LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASKEP KLIEN DENGAN WAHAM

Disusun Oleh :

RINA DWI HARTANTI

201903104

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI

KABUPATEN MOJOKERTO

2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disahkan dan disetujui laporan dan asuhan keperawatan jiwa dibawah ini :

Judul : Laporan pendahuluan dan askep klien dengan waham

Nama : Rina Dwi hartanti

Nim : 201903104

Tanggal : Juni 2020

Mengetahui

Pembimbing akademik Mahasiswa

( Dr. Imam Zainuri S.Kep.,Ns,M.kes ) ( Rina Dwi Hartanti )

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta
dan keyakinan tersebut mungkin “aneh” (misal, mata saya adalah komputer yang dapat
mengontrol dunia) atau bisa pula “tidak aneh” hanya sangat tidak mungkin, misal, “FBI
mengikuti saya” dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang
jelas untuk mengoreksinya. Waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan
beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada skizofrenia. semakin akut
psikosis semakin sering ditemui waham disorganisasi dan waham tidak sistematis.
Pasien ini tidak memperlihatkan gangguan pikiran dan mood yang perfasif seperti yang
ditemukan pada kondisi psikotik lain. Tidak ada afek datar atau afek tidak serasi,
halusinasi yang menonjol, atau waham aneh yang nyata. Pasien memiliki satu atau
beberapa waham, sering berupa waham kejar, dan ketidaksetiaan dan dapat juga
berbentuk waham kebesaran, somatik, atau eretomania.
Pasien – pasien ini (cenderung berusia 40 -an) mungkin tidak dapat dikenali sampai
sistem waham mereka disadari oleh keluarga atau teman-temannya. Diagnosis mungkin
sulit karena pasien sangat tidak percaya pada pemeriksa dan tidak mencari pengobatan
secara sukarela. Mereka sering sangat sensitif, argumentatif, meskipun ia dapat
melakukan pekerjaan dengan baik dan dalam hal – hal di luar waham mereka, ia
cenderung mengalami isolasi sosial baik karena keinginan mereka sendiria tau akibat
ketidakramahan mereka (misal, pasangannya sering mengabaikan mereka). Apabila
terdapat disfungsi pekerjaan dan sosial, biasanya hal ini merupakan respon langsung
terhadap waham mereka.
Menurut data yang diperoleh dari Medical Record Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Sumatera Utara tahun 2010, pasien gangguan berjumlah 15.720 orang, dari jumlah tersebut
penderita skizofrenia adalah sebanyak 12.021 orang (76,46%). Pasien gangguan jiwa yang di
rawat inap berjumlah 1.949 orang, sedangkan untuk pasien rawat inap yang mengalami
skizofrenia paranoid sebanyak 1.758 orang (90,20%).Pasien gangguan jiwa di Jawa Timur
terhitung sebanyak 2460 orang (35%). Pasien rawat inap yang mengalami gangguan jiwa
skizofrenia paranoid dan gangguan psikotik dengan gejala curiga berlebihan, sikap eksentrik,
ketakutan, murung, bicara sendiri, galak dan bersikap bermusuhan. Gejala ini merupakan
 tanda dari skizoprenia dengan prilaku waham sesuai dengan jenis waham yang diyakininya
(Medical Record, 2010).
Kondisi ini sering tampak membentuk kesinambungan klinis dengan kondisi seperti
kepribadian paranoid, skizofrenia paranoid, penggambaran mengenai batas – batas setiap
sindrom menunggu penelitian lebih lanjut. Singkirkan gangguan afektif, ide – ide
paranoid dan cemburu sering terdapat pada depresi.paranoid sering terdapat pada orang
tua dan pada orang yang menyalahgunakan zat stimulan.reaksi paranoid akut sering
ditemui pada pasien dengan delirium ringan dan pasien yang harus berada ditempat tidur
karena sakit (dan sensorisnya terganggu). Saat ini, kebermaknaan keadaan keluarga
seperti ini sebagai etiologi belum pasti.mekanisme pertahanan spesifik yang digunakan
oleh pasien biasanya penyangkalan, proyeksi, dan regresi.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut penulis merumuskan permasalahan sebagai berikut
1.Apa Pengertian Waham ?
2. Bagaimana Proses Terjadinya Waham ?
3. Bagaimana Manifestasi Klinis Waham ?
4. Bagaimana Asuhan Keperawatan dari Masalah Waham ?
5. Terapi Modalitas Apa yang Tepat Untuk Masalah Waham ?
6. Terapi Aktivitas Apa yang Tepat Untul Masalah Waham ?

1.3 Tujuan
Berdasarkan Rumusan Masalah tersebut, tujuan penulisan makalah yaitu sebagai berikut
1. Tujuan Mengetahui pengertian waham
2. Mengetahui proses terjadinya waham
3. Mengetahui manifestasi klinis waham
4. Mengetahui asuhan keperawataq22n masalah waham
5. Mengetahui terapi modalitas pada masalah waham
6. Mengetahui terapi aktifitas kelompok yang tepat pada masalah waham
1.4 Manfaat
Berdasarkan tujuan tersebut, manfaat penulisan makalah yaitu sebagai berikut
1. Bagi mahasiswa
Dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan serta tambahan pengalaman yang
sangat berharga dalam penerapan asuhan keperawatan pada kasus waham
2. Bagi perawat
Menambah ilmu wawasan mengenai latar belakang sampai terapi-terapi pada masalah
waham bagi perawat yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu jiwa.
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

2.1 Definisi
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian. realitas yang
salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budaya, ketidakmampuan merespons stimulus internal dan eksternal melalui proses
interaksi / informasi secara akurat.

Seseorang yang mengalami waham berpikir bahwa ia memiliki banyak kekuatan dan
bakat serta tidak merasa terganggu jiwanya atau ia merasa sangat kuat dan sangat
terkenal. Hal mi sesuai dengan penjelasan Varcarolis dalam Fundamental of Psychatric
Mental Health Nursing (2006: 397): Grandeur: Thinks lie or she has powers and talents
that are not possessed or is someone powerftul or famous.

Waham adalah keyakinan klien yang salah yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart
dan Sundeen, 1998).

Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi
dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini berasal
dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan kontrol (Dep Kes RI, 1994).

Waham yaitu keyakinan tentang suatu pikiran yang kokoh atau kuat, tidak sesuai
dengan kenyataan tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang budaya, selalu
dikemukakan secara berulang-ulang, biarpun telah dibuktikan kemustahilannya atau
kesalahannya atau tidak benar secara umum (Lilik Ma’rifatul A, 2011).

2.2 Proses Terjadinya Waham

2.2.1 Jenis-jenis Waham
1. Waham kebesaran
Keyakinan klien terhadap suatu kemampuan, kekuatan, pendidikan, kekayaan atau
kekuasaan secara luar biasa.
 Contoh: saya ini ratu adil, nabi, superman dll “ Saya ini titisan bung karno, punya
banyak perusahaan, punya rumah di berbagai negara dan bisa menyembuhkan
berbagai macam penyakit”.

2. Wahani curiga
Keyakinan klien terhadap seseorang atau kelonipok secara berlebihan yang berusaha
merugikan, mencederai, mengganggu, mengancam, memata-matai dan membicarakan
kejelekan dirinya

Contob: “Banyak polisi mengintai saya, tetangga saya ingin menghancurkan hidup
saya, suster akan meracuni mainan saya.”

3. Waham agama
Keyakinan klien yang bertema teutang agama atau kepercayaan yang berlebihan.

Contoh: “ Tuhan telah menunjuk saya menjadi wali, saya hams terus menerus
memakai pakaian putih setiap hari agar masuk surga.”

4. Waham somatic/hipokondrilc
Keyakinan klien terhadap tubuhnya ada suatu yang tidak beres seperti ususnya busuk,
otaknya mencair, perutnya ada kuda.

Contoh: “ Sumsum tulang saya kosong, saya pasti terserang kanker, dalam tubuh saya
banyak kotoran, tubuh saya telah membusuk, tubuh saya menghilang.”

5. Waham nihilistik
Keyakinan klien terhadap dirinya atau onang lain sudah meninggal atau dunia sudah
hancur dan sesuatunya tidak ada apa-apa lagi.

Contoh: “Saya sudah menghilang dari dunia ini, semua yang ada disini adalah roh-
roh, sebenamya saya sudah tidak ada di dunia.”

