ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

S DENGAN MASALAH
BBLR DI RUANG PONEK RSUD KOTA SALATIGA 2021

DISUSUN OLEH :

MOH IMAM JUFRI

20101440118049

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO
SEMARANG
2021
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama pasien : By. Ny.S
Tempat tanggal lahir : Salatiga,28 Januari 2021
Usia : 7 hari
Pendidikan :-
Alamat : Dusun Kedunglaran Kec.Bringin Semarang
Agama : Islam
Nama orang tua : Tn.K
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pekerjaan ibu : Wiraswasta
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

B. Keluhan utama
By. Ny. N tampak sesak nafas, bayi teraba panas dengan suhu 37,9ºC, ibu bayi
mengatakan anaknya terkadang mengalami panas dan sering menangis, kulit tampak
kemerahan.
C. Riwayat penyakit sekarang
1. Munculnya keluhan
Pernafasan sesak dn tidak mampu menelan muncul sejak lahir pada tanggal 26
Januari 2021, klien lahir dengan usia kehamilan 32 minggu atas indikasi PEB dan
riwayat persalinan spontan.dan setelah lahir BB= 1500 gram dan panjang 44 cm,
reflek menelan (-) dengan APGAR 5-6-7
2. Karakteristik keluhan
Klien mengalami gangguan pernafasan, pernafasan cepat, RR= 70 kali/menit,
terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, klien juga mengalami gangguan
menelan, BB= 1500 gram, terpasang sonde pada klien
3. Masalah sejak keluhan muncul
Untuk membantu pernafasan terpasang CPAP peep: 5 Fio2: 40 %, dan terpasang
sonde pada klien, serta klien berada kedalam incubator agar tetap hangat.

D. Riwayat masalalu
 1. Prenatal
Saat hamil Ny.S mengatakan tidak mengalami keluhan apapun, namun sejak usia
kandungan 7 bulan tekanan darah Ny.S selalu tinggi, Ny.S jarang memeriksakan
kandungannya kedokter untuk dilakukan pemeriksaan USG.
2. Natal
Warna ketuban hijau lumpur, setelah dilahirkan jenis kelamin laki-laki dengan BB
klien= 1500 cm, PB=44 cm, LK= 30 cm, LILA= 8 cm, dan LD= 24 cm, APGAR=
5/6, dengan RR= 70 kali/menit, S=36,3oC, N=138 kali/menit.
3. Post natal
Klien mengalami masalah dalam menelan, dan pernafasan cepat
4. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
5. Pernah dibawa ke RS : Tidak pernah
6. Obat yang digunakan : Ampicilin 75 mg/ 12 jam, gentamicin 6 mg/ 24 jam, ca
glucanol 1 ½ / 24 jam
7. Riwayat alergi : Tidak ada
8. Riwayat kecelakaan : Tidak ada

E. Riwayat keluarga
Keluarga By. Ny. S tidak mempunyai riwayat penyakit apapun

F. Riwayat social
1. Yang mengasuh anak
2. Pembawaan secara umum
3. Kebiasaan anak
4. Lingkungan rumah klien
pengelolaan sampah yang baik
: Ny. S
: Klien tidak bisa menelan dan tidak aktif
: menghisap jari
: Rumah kien bersih, memiliki fentilasi dan

G. Keadaan kesehatan saat ini :

1. Diagnosa medis : BBLR
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Obat-obatan : Ampicilin 75 mg/ 12 jam, gentamicin 6 mg/ 24 jam, ca
glucanol 1 ½ / 24 jam
4. Tindakan keperawatan :
a. Kaji warna kulit
 b. Monitor TTV
c. Berikan ASI sedikit tapi sering melalui sonde
d. Jaga kehangatan bayi dalam incubator
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
5. Hasil lab
AI= 11,0; Hb= 16,5; AT= 232, HT= 45,2; Na= 11,6; Kalium =4,2;Calsium= 0,4;
GDS= 76 mg/dL.
6. Hasil rongente :-
7. Data tambahan :-

