KASUS

            Padatanggal 25 April 2017, pukul 11.30 WIB Ny.S datangdari UGD RSUK
Kalidereske ruang perawatan anggrek 1 dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur
50th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 6-7
kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan bau feses
khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan
Tanda-tandavital :
Tensi                  : 110/70 mmHg
Nadi                   : 84 x/menit
RR                     :  20x/menit
Suhu                  : 38 º C
Keadaan umum  : Lemah
                             Mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastis

DAFTAR MASALAH

NO TGL DATA FOKUS MASALAH TGL/JAM TTD

TERATASI
1. 25
DS :DS : Ketidakseimbangan cairan
April
- Klien dan elektrolit berhubungan
2017
mengatakan dengan kehilangan cairan
diare 2  hari sekunder.
-  Klien
mengatakan saat
BAB feses klien
encer dan
berlendir.
-  Klien
mengatakan
BAB  6-7X
dalam sehari.
-  Klien
mengatakan
mengonsumsi
 makanan pedas
sebelumnya.
DO :

Do:- Keadaan Umum

Lemah
-  Konsistensi
fases cair dan
berlendir
-  Mukosa bibir
kering
-  Suara perut
hipertimpani
-  Tugor kulit
menurun

2. 25 Ds: Hipertermi berhubungan

April
-  Klien dengan proses infeksi
2017
mengatakan penyakit.
badan panas
Do:  - Keluhan
utama lemah
-  S     : 38OC
-  N    : 84
X/menit
-  TD  : 110/70
mmHg
-  RR  : 20
X/menit

RENCANA KEPERAWATAN/NCP(NURSE CARE PLAN)

NO TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 25 April Ketidakseimbangan Setelah 1.   Pantau tanda
2017
cairan dan elektrolit dilakukan dan gejala
 berhubungan dengan tindakan dehidrasi.
kehilangan cairan keperawatan 2.   Pantau input
sekunder. dalam waktu dan output.
1X24 jam 3.   Bina
diharapkan : hubungan
-    TTV dalam saling
batas normal percaya.
-    Tidak ada 4.   Pemberian
tanda-tanda cairan
dehidrasi parenteral
-    Frekuensi sesuai dengan
BAB 1X / umur.
hari 5.    Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
obat.

2. Hipertermi berhubungan Setelah 1. Bina

dengan proses infeksi diberikan hubungan
penyakit. tindakan saling
keperawatan percaya.
dalam waktu 2. Berikan
1X24 jam kompres pada
diharapkan : klien.
-   Suhu tubuh 3. Anjurkan
normal klien untuk
-   Keluhan memakai
utama baju tipis dan
kembali dapat
normal menyerap
keringat.
-   Demam
4. Anjurkan
klien turun
 klien minum
sedikit tapi
sering.
5. Kolaborasi
dengan  dokter
dalam
pemberian
obat.

PROGRESS NOTE

TGL/JAM DP CTT PERKEMBANGAN

26/04/17 Ketidakseimbangan cairan dan
07.00 elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan sekunder.
S : Klien mengatakan diare berkurang
dan panas sudah mulai turun
O : Keadaan umum sedang, diare
berkurang 3-4x/hari, ampas ada,
panas mulai turun
S : 37,6 C
Td : 110/70mmHg
N :80x/mnt
RR :20x/mnt
A :
Masalah I
Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan sekunder teratasi
sebagian
Masalah II
Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi penyakit teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5

27/06/10 Hipertermi berhubungan dengan S : Klien mengatakan diare sudah

07.00 proses infeksi penyakit. jarang dan klien sudah tidak panas
 O : Keluhan utama hilang, diare cair
tapi berampas, frekuensi 1-2 x/hari,
panas hilang,
T : 120/80 mmHg,
S : 36,5 C
RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt
A : MasalahI
Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan sekunder teratasi
Masalah II
Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi penyakit teratasi
P : Intervensi dihentikan
Klien sudah boleh pulang

NURSING NOTE

TGL/JAM DP TINDAKAN RESPON TTD

25/04/17 Ketidakseimbangan cairan 1. Memantau TTV
12.00 dan elektrolit berhubungan 2. Memantau intake
dengan kehilangan cairan dan output dengan
sekunder. memperhatikan
tetesan infuse dan
BAB, BAK klien
3. Membina
hubungan saling
percaya dengan
klien
4. Memberikan cairan
parenteral dengan
memasang infus
pada klien.
5.Mengkolaborasikan
 dengan dokter.

26/04/17 Hipertermi berhubungan 1. Membina

08.00 dengan proses infeksi hubungan saling
penyakit. percaya antara
perawat dengan
klien.

2. Memberikan
kompres pada
klien.

3. Membantu
menggati pakaian
klien

4. Memberi klien
minum

5. Mengkolaborasikan
dengan dokter