENGAN

MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS DI RUANG MELATI

RSUD PANGKALPINANG TAHUN 2020

TUGAS MANAJEMEN KEPERAWATAN

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah manajemen keperawatan pada program
diploma III keperawatan

Disusun oleh:

Getti pratiwi

Nim: 191440111

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PANGKALPINANG

PRODI D III KEPERAWATAN PANGKALPINANG AGUSTUS 2020
A. Data asuhan keperawatan
1. Pengkajian
Tabel 1.1 identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien dan penanggung jawab Pasien
1) Identitas pasien
Nama Ny. A
Usia/tanggal lahir 40 tahun/ 6 juli 1980
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Kampung keramat
Suku/bangsa Indonesia
Status pernikahan Menikah
Agama/keyakinan Islam
Diagnostik medic CKD Std V + edema paru
No. medical 0001002219
Record tanggal
Masuk tanggal pengkajian

2) Identitas penanggung jawab

Nama Tn. N
Umur 43 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Pekerjaan Wiraswasta
Hubungan dengan klien Suami

Dari tabel di atas dapat disimpulkan bahwa pada pasien yang lahir pada 6 juli 1980
dengan usia 40 tahun, mengalami CKD Std V+ edema paru. Pasien di rawat di
RSUD Pangkalpinang.
B. Pengumpulan data
1) Anamnesis
Tabel 1.2 hasil anamnesis pasien CKD Std V+ edema paru
Pengkajian Pasien
Keluhan utama
Saat MRS Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas.

Saat pengkajian Pasien mengatakan masih sesak dan mual.

Riwayat kesehatan Pada tanggal 11 agustus 2020 pada sore hari pasien
sekarang melakukan pekerjaan rumah seperti mengepel dan
menyapu. Dan besok paginya, sekitar pukul 05.00
WITA pasien mengalami sesak yang tidak bisa
dikendalikan, lalu pasien dibawa ke puskesmas
kacang pedang, kemudian pasin dirujuk ke UGD.
Pada saat di UGD kondisi pasien lemah dengan
tanda-tanda vital pasien TD: 210/100 mmHg, N:
100x/m, R: 30 x/m, S: 36,5 0C. Berhubung dengan
jadwal HD, pasien dipindahkan dari UGD ke ruang
HD untuk melakukan jadwal HD rutin.
Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan sudah didiagnosa penyakit CKD
sejak 3 tahun lalu. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi.

Riwayat keluarga Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya

tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita pasien.

Genogram
Riwayat psikososial Saat dilakukan wawancara, pasien dan keluarganya
kooperatif. Pasien dapat berinteraksi dengan
keluarga, perawat, dan pasien lainnya.

Riwayat spiritual Pasien beragama islam. Pasien mengatakan sangat

yakin dengan agama yang dianutnya dan pada saat
sebelum sakit tidak ada hambatan bagi pasien untuk
melakukan ibadah sholat dan lainnya. Selama
berada di rumah sakit pasien hanya bisa berdoa di
tempat tidur
Pola aktivitas sehari- Nutrisi dan Sebelum sakit selama sakit
hari minum
Pola nutrisi Jenis makanan Nasi, lauk, Bubur, lauk,
sayur sayur
Pola makan Teratur teratur
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
makan
Porsi makan 1 piring habis 1 piring habis
Nafsu makan Baik baik
Prekuensi 4-5 gelas/hari 5-6 gelas/hari
minum
pola eliminasi BAK Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 5x sehari 4x sehari
Warna Kuning jernih kuning gelap

BAB Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi 1x sehari di 1x sehai (tidak
pagi hari menentu)
Warna Cokelat cokelat tua
Konsistensi Lunak padat
Keluhan Tidak ada Tidak dapat ke
kamar mandi

Pola istirahat/tidur Istirahat Sebelum sakit Selama sakit

Tidur malam 6-7 jam/hari 7-8 jam/hari
tidur siang 1-2 jam/hari 2-3 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola hygiene Kebersihan Sebelum sakit Selama sakit

diri
Mandi 2x sehari Pasien
mengatakan
badan hanya
di lap 1x/hari
Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
Oral hygiene 1x/hari 1x/hari
Aktivitas/mobilitas fisik Sebelum sakit Selama saki
Aktivitas pasien Aktivitas pasien
terpenuhi secara terpenuhi dengan
mandiri bantuan

Komunikasi Sebelum sakit Selama sakit

Verbal Verbal
 Berdasarkan tabel 1.2 hasil anamnesis pada Ny. A di simpulkan bahwa keluhan
utama saat pengkajian adalah Ny. A mengatakan ia merasa sesak dan mual. Ny. A
memiliki riwayat hipertensi. Hubungan sosial Ny. A terhadap orang lain bberjalan
dengan baik karena keduanya kooperatif. Pasien dapat berinteraksi dengan
keluarga, perawat, dan pasien. Dari segi spiritual pasien beragama islam dan selama
dirawat sulot untuk beribadah elainkan hanya berdoa. Selain itu dari pengkajian
pola aktivitas sehari-hari pada Ny. A masih memiliki nafsu makan yang baik dan
porsi makan 1 piring habis yang mana sama dengan sebelum sakit namun berbeda
frekuensi minumnya. Sedangkan pola hygiene pasien masih baik yaitu masih
mengganti pakaian dan menggosok gigi hanya saja badan dilap 1x sehari. Aktivitas
mobbilitas fisik dibantu keluarga dan perawat dikarenakan pasien lemah.

2) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik Pasien
Keadaan umum Pasien lemah
Kesadaran Composmentis
Tanda-tanda vital Tekanan darah: 210/100 mmHg
Nadi: 36,5 0C
Suhu: 100 x/m
RR: 30 x/m
Tinggi badan 156 cm
Berat badan 63 kg
Skala nyeri P: sesak, lemas, mual
Q: seperti tertindih barang berat
R: dada, ekstermitas bagian tengah dan
atas
S: skala nyeri 3
T: sewaktu-waktu
Kepala Bentuk kepala simetris, rambut pendek
berwarna hitam, tidak tampak adanya
luka atau bengkak pada kepala. Tidak
terdapat benjolan serta tidak ada nyeri
tekan pada kepala.
Rambut Hitam, bersih, kering, tidak ada rontok,
tidak ada ketombe
Mata Sklera normal berwarna putih,
konjungtiva merah muda, reflex pupil
isokor, tidak ada perdarahan dan tidak
buta. Tidak terdapat nyeri tekan.

Muka Simetris, tidak terdapat oedema, tidak

ada hematoma

Hidung Tidak ada secret, tidak ada lesi dan

perdarahan. Tidak ada nyeri tekan.

Mulut Bentuk simetris, membrane mukosa

normal, gigi lengkap, tidak ada
peradangan pada tonsil
Gigi Ada caries, gigi lengkap, terdapat gigi
palsu.
Lidah Lidah bersih, gerakan simetris, dan
mukosa lembab
Tenggorokan Tidak ada pebengkakan tonsil

Leher bentuk leher normal, bisa menoleh ke

kanan dan ke kiri. Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

Dada Bentuk simetris, tidak ada lesi, ada otot

bantu napas. Tidak terdapat nyeri tekan,
vocal fremitus teraba. Terdengar bunyi
sonor. Terdapat suara tambahan yaitu
ronchi
Abdomen Bentuk perut normal dan simetris, tidak
ada penonjolan dan luka. Suara
peristaltic usus normal 8 (5-30).
Terdengar suara timpani. Tidak
terdapat nyeri tekan

Genetalia tidak terdapat lesi/luka, eritema,

keputihan. tidak terdapat nyeri tekan

Integumen Tidak terdapat kerusakan kulit.

Ekstermitas tangan kiri terpasang infus NaCl asnet,

tidak ada edema, turgor kulit elastis,
tidak ada benjolan, CRT <2 detik.
Tidak ada edema pada kaki

persyarafan 1) Gangguan syaraf kranial: tidak

ada gangguan syaraf kranial
2) Kekuatan otot
3 3

5 5

Berdasarkan tabel 1.3 pemeriksaan fisik pada Ny. A di simpulkan bahwa Ny. A
dalam keadaan lemah. Ny. A mempunyai BB 63 kg dan TB 156 cm. tanda-tanda
vital Ny. A yaitu tekanan darah: 210/100 mmHg, nadi: 36,5 0C, suhu: 100 x/m, dan
RR: 30 x/m.
3) Pemeriksaa penunjang
Tabel 1.4 pemeriksaan penunjang pada pasien CKD Std V+ edema paru.
Jenis pemeriksaan pasien
Foto Thoraks AP tanggal 11 agustus2020 Cor: tampak membesar
Pulmo: Tampak perivaskuler infiltrate
Sinus prhenicocostalis kanan dan kiri
terselubung
Diafragma kanan dan kiri terselubung
Soft tissue dan tulang-tulang yang
tervisualisasi tak tampak kelainan