H. Pola pengkajian fungsional

1. Pola nutrisi metabolic
Klien diberikan ASI/susu formula setiap 2 jam sekali melalui sonde.. klien tidak
mampu menelan, reflek menelan (-)
2. Pola eliminasi
Klien menggunakan pempers yang diganti setiap 3-4 x/hari, ±150 mL/hari warna
urine kuning jernih, bau khas urine. Sedangkan klien BAB sebanyak 1-2 x/hari,
warna kehitaman dan bau khas feses
3. Pola aktivitas dan latihan
Klien menggunakan CPAP dan selang sonde, klien hanya berbaring di incubator
4. Pola istirahat dan tidur
Klien tidur ±19-20 jam, tidak ada keluhan dalam hal tidur

I. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Lingkar kepala 30 cm, bentuk normal, tidak terjadi pembesaran kepala klien
2. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, lesi, maupun pembengkkan
3. Mata
Mata klien simetris, reaksi pupil terhadap cahaya normal, konjungtiva ananemis,
sclera anikterik
4. Telinga
Posisi telinga simetris tidak ada gangguan pendengaran,
5. Muka, hidung, dan rongga mulut
 Wajah klien normal, tidak ada secret pada hidung, terpasang O 2 CPAP peep 5
FiO2= 40 %, terpasang sonde pada mulut klien, memasukkan nutrisi masuk
melalui selang sonde karena klien tidak bisa menelan
6. Integument
Kulit klien berwarna kemerahan, tidak ada lesi, luka pada kulit, akral kien dingin
7. Thorak: paru-paru
Dada klien simetris, tidak ada jejas, lesi, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, nafas klien cepat, dispnea (+), RR= 48 x/menit, terpasang CPAP pada
klien
8. Jantung
Bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakkan pada dada, suara jantung lub-dub,
saat diperkusi sonor
9. Abdomen
Perut klien kembung, bising usus= 16x/menit, suara perkusi tympani
10. Anus
Terdapat anus pada klien, tidak ada masalah pada anus
11. Genetalia
Jenis kelamin klien perempuan, tidak terdapat pada masalah genetalia
12. Ekstremitas atas dan bawah
Panjang klien 44cm ,BBL=1500 gr, tidak ada masalah pada ekstremitas atas dan
bawah

J. Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Usia saat imunisasi Tempat imunisasi

1. HB0 0 bulan Rumah sakit
2. BCG - -
3. DPT - -
4. Hepatitis - -
5. Polio - -
6. Campak - -
7. Lainnya - -

K. Pemeriksaan tumbuh kembang

1. Pertumbuhan :
PB = 44cm
 BB = 1500gr
LK = 30cm
LILA = 8cm
LIDA = 24cm

L. Informasi lain
1. Obat peroral :-
2. Obat parenteral : Inj. Ampicilin 2 x 100 gr, Inj. Gentamycin 1x 2mg
3. Diet : Monitor kebutuhan nutrisi, penuhi nutrisi sesuai kebutuhan
4. Hasil pemeriksaan lab/penunjang lain:
AI= 11,0; Hb= 16,5; AT= 232, HT= 45,2; Na= 11,6; Kalium =4,2;Calsium= 0,4;
GDS= 76 mg/dL.
5. Pembedahan : Tidak ada
6. Terapi radiasi : Tidak ada
7. Kemoterapi : Tidak ada
M. Analisa data

No. Tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi TTD/Nama

1. 4 Februari DS: Pola nafas tidak imaturitas Imam jufri

2021 - Ny.S mengatakan klien nafas nya sangat efektif
cepat
DO:
- Nafas cepat
- RR= 48 x/menit
- Dispnea (+)
- Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
- Pola nafas abnormal
- Terpasang O2 CPAP peep: 5 FiO2: 40 %