6. Waham Dosa
Yaitu keyakinan klien terhadap dirinya telah atau berbuat dosa perbuatannya tidak
dapat di ampuni lagi.

7. Waham Bizar
• Sisip pikir yaitu keyakinan klien terhadap suatu pikiran orang lain disisipkan
kedalam pikiran din iya
 • Siar pikir / broadcasting adalah keyakinan klien bahwa ide dirinya dipakai oleh /
disampaikan kepada orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan meskipun ia
tidak pernah secara nyata mengatakan pada orang tersebut
• Kontrol pikir/waham pengaruh yaitu keyakinan klien bahwa pikiran, emosi dan
perbuatannya selalu dikontrol/dipengaruhi oleh kekuatan diluar dirinya yang aneh
2.2.2 Etiologi Waham
1. Faktor Predisposisi
• Faktor Perkembangan
Hambatan perkembangan akan nengganggu hubungan interpersonal seseorang. Hal
ini dapat meningkatkan stress dan ansietas yang berakhir dengan gangguan
persepsi, klien menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan
emosional tidak efektif

• Faktor Sosial Budaya

Seseorang merasa di asingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbulnya waham

• Faktor Psikologi
Hubungan tidak harmonis, peran ganda bertentangan, dapat menimbulkan ansietas
dan berakhir dengan peningkatan terhadap kenyataan

• Faktor Biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel di otak,
atau perubahan pada sel kortikal dan limbic.

• Faktor Genetik

2. Faktor Presipitasi
• Faktor Sosial Budaya
Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan dengan orang yang berarti atau
diasingkan dari kelompok.

• Faktor Biokimia
Dopamin, Noreepineprin, dan zat hal Lisin Ogen lainnya diduga dapat menjadi
penyebab kepada seseorang.
 • Faktor Psikologi
Kecemasan yang memanjang dan keterbatasan kernampuan untuk mengatasi
masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan
yang rnenyenangkan.

2.2.3 Rentang Respon

Respon Adaptif Respon Malaptif

• Pikiran Logis • Kadang proses • Gangguan isi

• Persepsi Akurat pikir terganggu pikir halusinasi
• Emosi Kosisten • Ilusi • Perubahan proses
Dengan • Emosi emsoi
pengalaman berlebihan • Perilaku tidak
• terorganisasi
Prilaku sesuai • Berprilaku
• Hubungan • Isolasi social
yang tidak
social harmonis biasa
• Menarik diri

2.2.4 Fase-Fase Waham

1. Fase lack of human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan -kebutuhan klien baik secara fisik
maupun psikis . Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang
dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan
menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorong untuk
melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi
terpenuhi tetapi kesenjangan antara reality dengan self ideal sangat tinggi. Misalnya ia
seorang sarjana tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang yang sangat cerdas,
sangat berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi
karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi
juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang (life span history).
2. Fase lack of self esteem
Tidak adanya pengakuan dan tingginya kesenjangan antara self ideal dengan self
reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi
sedangkan standart lingkungan sudah melampaui kemampuannya. Misalnya saat
lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang
canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap
memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality nya
sangat jauh Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support
system semuanya sangat rendah.

3. Fase control internal exsternal

Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa yang ia katakan
adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi
menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena
kebutuhannya untuk di akui, kebutuhan untuk dianggap penting dan di terima
lingkungan minjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum
terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberilcan
koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak
dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan.
Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau korfrontatif
berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.

4. Fase environment support

Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungan menyebabkan
klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan
tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya

diulang-ulang. Dari sinilah mulai teradinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsi
normal (super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.

5. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap
bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan
sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dan lingkungannya. Selanjutnya
klien lebih sering rnenyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
 6. Fase improving
Apabila tidak ada konvrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang
salah kepada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan
dengan traumatik masalalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai
yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat
menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang
keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan religiusnya
bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.

2.2.5 Patofisiologis

Tingginya kesenjangan antara kenyataan dengan harapan

Berusaha menutupi kenyataan

Dukungan oleh lingkungan

Kerusakan control diri

waham

Faktor penyebab: Kebutuhan tidak terpenuhi

1. Faktor perkembangan
2. Faktor social budaya
3. Faktor psikologis Gangguan ideal tidak sama
4. Faktor biologis realistis dantidak disetujui
oleh pemikiran
Faktor pencetus:
Ada support lingkungan
1. Faktor social budaya
2. Faktor biokima
3. Faktor psikologi
Nyaman dengan keyakinan

Perubahan isi piker: waham Curiga berlebihan

Mengasingkan diri
Resiko tinggi menciderai
dirinya sendiri, orang lain, Deficit perawatan diri
lingkungan ISOS
2.3 Manifestasi Klinis
1. Kognitif
a. Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata
b. Individu sangat percaya pada keyakinanya
c. Sulit beipikir realita
d. Tidak mampu mengambil keputusan
2. Afektif
a. Situasi tidak sesuai dengan kenyataan
b. Afek tumpul
3. Perilaku dan hubungan sosial
a. Hipersensitif
b. Hubungan interpersonal dengan orang lain tumpul
c. Depresi
d. Ragu-ragu
e. Mengancarn secara verbal
f. Aktivitas tidak tepat
g. Streotif
h. Impulsive
i. Curiga
4. Fisik
a. Hegyne kurang
b. Muka pucat
c. Sering menguap
d. BB menurun
Tanda dan gejala pada klien dengan perubahan proses pikir waham adalah sebagai
berikut:

a. Menolak makan.
b. Tidak ada perhatian pada perawatan diii
c. Ekspresi wajah sedih/gernbira/ketakutan
d. Gerakan tidak terkontrol
e. Mudah tersinggung
f. Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
g. Tidak bisa membedakan antara kenyataan dan bukan kenyataan
 h. Menghindar dari orang lain
i. Mendominasi pembicaraan
j. Berbicara kasar
k. Menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebihan

2.4 Penatalaksanaan
Perawatan dan pengobatan harus secepat mungkin dilaksanakan karena, kemungkinan
dapat menimbulkan kemunduran mental. Tetapi jangan memandang klien dengan waham
pada gangguan skizofrnia ini sebagai pasien yang tidak dapat disembuhkan lagi atau
orang yang aneh dar inferior bila sudah dapat kontak maka dilakukan bimbingan tentang
ha1hal yang praktis. Biar pun klien tidak sembuh sempuma, dengan pengobatan dan
bimbingan yang baik dapat ditolong untuk bekerja sederhana di rumah ataupun di luar
rumah. Keluarga atau orang lain di lingkungan klien diberi penjelasan (manipulasi
lingkungan) agar mereka lebih sabar rnenghadapinya.

Penatalaksanaan klien dengan waham meliputi farmako terapi, ECT dan terapi
lainnya seperti: terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi sornatik, terapi seni, terapi
tingkah laku, terapi keluarga, terapi spritial dan terapi okupsi yang semuanya bertujuan
untuk memperbaiki prilaku klien dengan waham pada gangguan skizoprenia.
Penatalaksanaan yang terakhir adalah rehablitasi sebagai suatu proses refungsionalisasi
dan pengembangan bagi klien agar mampu melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar
dalam kehidupan masyarakat.
2.5 Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dan dasar utama dan proses keperawatan.

a. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, alatnat, agama, diagnosa medis, pendidikan dan
pekerjaan.

b. Alasan Masuk
Umumnya klien yang mengalami Waham di bawa ke rumah sakit karena keluarga
merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain,
gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk
mendapatkan perawatan.

c. Faktor predisposisi
Menanyakan apakah keluarga mengalami gangguan jiwa, bagaimana hasil
pengobatan sebelumnya, apakah pernah melakukan atau mengalami
pengamayaan fisik, seksuai, penolakan dan lingkungan, kekerasan dalam
keluarga, dan tindakan kriminal. Menanyakan kepada klien dan keluarga apakah
ada yang mengalami gangguan jiwa, menanyakan kepada klien tentang
pengalaman yang tidak menyenangkan.

d. Faktor precipitasi
Stresor presipitasi umumnya mencakup kejadian kehidupan yang penuh stress
seperti kehilangan, didikan yang keras dan keluarga yang mempengaruhi
kemampuan individu untuk memiliki perasaan egois serta menyebabkan ansietas.
Pada pasien Waham tingkat emosional yang tinggi akan kepercayaan bahwa
dinnya adalah sesuatu yang pantas untuk ditentukan dan diyakini akan
menimbulkan berbagai masalah dalani kehidupannya.

e. Pemeriksaan fisik
Memeriksa tanda-tanda vital, tinggi badan, berat badan, dan tanyakan apakah ada
keluhan fisik yang dirasakan klien.
f. Psikososial
a) Genogram
Genograrn menggambarkan klien dengan keluarga, dilihat dan pola
komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.

b) Konsep Diri
- Gambaran diri

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai, reaksi
Mien terhadap bagian tubuh yang tidak disukai dan bagian yang disukai.