Berdasarkan tabel 1.4 hasil pemeriksaan diagnostik Foto Thoraks AP adalah Cor:
tampak membesar, Pulmo: Tampak perivaskuler infiltrate. Sinus prhenicocostalis
kanan dan kiri terselubung. Diafragma kanan dan kiri terselubung. Soft tissue dan
tulang-tulang yang tervisualisasi tak tampak kelainan.
2. Analisa data
Tabel 1.5 analisa data pasien
No Data Fokus Data standar Etiologi Masalah
1 DS: 1. Tidak sesak Factor lingkungan Ketidakefektifan
Pasien mengatakan saat bernapas yang kurang sehat pola napas
sesak napas 2. Tidak
terkadang tersengal- tersengal- Terjadi infeksi dan
sengal dalam sengal dalam proses peradangan
bernapas bernapas
3. Pasien tidak Kontruksi otot-otot
DO: tampak lemas polos saluran
TD: 210/100 mmHg 4. Pasien tidak pernapasan
N: 100x/m bernapas
R: 30 x/m dengan cuping Penyempitan saluran
S: 36,5 0C hidung pernapasan
Pasien tampak 5. Pola napas
lemas, pasien normal Keletihan otot napas
bernapas dengan 6. Tidak terjadi
cuping hidung, pola dyspnea -dispnea
pernapasan 7. Tidak ada otot - napas cuping hidung
abnormal, dyspnea, bantu napas - pola pernapasan
terdapat otot bantu abnormal (kecepatan,
napas irama, kedalaman)
-otot bantu napas

Ketidakefektifan pola
napas

3. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan,
penyempitan saluran napas serta factor lingkungan yang kurang sehat ditandai dengan
dyspnea, pernapasan cuping hidung, dan pola napas abnormal (dewasa 16-20x/menit)
 4. Perencanaan keperawatan

No Hari/tgl/jam Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan kriteria hasil
1. Selasa 11 Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC: 1. Memonitor keadaan
agustus pola napas asuhan 1.Monitor TTV umum pasien
2020 berhubungan keperawatan 3x24 2.Manajemen jalan 2. a. untuk mengetahui
10.00 dengan keletihan jam diharapkan napas suara napas
otot pernapasan, pasien memenuhi a. Auskultalsi suara tambahan.
penyempitan kriteria sebagai napas, catat area b. untuk
saluran napas, serta berikut yang ventilasinya memaksimalkan
factor lingkungan NOC: menurun atau otot-otot
yang kurang sehat 1. Status tidak ada dan pernapasan pasien
ditandai dengan pernapasan adanya suara c. dapat
dyspnea, a. Frekuensi tambahan memaksimalkan
pernapasan cuping pernapasan b. Lakukan ventilasi pasien
hidung, dan pola pasien normal fisioterapi dada d. untuk
napas abnormal (eupnea c. Posisikan pasien meringankan sesak
(dewasa 16- (tenang, untuk napas pasien
20x/menit) berirama dan memaksimalkan e. memudahkan
bebas) ventilasi pernapasan pasien
b. Irama d. Posisikan untuk f. untuk
pernapasan meringankan mengoptimalkan
pasien normal sesak napas udara yang masuk
(teratur) e. Motivasi pasien g. untuk
c. Pasien tidak untuk bernapas mengurangi sesak
menggunakan pelan napas yang
alat bantu f. Kelola udara atau dirasakan pasien
napas O2 yang 3. a. untuk
d. Pernapasan dilembabkan mengetahui
cuping hidung sebagaimana kecepatan irama,
tidak ada mestinya kedalaman, dan
kesulitan bernapas
2. Status g. Kolaborasi terapi b. untuk mengetahui
pernapasan: farmakologi keluhan sesak napas
kepatenan jalan dengan dokter pasien, untuk
napas 3. Monitor pernapasan memastikan tindakan
a. Pasien tidak a. Monitor selanjutnya.
mengalami kecepatan irama,
dyspnea kedalaman,
dengan kesulitan
aktifitas ringan bernapas
b. Monitor keluhan
sesak napas
pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan
atau
memperburuk
sesak napas
tersebut
 5. Implementasi keperawatan

Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf

Selasa, Delegatif nasal kanul 5 lpm DS: Pasien mengatakan

11 agustus 2020 masih sesak napas
13.00
DO: Pasien telah di
pasang oksigen
sebanyak 5 lpm
dengan nasal kanul

14.00 Mengukur tanda tanda vital DS: Pasien mengeluh

sesak

DO: ku: lemah

TD: 170/120 mmHg
S: 36 oC
N: 105 x/menit
RR: 28 x/menit

15.30 Posisikan pasien untuk DS: Pasien mengatakan

memaksimalkan ventilasi (posisi nyaman dengan
semi fowler) posisi semi fowler
DO: Pasien tampak
nyaman

16.00 Melatih napas dalam DS: Pasien mengatakan

lebih mudah untuk
 bernapas

DO: Pasien lebih tenang

17.30 Mendengarkan atau auskultasi DS: Keluarga pasien

suara napas mengatakan masih
mendengar suara
napas seperti orang
ngorok
DO: Terdengar suara
napas ronchi

18.30 Motivasi pasien untuk bernapas DS: Pasien mengatakan

pelan namun dalam operan jaga masih merasa sesak
DO: Pasien tampak
mencoba napas
dalam