2. 4 Februari DS : - Defisit nutrisi Ketidakmampuan Imam jufri

2021 DO: menelan makanan
- Terpasang sonde pada klien
- Reflek menelan lemah
- Otot pengunyah lemah
- BB=1500gr, PB= 44 cm
- ASI/susu formula diberikan setiap 2 jam
sekali
 - APGAR 5/6
3 4 Februari DS: - Resiko termoregulasi Stimulasi pusat Imam jufri
2021 DO: tidak efektif termoregulasi
- Klien dimasukkan dalam incubator hipotalamus
- S=36,3 oC
- Akral klien hangat
- Warna kulit kemerahan
- Frekuensi nafas meningkat
- RR= 48 kali/menit
- Dasar kuku sianotik

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Daftar Masalah Keperawatan)

No. Diagnosa Keperawatan TTD & Nama Jelas

1. Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas Imam jufri
2. Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan makanan Imam jufri
3. Resiko termoregulasi tidak efektif b.d Stimulasi pusat termoregulasi Imam jufri
hipotalamus

O. INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN)

Tanggal/Jam No. Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD & Nama
4 Februari 2021 Pola nafas tidak (L. 01004) Pemantauan respirasi (I.01014) Imam jufri
efektif b.d imaturitas Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor frekuensi, irama,
keperawatan diharapkan pola kedalaman dan upaya nafas
nafas membaik dengan criteria 2. Monitor pola nafas (seperti
hasil: bradipnea, takipnea,
1. Tekanan ekspirasi hiperventilasi, kussmaul)
meningkat 3. Monitor adanya sumbatan
2. Tekanan inspirasi jalan nafas
meningkat 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi
3. Dispnea menurun paru
4. Penggunaan otot bantu 5. Auskultasi bunyi nafas
nafas menurun 6. Atur interval pemantauan
5. Pemanjangan fase ekspirasi respirasi sesuai kondisi pasien
6. Frekuensi nafas membaik
7. Kedalaman nafas membaik

4 Februari 2021 Defisit nutrisi b.d (L.03031) Manajemen nutrisi (1.03119) Imam jufri
Ketidakmampuan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi status nutrisi
menelan makanan keperawatan diharapkan Status 2. Identifikasi perlunya
Nutrisi Bayi membaik dengan penggunaan selang
kriteria hasil: nasogastrik
1. Prematuritas menurun 3. Monitor asupan makanan
 2. Bayi cengeng menurun 4. Monitor berat badan
3. Pucat menurun 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Kesulitan makan menurun untuk menentukan jumlah
5. Pola makan membaik kalori dan jenis nutrien yang
6. Proses tumbuh kembang dibutuhkan, jika perlu
membaik
4 Februari 2021 Resiko termoregulasi (L.14135) Regulasi temperatur (I.14578) Imam jufri
tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan 1.Monitor suhu bayi sampai stabil
Stimulasi pusat keperawatan diharapkan (36,5oC-37,5oC)
termoregulasi Termoregulasi Neonatus 2.Monitor suhu tubuh anak tiap
hipotalamus membaik dengan kriteria hasil: dua jam, jika perlu
1. Suhu tubuh menurun 3.Monitor tekanan darah,
2. Suhu kulit menurun frekuensi pernafasan dan nadi
3. Frekuensi nadi menurun 4.Monitor warna dan suhu kulit
4. Kadar glukosa darah 5.Monitor dan catat tanda dan
menurun gejala hipotemia dan hipertemia
5. Pengisian kapiler menurun 6.Pasang alat pemantau suhu
6. Ventilasi menurun kontinu, jika perlu
7.Bedong bayi segera setelah lahir
untuk mencegah kehilangan
panas
8.Pertahankan kelembaban
 inkubator 50% atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
9.Demonstrasikan teknik
perawatan metode kangguru
(PMK) untuk bayi BBLR
10. Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu

P. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ jam No. Dx Implementasi Evaluasi TTD & Nama

4 Februari 2021 1 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S: Ny. S mengatakan pernafasan Imam Jufri
upaya nafas klien sangat cepat
2. Memonitor pola nafas (seperti bradipnea, O: RR= 47 kali/ menit, dispnea
takipnea, hiperventilasi, kussmaul) (+), terdapat penggunaan otot
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas bantu pernafasan
4. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru A: Pola nafas tidak efektif b.d
5. Mengauskultasi bunyi nafas imaturitas belum teratasi
6. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai P: Lanjutkan intervensi
kondisi pasien 1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti
 bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul)
3. Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
4. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
4 Februari 2021 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S: - Imam Jufri
2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang O: BBL= 1500 gr, PB= 44 cm,
nasogastrik reflek menelan klien lemah,
3. Memonitor asupan makanan terpasang sonde, ank lien
4. Memonitor berat badan diberikan ASI/ susu formula setiap
5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk 2 jam sekali
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien A: Defisit nutrisi b.d
yang dibutuhkan, jika perlu ketidakmampuan menelan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi perlunya
 penggunaan selang
nasogastrik
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
o
4 Februari 2021 3 1. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5 C- S: - Imam Jufri
37,5oC) O: S= 36,3oC, akral hangat, klien
2. Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika berada dalam incubator, dasar
perlu kuku sianotik
3. Memonitor tekanan darah, frekuensi A: Resiko termogulasi tidak efektif
pernafasan dan nadi b.d Stimulasi pusat termoregulasi
4. Memonitor warna dan suhu kulit hipotalamus belum teratasi
5. Memonitor dan catat tanda dan gejala P: Lanjutkan intervensi
hipotemia dan hipertemia 1. Monitor suhu bayi sampai
6. Memasang alat pemantau suhu kontinu, jika stabil (36,5oC-37,5oC)
perlu 2. Monitor suhu tubuh anak
7. Membedong bayi segera setelah lahir untuk tiap dua jam, jika perlu
mencegah kehilangan panas 3. Monitor tekanan darah,
8. Mempertahankan kelembaban inkubator 50% frekuensi pernafasan dan
 atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas nadi
karena proses evaporasi 4. Monitor warna dan suhu
9. Mendemonstrasikan teknik perawatan metode kulit
kangguru (PMK) untuk bayi BBLR 5. Monitor dan catat tanda
10. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik, dan gejala hipotemia dan
jika perlu hipertemia
6. Pasang alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
7. Bedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah
kehilangan panas
8. Pertahankan kelembaban
inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
9. Demonstrasikan teknik
perawatan metode
kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR
10. Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
5 Februari 2021 1 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S: Ny. S mengatakan pernafasan Imam Jufri
upaya nafas klien sangat cepat
2. Memonitor pola nafas (seperti bradipnea, O: RR= 45 kali/ menit, dispnea
takipnea, hiperventilasi, kussmaul) (+), terdapat penggunaan otot
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas bantu pernafasan
4. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru A: Pola nafas tidak efektif b.d
5. Mengauskultasi bunyi nafas imaturitas belum teratasi
6. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai P: Lanjutkan intervensi
kondisi pasien 1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul)
3. Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
4. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
5 Februari 2021 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S: - Imam Jufri
 2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang O: BBL= 1500 gr, PB= 44 cm,
nasogastrik reflek menelan klien lemah,
3. Memonitor asupan makanan terpasang sonde, ank lien
4. Memonitor berat badan diberikan ASI/ susu formula setiap
5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk 2 jam sekali
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien A: Defisit nutrisi b.d
yang dibutuhkan, jika perlu ketidakmampuan menelan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
o
5 Februari 2021 3 1. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5 C- S: - Imam Jufri