- Identitas diri

Status dan posisi klien sebelum klien dirawat, kepuasan klien terhadap status
dan posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan, keunikan
yang dimiliki sesuai dengan jenis kelaminnya dan posisinya.

- Fungsi peran

Tugas atau peran klien dalam keluarga / pekerjaan / kelompok masyarakat,

kemampuan kilen dalain melaksanakan fungsi atau perannya, perubahan yang
terjadi saat klien sakit dan dirawat, bagaimana perasaan klien akibat
perubahan tersebut.

- Harga diri

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi, dampak pada klien
dalam berhubungan dengan orang lain, harapan, identitas diri tidak sesuai
harapan, fungsi peran tidak sesuai harapan, ideal diri tidak sesuai harapan,
penilaian klien terhadap pandangan / penghargaan orang lain.

c) Hubungan Sosial
Tanyakan orang yang paling berarti dalam hidup klien, tanyakan upaya yang
biasa dilakukan bila ada masalah, tanyakan kelompok apa saja yang diikuti
dalain masyarakat, keterlibatan atau peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, minat dalam
berinteraksi dengan orang lain.
 d) Spiritual
Nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah / menjalankan keyakinan, kepuasan
dalam menjalankan keyakinan

g. Status Mental
• Penampilan
Melihat penampilan klien dari ujung rambut sampai ujung kaki apakah ada
yang tidak rapih, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak
seperti biasanya, kemampuan klien dalam berpakaian, dampak
ketidakmampuan berpenampilan baik / berpakaian terhadap status psikologis
klien.

• Pembicaraan
Amati pembicaraan klien apakah cenat, keras, terburu-buru, gagap, sering
terhenti / bloking, apatis, lambat, membisu, menghindar, tidak mampu
mernulai pernbicaraan.

• Aktivitas motoric
Gerakan yang perlu di catat dalam hal tingkat aktivitas
(letargik,tegang,gelisah,agitasi) jenis (tik, tremor, seringai) dan isyarat tubuh.
Pada pasien Waham aktivitas yang ditampilkan klien tampak gelisah, percaya
diri bahwa yang dilakukan adalah benar.

• Afek dan Emosi

Pada klien dengan Waham biasanya ditemukan beberapa afek dan emosi,
diantaranya adalah:

i. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
inenyenangkan atau menyedilikan.
ii. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang sangat kuat
iii. Labil emosi klien cepat berubah-ubah
iv. Tidak sesuai : emosi bertentangan atau berlawanan dengan stimulus
• Interaksi selama Wawancara
Keadaan yang ditampilkan klien dengan Waham saat wawancara bisa
ditemukan klien tampak percaya diri dengan segala sesuatu yang dia
 omongkan dan defensif (selalu herusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran tentang dirinya)

• Persepsi Sensory
- Tidak ada halusin-asi

- Tidak ada ilusi

- Tidak ada depersonalisasi

- Tidak ada realisasi

- Tidak ada gangguan sornatusensonik

• Proses Pikir
Proses pertimbangan pemahaman serta kepercayaan pada Mien

Waham dapat ditemukan terdapat asosiasi antara ide satu dengan yang lain,
klien biasanya meyakim sesuatu hal karena suatu didikan yang keras ataupun
penganth dan orang lain.

Isi fikir

Pada klien dengan Wtham dapat diternukan klien merniliki Pemikiran. magis
(keyakinan kien tentang kernarnpuannya melakukan hal-hal yang rnustahil
atau diluar kernarnpuannya)

h. Tingkat Kesadaran
Kesadaran berubah : Kesadaran yang tidak menurun, tidak meninggi, tidak
nornal, bukan disosisi, hal ini karena kemampuan untuk mengadakan (relasi) dan
pembatasan (lirnitasi) terhadap dunia luar (diluar dirinya) sudah terganggu dan
secara kualitas pada taraftidak sesuai dengan kenyataan.

i. Memori
Konfabulasi: ingatan yang keliru ditandai dengan pembicaraan tidak sesuai
kenyataan, memasukkan cerita tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya.
 j. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Pasien waham mampu berkonsentrasi dan berhitung
k. Kemampuan Penilaian
- Gangguan Ringan

- Gangguan bennakna

l. Daya Tilik
Hal-hal diluar dirinya, bilamana ia cenderung menyalahkan orang lain lingkungan
dan ia merasa orang lain di lingkungan diluar dirinya yang menyebabkan ia
seperti itu

2. Diagnosa
a) Pohon Masalah
Proses terjadinya waham menu rut Stuart dan Sudeen dapat dirangkum dalarn
pohon masalah sebagai berikut:

Effect Resiko tinggi perilaku kekerasan

Core problem perubahan sensori waham

Causa isolasi social

Harga diri rendah kronis

b) Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan proses fikir: Waham

2. Koping individu tidak efektif

3. Resiko tinggi melakukan perilaku kekerasan

 3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil

Gangguan TUM : klien

proses pikir: dapat
waham mengontrol
wahamnya

TUK 1 : ➢ Ekspresi 1. Bina hubungau Hubungan saling

wajah saling percaya
Klien dapat percaya akan
dengan klien
membina bersahabat
Dengan menimbulkan
hubungan
➢ Ada kontak menggunakan
saling kepercayaan
mata
percaya Prinsip klien
➢ Mau berjabat komunikasi
pada perawat,
tangan
terapeutik :
sehingga akan
➢ Mau
1. Beri salam
menjawab memudahkan
terapeutik
salam dalam
(panggil nama
pelaksanaan
➢ Klien mau
klien)
duduk tindakan
2. Perkenalkan
berdampingan selanjutnya
diri sebutkan
➢ Klien mau
nama perawat
mengutarakan
dengan sopan
perasaan
3. Jujur dan
menepati janji

4. Tunjukkan
 sikap ernpati

dan menerima

apa adanya

5. Jelaskan tujuan
Interaksi

6. Ciptakan
lingkungan
yang tenang

7. Buat kontrak
yang jelas

(topic, waktu,

tempat)

8. Yakinkan klien
dalam keadaan

aman dan
perawat siap

menolong

9. Yakinkan
Bahwa
kerahasiaan
klien akan tetap
terjaga

2. Jangan
membantah dan
 mendukung

waham klien

3. Observasi apakah Meningkatkan

Waham klien
orietasi klien
Mengganggu pada realita dan
aktivitas sehari - rasa percaya
klien pada
hari dan perawatan
perawat
diri

1. Beri pujian pada

penampilan dan Dengan orientasi

kemampuan klien Ditentukan

intervensi
yang realistic
Selanjutuya

2. Diskusikan
dengan klien
kemampuan yang
Klien terdorong
dimiliki pada
TUK 2 : ➢ Mampu
waktu lalu dan untuk memilih
Mempertahan
Klien dapat saat ini yang
kan aktivitas aktivitas
realistic. (hati-hati
mengidentifi
sehari- hari terlibat diskusi sebelumnya
kasi
dengan waham).
kemampuan ➢ Klien dapat
Mengontrol
yang dimiliki
wahamnya
3. Tanyakan apa
yang bias
dilakukan (kaitkan
dengan aktivitas
sehari- hari dan
perawatan diri)
kemudian
anjurkan untuk

melakukan saat

ini

4. Jika klien selalu

berbicara tentang

wahamnya
dengarkan sampai
kebutuhan waham
tidak ada. (perawat
perlu
memperhatikan

bahwa klien
penting).

Dengan

membenarkan,

klien akan
 merasa lebih
diperhatikan

sehingga klien

akan
mengungkapkan

perasaannya

TUK 3 : ➢ Klien dapat a. Observasi Dengan

menyebutkan kebutuhan klien observasi
Klien dapat
kebutuhan sehari-hari
dapat
Mengidentifi terpenuhi
mengetahui
kasi ➢ Klien dapat
kebutuhan melakukan kebutuhan klien
yang tidak aktivitas b. Diskusikan
terpenuhi ➢ Klien tidak kebutuhan klien
Menggunakan yang tidak Dengan
/membicaraka terpenuhi selam
Mengetahui
n Wahamnya dirumah dan di
kebutuhan yang
rumah sakit
tidak terpenuhi

maka dapat
c. Hubungkan
kebutuhan atau diketahui
harapan yang
kebutuhan yang
belum terpenuhi
dengan diperlukam

timbulnya
waham

d. Tingkatkan
aktivitas yang
dapat memenuhi
 kebutuhan klien
dan memerlukan
waktu dan
tenaga.

e. Atur simasi agar

klien tidak Mengetahui
mempunyai
keterkaitan
Waktu untuk
antara
menggunakan
wahamnya. yang tidak

terpenuhi dengan

wahamnya

Dengan

meningkatkan

aktivitas tidak

akan tercapainya

waktu untuk

mengikuti

Wahamnya

Dengan situasi

tenenm akan
dapat
mengontrol
 wahamnya

TUK 4 : ➢ Klien mampu 1. Berbicara dengan Reinforcement

berbicara klien dalam
Klien dapat adalah penting
secara konteks realitas
Berhubungan realitas (realitas diri, untuk
dengan ➢ Klien orang
meningkatkan
realitas mengikuti lain, waktu dan
terapi tempat) kesadaran klien
aktivitas
akan realitas
kelompok 2. Sertakan klien
dalam terapi
aktivitas
kelompok:
orientasi realitas Pujian dapat

memotivasi klien

untuk

3. Berikan pujian
meningkatkan
pada tiap
kegiatan positive kegiatan
yang dilakukan positivnya
klien
TUK 5 : ➢ Keluarga 1. Diskusikan Perhatian
dapat dengan keluarga keluarga
Klien dapat
membina tentang:
dukungan
dan pengenian
hubungan • Gejala
keluarga saling waham keluarga akan
percaya • Cara
dapat membantu
dengan merawatnya
perawat • Lingkungan klien dalam
➢ Keluarga keluarga mengendalikan
dapat • Follow up
menyebutkan dan Obat wahamnya
pengeltiall, 2. Anjurkan
tanda dan keluarga
tindakan melaksanakan
untuk dengan bantuan
merawat perawat
klien dengan
waham
TUK 6 : ➢ Klien 1. Diskusikan Obat dapat
menyebutkan dengan
klien dapat mengontrol
manfaat, klien dan kelurga
menggunaka dosis dan tentang obat, waham yang
n obat efek samping dosis, frekuensi,
dialami klien
dengan benar obat efek samping
➢ Klien dapat obat dan akibat
Mendemonstr penghentian
asikan
penggunaan 2. Diskusikan
obat dengan perasaan klien
benar setelah minum
➢ Klien obat
memahamii
akibat 3. Berikan obat dan
 berhentinya observasi setelah
obat tangna minum obat
konsultasi
➢ Klien dapat
menyebutkan
prinsip dalam
penggunaan
obat

4. Implementasi
Diagnosa Pasien Keluarga
Keperawatan

Gangguan isi SP 1 SP 1

pikir : waham a. Mengidentifikasi kebutuhan a. Mengidentifikasi masalah

b. Keluarga bicara konteks realita keluarga dalam merawat
c. Keluarga latih pasien untuk pasien
memenuhi kebutuhannya b. Menjelaskan proses
d. Keluarga masukkan dalam terjadinya waham
jadwal kegiatan pasien c. Menjelaskan tentang cara
merawat pasien waham

d. Latih (simulasi) cara

merawat
e. RTL keluarga/ jadwal
untuk merawat pasien
 5. Evaluasi
1. kemampuan pasien dan keluarga
PENILAIAN KEMAMPUAN PAISEN DAN KELUARGA DENGAN MASALAH
WAHAM

Nama pasien : ……………………………………….

Nama ruangan : ……………………………………….

Nama perawat : ……………………………………….

Petunjuk pengisian :

1. Berilah tanda (V) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah
ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan penilaian
Tgl Tgl Tgl Tgl
No Kemampuan

A. Pasien

1. Berkomunikasi sesuai dengan kenyataan

2. Menyebutkan Cara memenuhi kebutuhan yang

tidak terpenuhi

3. Mempratekkan cara memenuhi kebutuhan yang

tidak terpenuhi

4. Menyebutkan kemampuan posilif yang dimiliki

Mempratekkan kemampuan positif yang dimiliki

5. Menyebutkan jenis, jadwal,dan waktu minum obat

6. Melakukan jadwal aktivitas dan minum obat sehari-

hari

B. Keluarga
1. Menyebutkan pengertian Waham dan proses

terjadinya waham

2. Menyebutkan cara merawat pasien dengan waham

3. Mempraktekkan cara merawat pasien dengan

Waham

4. Membuat jadwal aktivitas dan minum obat klien

di rumah (discharge planning)

2. Kemampuan perawat
PENILAIAN KEMAMPUAN PERWAT DALAM MERAWAT

PASIEN WAHAM

Penunjuk pengisian:

Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrument

penilaian.

Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kemampuan

A. Pasien

SP 1 p

1. Membantu orientasi realita

2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak

terpenuhi

3. Membantu pasien memenuhi

 Kebutuhannya

4. Menganjurkan pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian

Nilai SP I p

B. Keluarga

1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan

keluarga dalam merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan

gejala Waham, dan jenis waham yang
dialami pasien beserta proses terjadinya

3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien

waham

Nilai SP I k

Total nilai SP p + SP k

Rata-rata
 DAFTAR PUSTAKA

Azizah, Lilik Ma’rifatul. 2011. Keperawatan Jiwa Aplikasi Praktik Klinik.Jogjakarta :

Graha Ilmu

Fitria, Nita, 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Keperawatan.Jakarta : Salemba Medika.

Towsend C. Mary, 1998. Doagnosa keperawatan Psikiatri Edisi 3.Jakarta : EGC

Yosep, Iyus. 2011. Keperawatan Jiwa Edisi Revisi. Bandung : Refika Aditama
 BAB III

TINJAUAN KASUS

TRIGER CASE

Ny.S perempuan 34 tahun beragama islam,istri dari Tn.J. Klien adalah seorang yang
taat beragama, keyakinannya dengan agamanya yang sangat kental, karena dari kecil Ny. S di
didik oleh keluargannya sangat keras dan Ny. S selalu tidak boleh melakukan apapun kecuali
beribadah sehingga pada suatu ketika Ny.S merasa bahwa dirinya adalah utusan tuhan (nabi),
yang meyakini bahwa dirinya dapat menyembuhkan berbagai macam penyakit dan dapat
berbicara dengan tuhan. Ny.S selalu mengatakan bahwa “aku adalah utusan tuhan, ikutlah
aku karena sama saja kamu menyembah tuhanmu”, ketika mengatakannya dengan nada tegas,
wajahnya tegang dan mata melotot, keterangan dari keluarga, bahwa perilaku itu muncul
beberapa bulan setelah arang tua yang mendidiknya dengan keras itu meninggal , keluarga
juga mengatakan bahwa setelah orang tua Ny.S meninggal, Ny.S banyak menggurung diri
dikamar, kadang mondar-mandir didepan rumah, dan kadang-kadang menunjukkan ekspresi
senang dan kadang sedih

Karena keyakinannya itu Ny.S tidak mau melakukan apapun kecuali beribadah seperti
tidak mau mandi, tidak mau makan kecuali nasi putih saja, hanya mau minum air putih, tidak
mau gosok gigi sehingga giginya berwarna kuning, tidak mau menyisir rambut sehingga
rambutnya tidak tertata rapi, kadang merasa tersinggung jika diingatkan. Ny.S suka memakai
berbaju warna putih dan berkerudung dan tidak pernah ganti, sehingga bajunya terlihat lusuh.

Sering kali keluarga mengingatkan bahwa ia adalah orang biasa, bukan utusan tuhan,
tetapi Ny.S selalu bersihkeras bahwa ia adalah utusan tuhan(Nabi). Ny.S berkata dengan nada
kasar, bahkan Ny.S mengancam bahwa akan mengutuk siapa saja yang tidak percaya
kepadanya. Karena keluarga atau saudaranya takut akan perilaku yang terjadi padanya terus
berkelanjutan, maka keluarga membawa Ny.S ke RSJ.
3.1 Pengkajian Kasus

1. Identitas klien

Nama : Ny. S

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Tanggulangin-Sidoarjo

Penanggung Jawab : Tn.J

Alamat : Tanggulangin-Sidoarjo

3.2 Pemerikasaan fisik

Pemerikasaan umum
a. Keadaan umum : Compos mentis G-C-S=4-5-6
b. Kesadaran : Baik
c. TTV : TD – 110/70 mmHg
N – 90x/menit
RR – 20 x/menit
Suhu – 36,20C
Pemeriksaan Fisik TB : ………..Cm, BB………..Kg
Keluhan fisik : tidak ada
3.3 Psikososial
1. Genogram

69

4 37 33 31 28

45 34

15 12

Keterangan :

= laki-laki 34 = Klien/Pasien

= Perempuan 55 = Tinggal serumah

55

55
a. Pola komunikasi keluarga : Tertutup
b. Pola asuh 5 : Klien di asuh oleh orang tuanya
dengan keras.
c. Pengambilan keputusan : Otoliter, dibuktikan dengan semua
keputusan di keluarga di ambil oleh
orang tua klien,
2. Konsep Diri
a. Identitas diri : Klien beranggapan kalau dirinya utusan Tuhan
karena ia rajin beribadah dan merasa bisa berbicara
dengan tuhan
b. Peran : Klien sebagai orang yang taat beragama di
lingkungannya yang dapat menyembuhkan
berbagai macam penyakit
 c. Ideal diri : Klien berharap keluarganya/lingkungannya
mempercayai keyakinannya sebagai utusan Tuhan
d. Harga diri : Harga diri klien tinggi, klien menganggap dirinya
sebagai orang yang berharga yang bisa komunikasi
dengan tuhan, namun sebenarnya klien sedang
mengalami harga diri rendah.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Orang tua
b. Peran Serta kegiatan kelompok/ masyarakat : klien tidak pemah mengikuti
kegiatan kelompok ( sosial ) dilingkungan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : keyakinan yang dibicarakan
tidak sesuai dengan kenyataan yang ada, tidak sesuai dengan pemikiran oamg-
orang di lingkungannya
4. Spritual : Klien sangat rajin beribadah

4. Status Mental
A. Penampilan
Tidak rapi

Jelaskan : Klien tampak kotor, rambut kotor, kusut, gigi kotor dan kuning, kuku hitam
dan panjang

Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

B. Pembicaraan: Keras
Jelaskan : Klien kelihatan sangat bersemangat, Pandangan mata klien tampak tajam
wajah tegang, ketika menceritakan masalahnya, terutama saat menceritakan bahwa
dirinya anak tuhan

Masalah Keperawatan : resiko tinggi perilaku Kekerasan

C. Aktivitas Motorik: Tegang

Jelaskan : Klien mengatakan sudah kesal dan jengkel
D. Afek dan emosi : Tumpul
Jelaskan : Menurut keluarga setelah orang tua Ny.S meninggal Ny.S banyak
mengurung diri di kamar

Masalah Keperawatan : isolasi Sosial

E. Interaksi selama wawancara : Mudah tersinggung

Jelaskan : Menurut keluarga klien mudah marah, cepat tersiuggung semenjak di
tinggal mati orangtuanya.

F. Persepsi Sensory
Apakah ada gangguan : Ada

Halusinasi : Merasa bisa berbicara dengan tuhan

Ilusi : Tidak ada.

G. Proses Pikir
Proses pikir : Non realistik

Isi piker : Waham kebesaran ditandai dengan klien

menyebut dirinya sebagai utusan Tuhan atau Nabi.

H. Tingkat Kesadaran
Waktu : Klien kurang dapat mengetahui kapan klien masuk RSJ,

dan dia kurang mengerti kapan saja waktu ia hams mandi

Tempat : Klien mengetahui saat ini klien berada di RSJ

Orang : Klien dapat mengenali seseorang.

I. Memory
Klien mampu mengingat kejadian yang telah lalu, misalnya saat orang

tuanya tiada.
 J. Tingkat Konsentrasi dan berliitung
Klien mampu berhitung dengan baik, saat diberi soal penambahan,

klien mampu menjawab dengan baik

3.5 Analisa Data

No Data Masalah

1. Ds : Perubahan proses pikir:

Ny.S mengatakan “aku adalah utusan tuhan, Waham kebesaran

sembahlah aku karena sama saja kamu menyembah
tuhanmu”,

Do:

Wajah tegang, mata melotot merah dan dengan

nada tegas

Ds: ISOS

Keluarga Ny.S mengatakan bahwa setelah orang

tuanya meninggal, Ny.S sering kali mengurung di
kamar dan tidak ingin berbicara dengan orang lain

Do: -

Ds: Resiko tinggi PK

Kelurga mengatakan bahwa keluarga sering kali

mengingatkan bahwa ia adalah orang biasa, bukan
utusan tuhan, tetapi Ny. S selalu bersikeras bahwa
ia adalah utusan tuhan, bahkan Ny. S mengancam
bahwa akan mengutuk siapa saja yang tidak
percaya kepadanya

Do:

Tn. J berkata dengan nada kasar

 Ds: Deflcit perawatan diri

Keluarga mengatakan, karena keyakinannya itu,

Ny.S tidak mau melakukan apapun kecuali
beribadah seperti tidak mau mandi, tidak mau
makan kecuali nasi putih saja, hanya mau minum
air putih, tidak mau gosok gigi, tidak mau menyisir
rambut, kadang merasa tersinggung jika
diingatkan, Tn.J suka memakai baju berwarna
putih dan berkerudung tidak pernah ganti.

Do:

Gigi Ny S berwarna kuning, rambutnya tidak

tertata rapi, baju terlihat lusuh

3.6 Diagnosa
A. Pohon Maslah
Efek : Resiko tinggi perilaku kekerasan

Cp : waham Defisit perawatan diri

Perubahan proses fikir

Causa : Isos

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan proses fikir : Waham Kebesaran

2. Koping individu tidak efektitf : isolasi Sosial

3. Resiko tinggi melakukan perilaku kekerasan: mencederai din sendiri dan orang

Iain
 3.7 NCP (Nursing Care Planing)
Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Keperawatan Tujuan Kriteria hasil

Gangguan TUM :

proses pikir klien dapat

waham mengontrol

kebesaran wahamnya.

TUK 1 : ➢ Ekspresi wajah 1. Bina hubungan 1. Hubungan

bersahabat saling percaya saling percaya
Klien dapat
dengan klien dengan
➢ Ada kontak akan
membina menggunakan
mata menimbulkan
hubungan prinsip komunikasi
➢ Mau berjabat kepercayaan
saling tangan terapeutik klien pada
percaya. ➢ Mau Menjawab perawat,
a. Beri Salam
salam sehingga akan
terapeutik
➢ Klien mau duduk
(panggil nama memudahkan
Berdampingan
klien)
dalam
➢ Klien mau b. Perkenalkan
pelaksanaan
mengutarakan diri sebutkan
nama perawat tindakan
perasaan
dengan sopan selanjutnya
c. Jujur dan
menepati janji
d. Tunjukkan
sikap empati
dan menerima
apa adanya
e. Jelaskan tujuan
interaksi
f. Ciptakan
lingkungan
 yang tenang
g. Buat kontrak
yang jelas
(topic, waktu,
tempat)
h. Yakinkan klien
dalam keadaan
aman dan
perawat siap
menolong
i. Yakinkan
bahwa
kerahasiaan
klien akan tetap
terjaga

2. Jangan membantah
dan mendukung Meningkatkan
waham klien
orietasi klien pada
3. Observasi
realita dan rasa
apakah waham
percaya klien

klien mengganggu pada

aktivitas sehar- perawat

hari dan

perawatan did Dengan orientasi

ditentukan

intervensi

selanjumya

TUK 2 : ➢ Mampu 1. Beri pujian pada Klien terdorong

Klien dapat Memperliahatkan penampilan dan
untuk memilih
aktivitas sehari- kemampuan klien
mengidenti
hari yang realistic aktivitas
fikasi ➢ Klien dapat 2. Diskusikan dengan sebelumnya
mengontrol klien kemampuan
kemampuan
yang dimiliki pada
wahamnya
yang
Wakm lalu dan saat
dimiliki
ini yang realistic.
(hati-hati terlibat

diskusi dengan

waham).

3. Tanyakan apa
yang bisa

dilakukam (kaitkan

dengan aktivitas

sehari-hari dan

perawatan din)

kemudian anjurkan
untuk melakukan

saat ini

4. Jika klien selalu

berbicara tentang
wahamnya
dengarkan sampai
kebutuhan waham
Dengan
tidak ada. (perawat
perlu membenarkan,
memperhatikan
bahwa klien klien akau merasa

penting), lebih diperhatikan

sehingga klien

akan
 mengungkapkan

perasaannya

TUK 3 : ➢ Klien dapat 1. Observasi Dengan observasi

menyebutkan kebutuhan klien
Klien dapat dapat mengetahui
kebutuhan sehari-hari
mengidenti kebutuhan klien
terpenuhi
fikasi
➢ Klien dapat 2. Diskusikan
kebutuhan Dengan
melakukan kebumhan klien
yang tidak mengetahui
aktivitas yang tidak
terpenuhi kebutuhan yang
➢ Klien tidak terpenuhi selam
menggunakan tidak terpenuhi
dinunah dan di
/membicarakan maka dapat
umah sakit
wahamnya diketahui

kebutuhan yang

diperlukan

3. Hubungkan
kebutuhan atau Mengetahui

harapan yang keterkaitan antara

belum terpenuhi yang tidak

dengan timbulnya terpenuhi dengan

waham wahamnya
 4. Tingkatkan
aktivitas yang
Dengan '
dapat memenuhi
meningkatkan
kebutuhan klien dan
aktivitas tidak
memerlukan
akan mempunyai
waktu dan tenaga.
waktu untuk

mengikuti
wahanmya
5. Atur simasi agar
klien tidak
mempunyai Dengan situasi

waktu untuk tertentu akan

dapat mengontrol
menggunakan
wahamnya
wahamnya.

TUK 4: ➢ Klien mampu 1. Berbicara dengan Reinforcement

berbicara klien dalam konteks
Klien dapat adalah penting
secara realitas realitas (realitas diri,
berhubunga ➢ Klien orang untuk
mengikuti lain, waktu dan
n dengan meningkatkan
terapi aktivitas tempat)
realitas. kelompok kesadaran klien
2. Sertakan klien
akan realitas
dalam terapi
aktivitas
kelompok 1
orientasi realitas
 Pujian dapat
3. Berikan pujian
memotivasi klien
pada tiap kegiatan
positive yang untuk
dilakukan klien
meningkatkan

kegiatan

positivnya

TUK 5 : ➢ Keluarga 1. Diskusikan dengan Perhatian

Klien dapat Dapat membina keluarga tentang : keluarga
Hubungan saling ➢ Gejala waham
dukungan dan pengertian
percaya dengan ➢ Cara
keluarga ➢ Perawat merawatnya keluarga akan
Keluarga Dapat ➢ Lingkungan
dapat membantu
menyebutkan keluarga
proses
pengertian, ➢ Follow up dan
penyembuhan
tanda dan obat
klien
tindakan untuk Anjurkan
merawat klien keluarga
dengan waham melaksanakan
dengan bantuan
perawat
2. Anjurkan keluarga
melaksanakan

dengan bantuan

perawat

TUK 6 : ➢ Klien 1. Diskusikan dengan Obat dapat

Menyebutkan ldien dan kelurga
klien dapat mengontrol
manfaat, dosis tentang obat, dosis,
menggunak dan efek frekuensi, efek waham yang
samping obat samping obat dan
an obat dialami klien
➢ Klien dapat akibat penghentian
dengan mendemons
 benar trasikan 2. Diskusikan
penggunaan perasaan klien
obat dengan setelah minum
benar obat
➢ Klien 3. Berikan obat dan
memahami obsewasi setelah
akibat minum obat
berhentinya
obat tanpa
konsultasi
➢ Klien dapat
menyebutkan
prinsip dalam
penggunaan obat

Implementasi
Diagnosa Pasien Keluarga
Keperawatan

Gangguan isi SP 1 SP 1

pikir : waham e. Mengidentifikasi kebutuhan f. Mengidentifikasi masalah

f. Keluarga bicara konteks realita keluarga dalam merawat
g. Keluarga latih pasien untuk pasien
memenuhi kebutuhannya g. Menjelaskan proses
h. Keluarga masukkan dalam terjadinya waham
jadwal kegiatan pasien h. Menjelaskan tentang cara
merawat pasien waham

i. Latih (simulasi) cara

merawat
j. RTL keluarga/ jadwal
untuk merawat pasien
3.8 SPTK ( STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN )

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

PADA KLIEN WAHAM

NAMA : Rina Dwi Hartanti Tanggal : 23 Juni 2020

Pertemuan 1 Ke-1 Jam : 09.00 WIB

1. Fase Prainteraksi
A. Kondisi : Ketika Ny.S merasa bahwa dirinya adalah utusan tuhan atau
, ia meyakini bahwa dirinya dapat menyembuhkan berbagai macam penyakit
dan dapat berbicara dengan tuhan. Ny.S selalu mengatakan bahwa “aku adalah
utusan tuhan, sembahlah aku karena sama saja kamu menyembah tuhanmu”,
ketika mengatakannya dengan nada tegas, wajahnya tegang dan mata melotot.
B. Diagnosa : Waham kebesaran
C. Tujuan : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

3. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi

4. Klien dapat berhubungan dengan realitas

D. Tindakan Keperawatan : SP 1 (pasien)

1. Mengidentifikasi kebutuhan
2. Klien bicara konteks realita
3. Latih klien untuk memenuhi kebutuhannya
4. Masukkan jadwal kegiatan klien
2. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bu”

“Bagaimana kabar ibu pagi ini?hari ini ibu nampak segar sekali? Ibu sudah sarapan
pagi apa belum? Apa ibu masih ingat dengan menu tadi?”
 “Ibu, kenalkan nama saya Rina, bisa dipanggil suster Rina”.Nama Ibu siapa?ka1o Ibu
lebih suka dipanggil dengan nama siapa? O... suka dipanggil dengan nama Ny.S,
baiklah.”

“Saya Mahasiswa Keperawatan PPNI Mojokerto bu, saya bertugas disini selama 2
minggu, dan pasti ibu akan sering ketemu saya nanti.”

b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan ibu pagi ini?”

“Bagaimana ceritanya sampai ibu di bawa kesini‘?” Coba ceritakan kepada saya”

c. Kontrak
- Topik

“Ibu, bagaimana kalau kita bercakap - cakap tentang perasaan Ibu saat ini?” tapi
sebelum kita bercakap - cakap, apakah ada hal yang ibu tanyakan atau keluhkan saat
ini‘?”

- Waktu

“Apakah ibu sibuk hari ini, kalo bapak sibuk, bagaimana kalo kita berbincang -
bincangnya hanya 15 menit saja?”

- Tempat

“Supaya kita lebih enak mengobrolnya, bagaimana kalau kita berbincang ~

bincang di teras depan saja?”

3. Fase Kerja 4
“Dulu ibu bekerja dimana? O.. ibu dulu seorang pendesain baju ya,! (Wahh hebat ya
ibu, saya juga ingin bisa mendesain seperti ibu).” (jika klien selalu bicara tentang
wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu
memperhatikan bahwa klien penting. Karena dengan begini klien merasa diperhatikan
sehingga klien akan mengungkapkan perasaannya).

(Memberikan pujian pada setiap kegiatan positif yang dilakukan klien).

(Memberikan pujian kepada kemampuan klien yang realistis)

 (Diskusikan kebutuhan klien apa saja hal yang tidak terpenuhi selama di rumah sakit
atau dirumah)

“apa keinginan ibu yang belum dilakukan selama di rumah dan di sini?”

4. Terminasi
a. Evaluasi klien (subyektif)
“Baiklah ibu, karena waktu kita sudah habis, sekarang bagaimana perasaan ibu setelah
kita berbincang-bincang tadi?”

b. Evaluasi perawat (objektif)

(Klien dapat menceritakan hal ~ hal yang selama ini dialami oleh klien, dan
menceritakan kebutuhannya yang belum terpenuhi)

c. Rencana Tindak Lanjut

“Bagaimana, apakah ibu ingin melanjutkan cerita ibu?”

d. Kontrak
Topik :

“ Nanti kita akan bertemu lagi untuk berbincang - bincang lagi dan melakukan hal
yang ingin ibu lakukan, bagaimana bu? Apa ibu setuju?”

Waktu :

“ Enaknya kita besok berbincang ~ bincang lagi jam berapa bu? Baiklah, jadi kita
akan berjumpa lagi besok saja bu, jam 08.00 WIB.”

Tempat :

“ Dimana nanti kita berbincang-bincang lagi bu? Bagaimana kalau di sini saja ?”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

PADA KLIEN WAHAM

NAMA : Rina Dwi Hartanti Tanggal : 24 Juni 2020

Pertemuan : Ke-2 Jam : 08.00 WIB

1. Fase Pra interaksi

A. Kondisi klien : Klien merasa senang berbincang-bincang dan merasa
dirinya lebih aman beriikir positif
B. Diagnosa Keperawatan : waham Kebesaran
C. Tujuan : 1. Klien dapat berkata dengan realita
2. Klien dapat mengidentiiikasi kemampuan yang dimiliki

D. Tindakan Keperawatan SP 2 :

1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1)

2. Identifikasi potensi / kemampuan yang dimiliki
3. Pilih dan latih potensi
4. Kemampuan yang dimiliki masukan dalam jadwal kegiatan pasien
2. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bu? Sesuai dengan kesepakatan kita kemarin, saya datang lagi untuk
membicarakan keinginan ibu”

b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan ibu sekarang? ibu masih ingat apa yang akan kita bicarakan kali
ini?”

c. Kontrak
- Topik

“Baik, sesuai janji kita, hari ini kita berbincang-bincang tentang kegiatan yang ingin
ibu lakukan”
 - Waktu

“bagaimana kalo kita berbincang - bincangnya selama 10-15 menit? Selama itu kita
juga melakukan beberapa hal yang ingin ibu lakukan?”

-Tempat

“Supaya kita lebih enak mengobrolnya, bagaimana kalau kita berbincang -bincang di
sini saja?Seperti janji kita”

3. Fase Kerja
“Bagaimana bu, apa yang ingin ibu lakukan hari ini?”oww ibu ingin menjahit, baiklah
bu kita coba menjahit.”

“Selain menjahit, hal yang ingin ibu lakukan apa‘?” ya bu, baiklah itu nanti akan kita
lakukan juga”

“Ibu, jika ibu menginginkan sesuatu hal, sebaiknya jangan dipendam saja, coba
dilakukan”

“Ketika ibu dalam kesulitan jangan sungkan - sungkan untuk meminta bantuan
kepada orang terdekat, karena insyaallah orang terdekat ibu akan membantu ibu.”

4. Terminasi
a. Evaluasi klien (subyektit)
“Baiklah bu, karena waktu kita sudah habis, sekarang bagaimana perasaan ibu setelah
kita berbincang-bincang tadi dan melakukan beberapa hal yang ingin ibu lakukan‘?”

b. Evaluasi perawat (objektif)

“ Klien dapat menceritakan hal - hal kebutuhannya yang belum terpenuhi dan
mencoba melakukannya.”

c. Rencana Tindak Lanjut

“Bagaimana, apakah ibu ingin melanjutkan kegiatan ini ibu?”

d. Kontrak
- Topik

“ Besok kita akan bertemu lagi untuk berbincang - bincang lagi dan
melakukan hal lain yang ingin ibu lakukan, bagaimana bu? Apa ibu setuju'?”

~Tempat

“ Dimana besok kita berbincang-bincang lagi bu? Bagaimana kalau di sini saja?”

- Waktu

“ Enaknya kita besok berbincang - bincang lagi jam berapa bu? Bagaimana kalau
pukul 08.00 WIB.”
 STRATEGI PEALAKSANAAN TINDAKAN KEPARAWATAN (SPTK)

PADA KLIEN WAHAM

Nama : Rina Dwi Hartanti Tanggal : 25 Juni 2020

Pertemuan : Ke 3 Jam : 08.00 WIB

1. Fase Prainteraksi
A. Kondisi : Klien merasa senang berbincang-bincang dengan perawat dan
merasa ada menperhatikan kliien tersebut. Klien dapat bercakap-cakap dengan
teman atau perawat
B. Diagnosa keperawatan: Waham Kebesaran
C. Tujuan : 1. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
2. Klien dapat mengidentifikasikan kemampuan yang dimiliki
D. Renacana Tindakan Keperawatan SP 3 :
a. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 & SP 2)

b. Memilih kemampuan yang lain untuk dilakukan

c. Pilih dan latih kemampuan lain yang dimiliki

d. Masukkan dalam jadwal

2. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi bu?” “sesuai kesepakatan kita kemarin, saya datang lagi bu”

b. Evaluasi Validasi
“Ibu sampai mana menjahitnya? Bisa saya lihat?”’

c. Kontrak
-Topik

“Nah...sekarang bagaimana jika hari ini kita bercakap-cakap tentang Hobby yang ibu
miliki”
 -Waktu

“Kira-kira berapa lama ibu mempunyai waktu untuk bercakap-cakap tentang hobby ibu?”

“Bagaimana kalau 15 menit, apa ibu mau‘?”

-Tempat

“Dimana enaknya kita bercakap-cakap tentang hobby ibu , Bagaimana kalau disini saja?”

3. Fase Kerja
“Apa saja hobby yang ibu miliki?, saya catat ya bu, terus apa lagi bu?”

“Wah ternyata ibu hebat ya, tidak banyak loh orang yang mempunyai hobby seperti yang
ibu miliki”.(beri pujian tentang apa yang di ungkapkan oleh pasien).

“Dapatkah ibu ceritakan kepada saya, kapan pertama kali ibu memilih hobby itu?”

“Dapatkah ibu peragakan kepada saya bagaimana melakukan hobby itu dengan baik?”

“Wahhh ternyata ibu hebat ya, saya ingin mempunyai bakat seperti ibu?”

“Coba kita buat jadwal untuk kemampuan ibu ini ya, berapa kali sehari/seminggu ibu
mau melakukan hobby ibu itu?”

“Apakah ada yang lain kemampuan/hobby ibu yang lain selain ini?”

“oh ya bu, Ibu sekarang waktunya minum obat. Bagaimana bu, apa ibu ingat dengan
warna obatnya? Mari bu saya bantu untuk mengambilkan obatnya.”

4. Terminasi
a. Evaluasi klien (subyektit)
“Bagaimana parasaan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang hobby dan kemampuan
ibu tadi‘?”

b. Evaluasi perawat (obyektif)

“Klien dapat menceritakan dan mengungkapkan hal-hal yang dialami oleh klien, dan
menceritakan semua kemampuan dan hobby yang selama ini telah dimiliki”
c. Rencana Tindak Lanjut
“Setelah ini ibu melakukan kegiatan sesuai dengan yang ibu lakukan tadi. Ibu bisa
memasukkanya dalam jadwal kegiatan kontrak.”

d. Kontrak
-Topik

“Setelah ini pertemuan selanjutnya menmbicarakan kegiatan yang telah dilaksanakan

bisa ibu optimalkan secara rutin”

-Waktu

“Kalau waktunya, apa ibu punya pandangan jam berapa‘?, bagaimana kalau seperti
ini juga‘?”

“Ya sudah ya bu, terima kasih untuk waktunya, sampai jumpa 1agi?”

-Tempat

“Dimana kita akan bertemu lagi, bagaimana kalau ditempat ini juga?”
 STRATEGI PEALAKSANAAN TINDAKAN KEPARAWATAN (SPTK)

PADA KLIEN WAHAM

Nama : Rina Dwi Hartanti Tanggal : 26 Juni 2020

Pertemuan : Ke 4 Jam : 09.00 WIB

1. Fase Pra Interaksi '

A. Kondisi : Ketika keluarga ldien menjenguk klien di RS, keluarga klien
mengatakan bahwa` klien Ny.S banyak mengunmg diri dikamar, kadang
mondar mandir di depan kamar, dan kadang - kadang menunjukkan ekspresi
senang dan kadang sedih. Diharapkan klien mendapat dukungan dari keluarga
untuk proses kesembuhan klien, Klien sudah tenang, lebih banyak berinteraksi
B. Diagnosa : Waham Kebesaran
C. Tujuan : Klien dapat dukungan keluarga
D. Tindakan keperawatan SP1 Keluarga
1. Mengidentiiikasi masalah keluarga dalam merawat pasien

2. Menjelaskan proses terjadinya waham.

3. Menjelaskan tentang cara merawat pasien waham

4. Latih (stimulasi) cara merawat

5. RTL keluarga/jadwal untuk merawat pasien

2. Fase orientasi
a. Salam Terapeutik
“ Selamat pagi pak, Perkenalkan nama saya Rina , saya mahasiswa keperawatan PPNI
Mojokerto. Pak saya bertugas di sini selama 2 minggu, bapak akan sering ketemu dengan
saya nanti. Dan saya yang merawat Ny.S selama ini.Nama bapak siapa?”

b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini?”

“Bagaimana ceritanya sampai Ny.S dibawa kesini, coba bapak atau ibu ceritakan kepada
saya?”
c. Kontrak
- Topik

“Bapak, bagaimana kalau sekarang kita membicarakan tentang masalah Ny.S dan cara
merawat Ny.S?”

- Tempat

“Supaya kita lebih enak mengobrolnya, bagaimana kalau kita berbincang-bincang di

ruang tamu ini‘?”

- Waktu

“Apakah bapak sibuk hari ? kalau tidak sibuk, kita berbincang-bincang 15 menit saja?”

3. Fase Kerja
“Pak, apa masalah yang bapak rasakan selama merawat Ny.S‘?”

“Apa yang sudah dilakukan dalam menghadapai sikap anak Ny.S, Ketika klien berbicara
mata klien melotot, sering tampak tegang kalau berbicara dan kadang-kadang kacau,
ketika marah dengan nada tinggi.

“Untuk itu akan saya jelaskan bagaimana sikap dan cara menghadapinya,setiap kali Ny.S
melakukan tindakan tadi,”

“Bapak pertama-tama, jika sedamg bercakap-cakap dengan Ny.S, sebaiknya lebih

memperlihatkan wajah Ny.S agar dia merasa di hargai dan bisa mengendalikan
wahamnya. Juga saat berbicara bapak sebaiknya mengindari nada tinggi,dan tidak keras-
keras.”

“kedua, Hal ini sebaiknya dilakukian oleh seluruh keluarga yang berinteraksi dengan
Ny.S”

“Bapak dapat bercakap-cakap dengan Ny.J tentang kebutuhan yang di inginkan Ny.S.”

“Bagaimana kalau di coba sekarang?”

“Selain itu, Ny.S perlu minum obat agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang.”

“Obatnya ada tiga macam, yang warna oarange namanya CPZ gunanya agar Ny.S
tenang, yang putih ini namanya THP gunannya supaya rileks, dan yang merah jarnbu ini
 namanya HLP gunanya agar pikiran tenang. Semuanya ini harus di minimum secara
teratur 3 kali sehari pukul 7 pagi, 1 siang, dan 7 malam.Jangan clihentikan sebelum
berkonsultasi dengan Dokter karena dapat menyebabkan Ny.S kambuh lagi.”

“Ny.S sudah mempunyai jadwal minum obat. Jika dia minta obat sesuai jadwal berikan
kata pujian.”

4. Terminasi
a. Evaluasi Subyektif
“Baiklah, bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang merawat
Ny.S di rumah?”

b. Evaluasi objektif
“Setelah ini coba bapak lakukan semua yang sudah saya jelaskan tadi.’

c. Rencana tindak lanjut

“Bagaimana, apakah bapak ingin melanjutkan cerita bapak?”

d. Kontrak
- Topik
“Baiklah bagaimana kalau lain kali saya datang lagi kesini dan kita akan mencoba
melakukan langsung cara merawat Ny.S sesuai dengan pembicaraan kita tadi‘?”
~Waktu
“Enaknya kita besok berbincang-bincang lagi jam berapa pak ? Kalau sama seperti
hari ini saja bagaimana pak ? Baiklah, jadi kita akan berjumpa besok ya pak, jam
08.00?”
- Tempat
“Dimana besok kita berbincang-bincang lagi pak ? Bagaimana kalau di tempat yang
sama?”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAHAN KEPERAWATAN (SPTK)

PADA KLIEN WAHAM

NAMA : Rina Dwi Hartanti Tanggal : 27 Juni 2020

Pertemuan : Ke 5 Jam : 08.00 WIB

1. Fase Pra Interaksi

A. Kondisi : Keluarga klien mengatakan sudah ada perubahan terhadap kondisi
klien yang berbicara seperti biasa seperti sebelum terjadi waham.

Ketika berbicara tidak lagi bernada tinggi dan tidak lagi membentak - bentak.

B. Diagnosa : Waham Kebesaran

C. Tujuan : 1. Keluarga dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
klien
2. Klien dapat dukungan keluarga

D. Tindakan Keperawatan: SP 2 (Keluarga)

a) Keluarga mengevaluasi kemampuan SP 1

b) Latih keluarga cara merawat (langsurag ke pasien)

c) Meuyusun Rencana Tindak Lanjut keluarga

2. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi Pak, sesuai janji kita kemarin kita sekarang bertemu lagi’

b. Evaluasi/ Validasi
“ Pak bagaimana dengan kegiatan kita kemarin yang sudah saya ajarkan

untuk Ny.S?”

“ Apakah Bapak masih ingat dengan apa yang saya ajarkan kemarin?”
c. Kontrak
• Topik
“ Baiklah, kalau begitu Pak kita akan mengevaluasi kegiatan kemarin.”

• Waktu
“ Bagaimana kalau kita mengevaluasinya hanya 15 menit saja?”

• Tempat
“ Bapak kita melakukannya dimana?”

“ Bagaimana Pak kalau kita langsung ke Ny.S saja, Ny.S ada di taman.”

3. Fase Kerja

“Nah, coba Bapak praktikkan lagi bagaimana cara menghadapi Ny.S ? baiklah”

“Sekarang coba bagaimana caranya untuk mengalihkan perhatian Ny.S untuk menghindari

tindakan-tindakan yang akan di lakukam. Bagus.

“Bagaimana kalau di coba lagi sekarang? Dan jangan lupa Bapak/Ibu selalu memberikan

motivasi dan hal-hal yang baik/positif, ya Bapak/ibu?”

“Sekarang coba Bapak cara memotivasi Ny.S agar minum obat dan melakukan kegiatan

positifnya sesuai jadwal.”

“Bagus sekali, ternyata Bapak sudah mengerti cara merawat Ny.S”

“Baiklah, Bapak bias mempraktikkan juga di rumah.”

“Coba sekarang Bapak ulangi lagi. Bagus.”

“Dan jangan lupa selalu kontrol untuk melihat perkembangan Ny.S ya Pak?”

“Ny.J sudah banyak mengalami peningkatan sebelum Ny.S dapat dibawa pulang, Ny.S akan

di evaluasi lebih lanjut agar kondisinya tidak lagi kambuh.”

4. Fase Terminasi

a. Evaluasi Subjyektif

“Bagaimana perasaan Bapak setelah berbincang-bincang dengan saya tentang cara merawat

Ny.S di rumah?.”

b. Evaluasi Obyektif

“Bagaimana, apa Bapak bisa melakukan yang kita pelajari bersama tadi? Baiklah.”

c. Rencana Tindak Lanjut

“Setelah ini coba Bapak mengingat jadwal yang sudah dibuat untuk keluarga yang ada di

rumah ya Pak? Dan lakukan yang sudah saya jelaskan dan tolong untuk membantu Ny.S

untuk meminum obatnya sesuai yang saya ajarkan”

“Dan jangan lupa selalu control ya Pak? Jika obatnya sesudah habis Bapak/Ibu bias kesini

lagi untuk konsultasi.”

“Baiklah kalau begitu, saya kira cukup, ada yang perlu ditanyakan lagi Pak?”

“Iya sama-sama.Waalaikumsalam.”
 Evaluasi
PENILAIAN KEMAMPUAN PAISEN DAN KELUARGA DENGAN MASALAH
WAHAM

Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kemampuan

A. Pasien

1. Berkomunikasi sesuai dengan kenyataan

2. Menyebutkan Cara memenuhi kebutuhan yang

tidak terpenuhi

3. Mempratekkan cara memenuhi kebutuhan yang

tidak terpenuhi

4. Menyebutkan kemampuan posilif yang dimiliki

Mempratekkan kemampuan positif yang dimiliki

5. Menyebutkan jenis, jadwal,dan waktu minum obat

6. Melakukan jadwal aktivitas dan minum obat sehari-

hari

B. Keluarga

1. Menyebutkan pengertian Waham dan proses

terjadinya waham

2. Menyebutkan cara merawat pasien dengan waham

3. Mempraktekkan cara merawat pasien dengan

Waham

4. Membuat jadwal aktivitas dan minum obat klien di

rumah (discharge planning)