19.30 Monitor keluhan atau kegiatan DS: Pasien mengatakan

yang dapat meningkatkan atau masih sesak napas
memperburuk sesak napas DO: Pasien tampak
kesulitan dalam bernapas

20.30 Monitor kecepatan irama napas DS: Pasien mengatakan

dadanya terasa sakit
 DO: Pasien tampak
meringis
RR: 28 x/menit

22.00 Mengukur tanda tanda vital DS: Pasien mengatakan

masih sesak, lemas,
dan batuk
DO: ku: lemah
S: 36,8 oC
N: 100x/menit
TD: 150/110 mmHg
RR: 26 x/menit

Rabu 12 agustus Melakukan fisioterapi dada DS: Pasien mengatakan

2020 menggunakan teknik vibrasi lebih mudah
05.30 mengatur napas
tetapi masih merasa
sesak
DO: pasien tampak
melakukan teknik
fibrasi

07.30 Mengukur tanda tanda vital DS: Pasien mengatakan

lemas dan masih
sesak
DO: ku: lemah
S: 36,5 oC
N: 100 x/menit
TD: 150/90 mmHg
RR: 26 x/menit
Kamis 13 agustus Posisikan pasien untuk DS: Pasien mengatakan
2020 memaksimalkan ventilasi napas sesaknya sedikit
08.00 (posisi supinasi) berkurang
DO: Pasien tampak lebih
Nyaman

09.30 Mendengar atau auskultasi suara DS: Keluarga pasien

napas mengatakan masih
mendengar suara
napas seperti orang
ngorok tetapi jarang
DO: Terdengar suara
napas ronchi

10.30 Motivasi pasien untuk bernapas DS: Pasien mengatakan

pelan tetapi dalam sesaknya mulai
berkurang
DO: Pasien tampak
mencoba napas
dalam

11.30 Monitor keluhan atau kegiatan DS: Pasien mengatakan

yang dapat meningkatkan atau masih sesak napas
memperburuk sesak napas DO: Pasien tampak
kesulitan dalam
bernapas
13.30 Monitor kecepatan irama napas DS: Pasien mengatakan
rasa sakit di dadanya
berkurang
DO: Pasien tampak
meringis
RR: 26 x/menit

14.00 Mengukur tanda tanda vital DS: pasien mengatakan

lemas dan masih
sedikit sesak
DO: ku: lemah
S: 36 oC
N: 88 x/menit
TD: 150/90 mmHg
RR: 24x/menit

16.30 Melakukan fisioterapi dada DS: Pasien mengatakan

dengan teknik vibrasi lebih mudah
mengatur napas
tetapi masih sedikit
merasa sesak

DO: pasien tampak

melakukan teknik
vibrasi

17.30 Mendengar atau auskultasi suara DS: Keluarga pasien

napas mengatakan sudah
tidak mendengar
suara napas seperti
orang ngorok tetapi
masih sedikit sesak
 DO: pasien tampak
lemas

19.30 Posisikan pasien untuk DS: Pasien mengatakan

meringankan sesak napas dengan bisa bernapas dengan
posisi semi fowler posisi seperti setengah
duduk
DO: pasien tampak
nyaman dengan posisi
semi fowler

20.30 Motivasi pasien untuk bernapas DS: Pasien mengatakan

pelan tapi dalam sudah mulai mampu
mengontrol
napasnya tanpa
menggunakan nasal
kanul
DO: Pasien tampak
melakukan napas
dalam secara
mandiri

Jumat 14 agustus Monitor kecepatan irama napas DS: Pasien mengatakan

2020 Sudah mampu
05.30 Mengontrol
napasnya tanpa
bantuan nasal kanul
DO: Pasien tampak
lemas
RR: 24 x/menit
07.30 Monitor keluhan atau kegiatan DS: Pasien mengatakan
yang dapat meningkatkan atau sudah mampu
memperburuk sesak napas mengontrol
napasnya tanpa
bantuan nasal kanul
DO: Pasien tampak
sudah mampu
mengontrol
napasnya

Sabtu 15 agustus Mengukur tanda tanda vital DS: Pasien mengatakan

2020 kondisinya sudah lebih
08.00 baik
DO: ku: lemah
S: 36 oC
N: 80 x/menit
TD: 130/80 mmHg
RR: 20 x/menit
 6. Evaluasi keperawatan

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf

Sabtu 15 agustus Ketidakefektipan pola napas S: Pasien mengatakan sudah tidak
2020 berhubungan dengan keletihan sesak lagi
13.00 otot pernapasan ditandai dengan Pasien mengatakan masih merasa
dispnea, pernapasan cuping lemas
hidung, dan pola napas abnormal O: ku: lemah
S: 36 oC
N: 80 x/ menit
TD: 150/100mmHg
RR: 20 x/menit
A: Masalah 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 2g,
3a, 3b Teratasi
P: Hentikan Intervensi