37,5oC) O: S= 36,2oC, akral hangat, klien
2. Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika berada dalam incubator, dasar
 perlu kuku sianotik
3. Memonitor tekanan darah, frekuensi A: Resiko termogulasi tidak efektif
pernafasan dan nadi b.d Stimulasi pusat termoregulasi
4. Memonitor warna dan suhu kulit hipotalamus belum teratasi
5. Memonitor dan catat tanda dan gejala P: Lanjutkan intervensi
hipotemia dan hipertemia 1. Monitor suhu bayi sampai
6. Memasang alat pemantau suhu kontinu, jika stabil (36,5oC-37,5oC)
perlu 2. Monitor suhu tubuh anak
7. Membedong bayi segera setelah lahir untuk tiap dua jam, jika perlu
mencegah kehilangan panas 3. Monitor tekanan darah,
8. Mempertahankan kelembaban inkubator 50% frekuensi pernafasan dan
atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas nadi
karena proses evaporasi 4. Monitor warna dan suhu
9. Mendemonstrasikan teknik perawatan metode kulit
kangguru (PMK) untuk bayi BBLR 5. Monitor dan catat tanda
10. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik, dan gejala hipotemia dan
jika perlu hipertemia
6. Pasang alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
7. Bedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah
kehilangan panas
 8. Pertahankan kelembaban
inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
9. Demonstrasikan teknik
perawatan metode
kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR
10. Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
6 Februari 2021 1 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S: Ny. S mengatakan pernafasan Imam Jufri
upaya nafas klien sangat cepat
2. Memonitor pola nafas (seperti bradipnea, O: RR= 45 kali/ menit, dispnea
takipnea, hiperventilasi, kussmaul) (+), terdapat penggunaan otot
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas bantu pernafasan
4. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru A: Pola nafas tidak efektif b.d
5. Mengauskultasi bunyi nafas imaturitas belum teratasi
6. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai P: Lanjutkan intervensi
kondisi pasien 1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti
 bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul)
3. Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
4. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
6 Februari 2021 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S: - Imam Jufri
2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang O: BBL= 1500 gr, PB= 44 cm,
nasogastrik reflek menelan klien lemah,
3. Memonitor asupan makanan terpasang sonde, ank lien
4. Memonitor berat badan diberikan ASI/ susu formula setiap
5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk 2 jam sekali
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien A: Defisit nutrisi b.d
yang dibutuhkan, jika perlu ketidakmampuan menelan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi perlunya
 penggunaan selang
nasogastrik
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
o
6 Februari 2021 3 1. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5 C- S: - Imam Jufri
37,5oC) O: S= 36,2oC, akral hangat, klien
2. Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika berada dalam incubator, dasar
perlu kuku sianotik
3. Memonitor tekanan darah, frekuensi A: Resiko termogulasi tidak efektif
pernafasan dan nadi b.d Stimulasi pusat termoregulasi
4. Memonitor warna dan suhu kulit hipotalamus belum teratasi
5. Memonitor dan catat tanda dan gejala P: Lanjutkan intervensi
hipotemia dan hipertemia 1. Monitor suhu bayi sampai
6. Memasang alat pemantau suhu kontinu, jika stabil (36,5oC-37,5oC)
perlu 2. Monitor suhu tubuh anak
7. Membedong bayi segera setelah lahir untuk tiap dua jam, jika perlu
mencegah kehilangan panas 3. Monitor tekanan darah,
8. Mempertahankan kelembaban inkubator 50% frekuensi pernafasan dan
 atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas nadi
karena proses evaporasi 4. Monitor warna dan suhu
9. Mendemonstrasikan teknik perawatan metode kulit
kangguru (PMK) untuk bayi BBLR 5. Monitor dan catat tanda
10. Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik, dan gejala hipotemia dan
jika perlu hipertemia
6. Pasang alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
7. Bedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah
kehilangan panas
8. Pertahankan kelembaban
inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
9. Demonstrasikan teknik
perawatan metode
kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR
10. Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu